糖尿病慢性合并症与伴发病完整版

1、 目目 录录 （一）糖尿病与血脂异常（一）糖尿病与血脂异常 （二）糖尿病与高血压（二）糖尿病与高血压 （三）糖尿病合并冠心病（三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并脑血管病（四）糖尿病合并脑血管病 （五）糖尿病眼病（五）糖尿病眼病 （六）糖尿病肾病（六）糖尿病肾病 （七）糖尿病神经病变（七）糖尿病神经病变 （八）糖尿病胃肠病（八）糖尿病胃肠病 （九）糖尿病与口腔疾病（九）糖尿病与口腔疾病 （十）糖尿病足溃疡与坏疽（十）糖尿病足溃疡与坏疽 （十一）糖尿病骨关节病（十一）糖尿病骨关节病 （十二）糖尿病勃起障碍（十二）糖尿病勃起障碍 （十三）糖尿病合并肺结核（十三）糖尿病合并肺结核 （一）糖尿病与血

2、脂异常（一）糖尿病与血脂异常 2 2型糖尿病血脂异常的表现型糖尿病血脂异常的表现 甘油三酯升高甘油三酯升高 高密度脂蛋白胆固醇降低高密度脂蛋白胆固醇降低 小而密低密度脂蛋白胆固醇增加小而密低密度脂蛋白胆固醇增加 糖尿病血脂控制目标糖尿病血脂控制目标 良好良好 一般一般 不良不良 总胆固醇总胆固醇 mmol/L mmol/L 4.5 4.5 4.5 4.5 6.06.0 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L mmol/L 1.1 1.1 1.1-0.9 1.1-0.9 0.90.9 甘油三酯甘油三酯mmol/L mmol/L 1.5 1.5 2.2 2.2 2.22.2 低密度脂蛋

3、白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 mmol/Lmmol/L（计算值）（计算值） 2.5 2.5 2.5-4.0 2.5-4.0 4.04.0 注：美国糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是注：美国糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是2.6 mmol/L2.6 mmol/L 血脂异常的治疗血脂异常的治疗 营养原则的主要内容营养原则的主要内容 营养素营养素 建议建议 脂肪和油类脂肪和油类 25253030饮食总热饮食总热 卡卡 饱和脂肪酸饱和脂肪酸 1/3 1/3 脂肪和油类脂肪和油类 平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸 复合碳水化合物复合碳水化合物 55

4、556565饮食总热饮食总热 卡卡 蛋白质蛋白质 1515饮食总热卡饮食总热卡 达到和保持理想体达到和保持理想体 重重 血脂异常的治疗血脂异常的治疗 调脂药物的作用调脂药物的作用 对脂蛋白的影响对脂蛋白的影响 LDL HDL TG LDL HDL TG HMG CoAHMG CoA还原酶抑制还原酶抑制 剂剂 18 1855% 555% 515% 715% 730%30% 纤维酸衍生物纤维酸衍生物 5 520% 1020% 1020% 2020% 2050%50% 胆酸结合树脂胆酸结合树脂 15 1530% 330% 35% 5% 无影响或增无影响或增 加加 烟酸烟酸 5 525% 1525%

5、1535% 2035% 2050% 50% 血脂异常的治疗血脂异常的治疗 调脂治疗的选择调脂治疗的选择 有冠心病或大血管疾病有冠心病或大血管疾病 LDL-C2.60mmol/L LDL-C2.60mmol/L LDL-C 2.6LDL-C 2.63.35 mmol/L3.35 mmol/L 生活方式调整生活方式调整 高高LDL-CLDL-C的治疗的治疗 无冠心病或大血管疾病无冠心病或大血管疾病 生活方式调整生活方式调整 + + 药物治疗药物治疗 首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特 LDL-C3.35mmol/LLDL-C3.35mmol/L 血脂异常的

6、治疗血脂异常的治疗 调脂治疗的选择调脂治疗的选择 高高TGTG的治疗：的治疗： 首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格 控制血糖控制血糖 可选择可选择TGTG在在2.32.34.5mmol/L4.5mmol/L时开始药物治疗时开始药物治疗 首选贝特类药物，他汀类在治疗高首选贝特类药物，他汀类在治疗高TGTG伴高伴高LDL-CLDL-C 时有一定疗效时有一定疗效 甘油三酯甘油三酯5.6mmol/L5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以时，应首先降低甘油三酯以 防止急性胰腺炎防止急性胰腺炎 低低HDL-CHDL-C血症的治疗：血症的治疗： 减轻体重

7、、运动、禁烟和控制血糖减轻体重、运动、禁烟和控制血糖 烟酸类药物能有效升高烟酸类药物能有效升高HDL-CHDL-C，应谨慎使用，还，应谨慎使用，还 可选用贝特类可选用贝特类 高高LDL-CLDL-C合并合并TGTG的治疗的治疗 控制血糖控制血糖 他汀类药物他汀类药物 LDL-CLDL-C已达标已达标 TG2.3mmol/L TG2.3mmol/L 贝特类或贝特类或 与他汀类合用与他汀类合用 TG TG5.6 mmol/L5.6 mmol/L 贝特类降低贝特类降低TGTG 防止急性胰腺炎防止急性胰腺炎 TGTG5.6 mmol/L5.6 mmol/L 降低降低LDL-CLDL-C 血脂异常的治疗

8、血脂异常的治疗 调脂治疗的选择调脂治疗的选择 （二）糖尿病与高血压（二）糖尿病与高血压 糖尿病合并高血压的特点糖尿病合并高血压的特点 1 1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压 2 2型糖尿病往往合并原发性高血压型糖尿病往往合并原发性高血压 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概 率估计达率估计达50%50%，心血管疾病死亡的风险也显，心血管疾病死亡的风险也显 著升高著升高 Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444 200 0 25 50 75 100 125 15

9、0 175 200 225 250 5555岁岁 女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 总胆固醇总胆固醇5.72mmol/L5.72mmol/L 糖尿病糖尿病 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史 （男（男5555岁，女岁，女65177umol/L177umol/L） 血管疾病血管疾病 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 症状性动脉疾病症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变 出血或渗出出血或渗出 视乳头水肿视乳头水肿 量化估计预后的危险分层量化估计预后的危险分层 （血压：（血压：mmHgmmHg） 其它危险因素和病史其它危险因素和病史 1 1级级 SBP140-159SBP140-159

10、 或或DBP90-99DBP90-99 2 2级级 SBP160-179SBP160-179 或或DBP100-109DBP100-109 3 3级级 SBPSBP 180180 或或DBPDBP 110110 I I 无其它危险因素无其它危险因素 低危低危中危中危高危高危 II 1-2II 1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危 III III 3 3个危险因素个危险因素 或靶器官损害或糖尿或靶器官损害或糖尿 病病 高危高危高危高危很高危很高危 VI VI 并存临床情况并存临床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危 量化估计预后的危险分层量化估计预后的危险分层 危险分层：危

11、险分层： - 根据根据1010年随访发生主要心血管事件的危险性年随访发生主要心血管事件的危险性 低危低危 15%15% 中危中危 15%-20%15%-20% 高危高危 20%-30%20%-30% 很高危很高危 30%30% 治疗治疗 治疗目的治疗目的 减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生 保护易受高血压损伤的靶器官保护易受高血压损伤的靶器官 减少致死、致残率，提高病人的生活质减少致死、致残率，提高病人的生活质 量，延长寿命量，延长寿命 治疗治疗 控制目标控制目标 一般控制目标为血压一般控制目标为血压130/80mmHg130/80mmHg 在老年人应在老

12、年人应140/90mmHg1g1g，血压应，血压应 125/75mmHg130/80mmHg130/80mmHg开始干开始干 预预 开始治疗后应密切监测血压控制情况，开始治疗后应密切监测血压控制情况， 以确保控制达标以确保控制达标 治疗治疗 非药物治疗非药物治疗 戒烟戒烟 减重减重 节制饮酒节制饮酒 限制钠盐限制钠盐 优化饮食结构优化饮食结构 加强体力活动加强体力活动 缓解心理压力缓解心理压力 治疗治疗 药物治疗原则药物治疗原则 主张主张小剂量单药小剂量单药治疗，如无效采取联合治疗，如无效采取联合 用药，一般不主张超常规加量用药，一般不主张超常规加量 在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和在控制达

13、标的同时，兼顾靶器官保护和 对并发症的益处对并发症的益处 避免药物副作用，如对靶器官、代谢的避免药物副作用，如对靶器官、代谢的 不良影响不良影响 治疗治疗 降压药物适应症、禁忌症及副作用降压药物适应症、禁忌症及副作用 药物类型药物类型适应症适应症禁忌症禁忌症副作用副作用 利尿剂利尿剂 心力衰竭心力衰竭 老年人老年人 收缩期高血压收缩期高血压 痛风痛风 葡萄糖和血脂代谢异葡萄糖和血脂代谢异 常常 阳痿阳痿 电解质紊乱电解质紊乱 阻滞剂阻滞剂 心绞痛心绞痛 心肌梗塞后心肌梗塞后 心动过速心动过速 哮喘或慢阻肺哮喘或慢阻肺 心动过缓或传导阻滞心动过缓或传导阻滞 血脂异常血脂异常 外周血管供血不足外周

14、血管供血不足 CCBCCB 心绞痛心绞痛 老年人老年人 收缩期高血压收缩期高血压 外周血管疾病外周血管疾病 心脏传导阻滞（维拉心脏传导阻滞（维拉 帕米或地尔硫卓）帕米或地尔硫卓） 心力衰竭心力衰竭 下肢水肿下肢水肿 重度心衰（维拉帕米重度心衰（维拉帕米 或地尔硫卓）或地尔硫卓） ACEIACEI 心力衰竭心力衰竭 左心室功能不全左心室功能不全 心肌梗塞后心肌梗塞后 糖尿病肾病糖尿病肾病 妊娠妊娠 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 高血钾高血钾 干咳干咳 电解质紊乱电解质紊乱 ARBARB 对对ACEIACEI有咳嗽反应者有咳嗽反应者 余同余同ACEIACEI 同同ACEIACEI 阻滞剂阻滞剂 前

15、列腺肥大前列腺肥大 心力衰竭心力衰竭 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 高血钾高血钾 体位性低血压体位性低血压 治疗治疗 目前被推荐的联合用药方案包括：目前被推荐的联合用药方案包括： 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂与利尿剂受体拮抗剂与利尿剂 钙通道阻滞剂与钙通道阻滞剂与阻滞剂阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞 剂剂 利尿药与利尿药与 阻滞剂阻滞剂 糖尿病与动脉粥样硬化疾病糖尿病与动脉粥样硬化疾病 （三）糖尿病合并冠心病（三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并脑血管病（四）糖尿病合并脑血管病 引起糖尿病心血管

16、并发症的危险因素引起糖尿病心血管并发症的危险因素 高血糖高血糖 高血压高血压 血脂异常血脂异常 吸烟吸烟 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 高血压 血脂异常 (三三) 糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病 糖尿病是冠心病等危症糖尿病是冠心病等危症 1010年内患年内患CHDCHD危险危险 20%20% 患患CHDCHD后死亡率高后死亡率高 - 心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死急性期死亡率高 - 心肌梗死后死亡率高心肌梗死后死亡率高 冠心病常见的临床类型冠心病常见的临床类型 慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非STST段抬高心肌梗死段抬高心

17、肌梗死 STST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死段抬高心肌梗死或急性心肌梗死 糖尿病合并冠心病的特点糖尿病合并冠心病的特点 糖尿病是冠心病等危症糖尿病是冠心病等危症 糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率 糖尿病并发冠心病者高达糖尿病并发冠心病者高达70%70%以上以上 约约80%80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其的糖尿病患者死于心血管并发症，其 中中75%75%死于冠心病，为非糖尿病的死于冠心病，为非糖尿病的2-42-4倍倍 糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临 床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相床表现、治疗与预后与非糖尿

18、病患者不尽相 同同 慢性稳定型心绞痛治疗要点慢性稳定型心绞痛治疗要点 无禁忌症时服阿司匹林无禁忌症时服阿司匹林75300mg/75300mg/日日 无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用- -阻阻 滞剂滞剂 伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素 转换酶抑制转换酶抑制 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L,2.6mmol/L,可用他汀可用他汀 类调脂药物类调脂药物 慢性稳定型心绞痛治疗要点慢性稳定型心绞痛治疗要点 舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷 雾剂缓解心绞痛雾剂缓解心绞痛

19、若若- -受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效 二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂 必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管 成形术或支架植入成形术或支架植入 必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非Q Q波心肌梗死波心肌梗死 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 无无STST段抬高段抬高 STST段抬高段抬高 非非STST段抬高段抬高 心肌梗死心肌梗死 急性冠状动脉综合征急性冠状

20、动脉综合征 早期危险分层早期危险分层 心绞痛症状、体征心绞痛症状、体征 1212导心电图导心电图 心肌损伤的生化标记物心肌损伤的生化标记物( (肌钙蛋白肌钙蛋白T T或或I I， 或测肌酸磷酸激酶）或测肌酸磷酸激酶） 高敏高敏C C反应蛋白反应蛋白 其他炎症指标其他炎症指标 发生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险程度发生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险程度 评估：评估： 低危：无静息痛和夜间痛低危：无静息痛和夜间痛 心电图正常或无变化心电图正常或无变化 高危：持续胸痛高危：持续胸痛2020分钟分钟 肺水肿，肺水肿， 心绞痛伴有奔马律、肺底心绞痛伴有奔马律、肺底啰啰音音 新出现二尖瓣返流性杂音或原

21、有杂音改变、新出现二尖瓣返流性杂音或原有杂音改变、 低血压、低血压、STST段动态改变段动态改变1mv1mv 中危：非低危、非高危病人即属于中危中危：非低危、非高危病人即属于中危 预后：心绞痛迅速加剧，原有心肌梗死及肌钙蛋白预后：心绞痛迅速加剧，原有心肌梗死及肌钙蛋白 T T升高，高敏升高，高敏C C反应蛋白显著升高提示预后较差反应蛋白显著升高提示预后较差 糖尿病患者胸痛症状常不明显，甚至无症状，但病糖尿病患者胸痛症状常不明显，甚至无症状，但病 理改变严重，都属于中危或高危病人理改变严重，都属于中危或高危病人 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 不稳定型

22、心绞痛和非不稳定型心绞痛和非Q Q波心肌梗死处理：波心肌梗死处理： 缺血治疗：缺血治疗： 硝酸甘油，舌下含服、口喷或静脉滴注硝酸甘油，舌下含服、口喷或静脉滴注 - -阻滞剂，进行性胸部不适无禁忌症时静脉阻滞剂，进行性胸部不适无禁忌症时静脉 滴注然后口服滴注然后口服 血管紧张素转换酶抑制剂，糖尿病及左室收血管紧张素转换酶抑制剂，糖尿病及左室收 缩功能障碍者缩功能障碍者 血小板与抗凝治疗：血小板与抗凝治疗： 首选阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷首选阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷 糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降 低死亡率较多低死亡率较多 抗凝药物可选普

23、通肝素、低分子肝素抗凝药物可选普通肝素、低分子肝素 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择：经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择： 糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫 性病变，性病变，2 2支或支或3 3支病变多见，支病变多见， 首选首选 冠脉冠脉 搭桥术搭桥术 若为若为2 2支病变而无明显前降支近端病变又支病变而无明显前降支近端病变又 有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术 糖尿病患者糖尿病患者STST段抬高心肌梗死的段抬高心肌梗死的 处理特点处理特点 有溶栓适应证时较非糖尿病患者得益更大有溶栓适

24、应证时较非糖尿病患者得益更大 首次经皮冠脉形成术成功与非糖尿病患者相首次经皮冠脉形成术成功与非糖尿病患者相 似，但再狭窄率及长期预后较非糖尿病差似，但再狭窄率及长期预后较非糖尿病差 2 2支或支或3 3支冠状动脉病变更多选用冠脉搭桥术支冠状动脉病变更多选用冠脉搭桥术 阿斯匹林、阿斯匹林、- -阻滞剂、血管紧张素转换酶阻滞剂、血管紧张素转换酶 抑抑制剂的应用均较非糖尿病病人得益大制剂的应用均较非糖尿病病人得益大 （四）糖尿病合并脑血管病（四）糖尿病合并脑血管病 脑血管病脑血管病 脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引起脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引起 的脑部病变的脑部病变 出血性脑血管病

25、：脑出血、蛛网膜下腔出血等出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等 缺血性脑血管病：缺血性脑血管病： 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 脑梗死脑梗死 栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死 血栓形成性脑梗死血栓形成性脑梗死 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性 脑功能障碍为特征的脑血管疾病脑功能障碍为特征的脑血管疾病 糖尿病合并脑血管病的特点糖尿病合并脑血管病的特点 脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑 梗死的患病率为非糖尿病人群的梗死的患病率为非糖尿病人群的4 4倍倍 糖尿病是缺血性脑卒中的独立危

26、险因素糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素 糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发 率较高，病情恢复慢率较高，病情恢复慢 临床表现、诊断和鉴别诊断临床表现、诊断和鉴别诊断 由于清晨血糖、血压均有增高的趋势，缺血由于清晨血糖、血压均有增高的趋势，缺血 性脑血管病易发生在睡眠及清晨性脑血管病易发生在睡眠及清晨 缺血性脑血管病的临床表现轻重不一，病情缺血性脑血管病的临床表现轻重不一，病情 演变不尽相同演变不尽相同 缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要 鉴别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致，鉴别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致， 病史

27、、糖化血红蛋白、病史、糖化血红蛋白、 糖尿病的特异性并糖尿病的特异性并 发症有一定参考价值发症有一定参考价值 实验室和特殊检查包括脑部实验室和特殊检查包括脑部CTCT（必要时脑（必要时脑 MRIMRI）、心电图、血生化、全血计数、凝血）、心电图、血生化、全血计数、凝血 项目检查等项目检查等 急性期治疗策略急性期治疗策略 评价、诊断和评价、诊断和 接诊接诊 紧急药物治疗：紧急药物治疗： 静脉溶栓静脉溶栓 预防复发预防复发 防止并发症防止并发症 可能的药物治疗可能的药物治疗: : 动脉溶栓动脉溶栓 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂 降纤治疗降纤治疗 神经保护神经保护 其

28、他非药物方法其他非药物方法 3-83-8小时小时8-488-48小时小时 早期治疗早期治疗 对重症患者注意监护，保持呼吸道通畅，控对重症患者注意监护，保持呼吸道通畅，控 制体温升高，防治感染，注意营养支持制体温升高，防治感染，注意营养支持 对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速 降压的药物降压的药物 脑梗死发病在脑梗死发病在3 3小时以内，符合溶栓适应证小时以内，符合溶栓适应证 者，使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂者，使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发 抗凝治疗，防止深静脉血栓形成

29、和肺栓塞抗凝治疗，防止深静脉血栓形成和肺栓塞 防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素 治疗缺血性卒中引起的脑水肿治疗缺血性卒中引起的脑水肿 早期治疗早期治疗 对高血糖的处理对高血糖的处理 在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前， 避免使用含糖液避免使用含糖液 血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖 理想的目标是使血糖控制在理想的目标是使血糖控制在 16.6mmol/L16.6mmol/L，一般认为应将血糖控制在，一般认为应将血糖控制在 理想水平理想水平 治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素治疗时注

30、意监测血糖，及时调整胰岛素 用量，避免血糖波动过大，防止低血糖用量，避免血糖波动过大，防止低血糖 发生发生 颈动脉狭窄时的血压调控颈动脉狭窄时的血压调控 SBP,mm HG 狭窄分组狭窄分组130130130-149130-149150-169150-169170170 双侧双侧70%70%1(0.69-1.44)1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)1(0.78-1.29) 单侧单侧70%70% 1.90(1.24-2.89)1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.51)1

31、.18(0.92-1.51)1.27(0.99-1.64)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)1.64(1.15-2.33) P P0.0250.0250.300.300.130.130.030.03 双侧双侧70%70% 5.97(2.43-14.68)5.97(2.43-14.68) 2.54(1.47-4.39)2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)1.13(0.50-2.54) P P0.0010.0010.0010.0010.950.950.770.77 0 1 2 3 4 5 6

32、双侧双侧70%70% 单侧单侧70%70% 双侧双侧70%70% 130130- 149 150- 169 9090次次/ /分分 深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼 吸吸6 6次，同时描记心电图，计算深呼吸时次，同时描记心电图，计算深呼吸时 最大与最小心率之差，正常应最大与最小心率之差，正常应1515次次/ /分，分， 心脏自主神经病变时心脏自主神经病变时1010次次/ /分分 瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以1515 秒内吹气达秒内吹气达40mmHg40mmHg压力的速度吹气同时压力的速度吹气同时 描记心电图，正常人最大与最

33、小心率之描记心电图，正常人最大与最小心率之 比应比应1.211.21，心脏自主神经病变者，心脏自主神经病变者1.11.1 握拳试验：持续用力握拳握拳试验：持续用力握拳5 5分钟后立即测血压，分钟后立即测血压， 正常人收缩压升高正常人收缩压升高16mmHg16mmHg，如收缩压升高如收缩压升高 10mmHg10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变可诊断有心血管自主神经病变 体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然 后嘱患者立即站立，于后嘱患者立即站立，于3 3分钟内快速测量血压，分钟内快速测量血压， 如收缩压下降如收缩压下降30mmHg30mmHg（正常人正常

34、人10mmHg10mmHg） 可以确诊有体位性低血压，下降可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg11-29mmHg 为早期病变为早期病变 2424小时动态血压监测：有助于发现夜间高血小时动态血压监测：有助于发现夜间高血 压压 B B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿 量量100 ml100 ml可诊断有尿潴留可诊断有尿潴留 经皮血流量测定：皮肤加温至经皮血流量测定：皮肤加温至4545，再降，再降 低至低至3535或用力握拳时皮肤血流量变化很或用力握拳时皮肤血流量变化很 小小 经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧

35、分压升高分压升高 神经活检神经活检 糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 糖尿病神经病变治疗的目标糖尿病神经病变治疗的目标 缓解症状缓解症状 预防神经病变的进展与恶化预防神经病变的进展与恶化 病因治疗病因治疗 纠正高血糖及其他代谢紊乱纠正高血糖及其他代谢紊乱 已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰 岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血 糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节 剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有 良好治疗作用良好治疗作用 对症治疗对症治

36、疗 止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪 嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西 平、苯妥英钠等平、苯妥英钠等 辣椒素膏辣椒素膏 体位性低血压体位性低血压 预防为主预防为主 下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜 严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松 禁止使用扩张小动脉的降压药禁止使用扩张小动脉的降压药 降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位 血压为达标血压血压为达标血压 -胃轻瘫胃轻瘫 少食多餐，减少食物中脂肪含量少食多餐，减少食物

37、中脂肪含量 口服胃复安、多潘立酮口服胃复安、多潘立酮 腹泻腹泻 对症处理对症处理 膀胱自主神经病变膀胱自主神经病变 可用甲基卡巴胆硷，可用甲基卡巴胆硷，11受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗 有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒 外阴后导尿外阴后导尿 老年人可通过外科手术膀胱造瘘老年人可通过外科手术膀胱造瘘 （八）糖尿病胃肠病（八）糖尿病胃肠病 临床表现临床表现 糖尿病胃肠病变十分常见，可见于糖尿病胃肠病变十分常见，可见于3/43/4以上的糖以上的糖 尿病患者尿病患者 咽下困难和烧心：与周围和自主神经病变相关咽下困难和烧心：与周围和自主神经病变相关 恶心、呕吐：恶

38、心、呕吐常伴随体重下降和早恶心、呕吐：恶心、呕吐常伴随体重下降和早 饱饱 腹泻：糖尿病性腹泻有如下特点腹泻：糖尿病性腹泻有如下特点 多为慢性，可以很重多为慢性，可以很重 可发生于任何时间可发生于任何时间 可以是发作性的可以是发作性的 便秘：通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现便秘：通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现 慢性上腹痛：由于胆囊结石或肠缺血慢性上腹痛：由于胆囊结石或肠缺血 糖尿病胃肠病的治疗要点糖尿病胃肠病的治疗要点 糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，给予胃糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，给予胃 肠动力药肠动力药 糖尿病合并腹泻或便失禁糖尿病合并腹泻或便失禁 对因治疗：小肠细菌过度繁殖

39、，口服广谱抗生对因治疗：小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生 素素 胰酶缺乏：长期补充胰酶胰酶缺乏：长期补充胰酶 大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉 胆酸吸收不良：消胆胺脂或洛派丁胺胆酸吸收不良：消胆胺脂或洛派丁胺 机制不清的：洛派丁胺、可乐定或生长抑素机制不清的：洛派丁胺、可乐定或生长抑素 糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反 馈技术，胃肠动力药，泻药馈技术，胃肠动力药，泻药 （九）糖尿病与口腔疾病（九）糖尿病与口腔疾病 临床表现特点临床表现特点 糖尿病易引起牙石、牙龈炎糖尿病易引起牙石、牙龈炎, ,龋齿发病

40、率显著龋齿发病率显著 增加增加 糖尿病与牙周病的关系密切，龈缘出现肉芽肿糖尿病与牙周病的关系密切，龈缘出现肉芽肿 及牙周袋形成，牙齿易松动、脱落及牙周袋形成，牙齿易松动、脱落 龋齿和牙周组织发生感染极易波及颌骨及颌周龋齿和牙周组织发生感染极易波及颌骨及颌周 软组织软组织 口腔干燥症是糖尿病患者口腔常见症状口腔干燥症是糖尿病患者口腔常见症状 ( (十十) )糖尿病足溃疡与坏疽糖尿病足溃疡与坏疽 足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要 原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的 主要原因主要原因 尽早地识别和正确地处理

41、糖尿病足的危险因素尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素 可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的1515倍倍 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿 病足病的治疗上病足病的治疗上 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为截肢的医疗费用更高。美国平均费用为2500025000 美元，瑞典美元，瑞典4300043000美元美元 糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足病变的分类和分级 糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经 病变

42、和血管病变的基础上合并感染病变和血管病变的基础上合并感染 根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为 神经性、缺血性和混合性神经性、缺血性和混合性 根据病情的严重程度进行分级。常用的分根据病情的严重程度进行分级。常用的分 级方法为级方法为WagnerWagner分级法分级法 糖尿病足溃疡和坏疽的原因糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变神经病变 血管病变血管病变 感染感染 糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级法分级法 分级分级 临床表现临床表现 0 0级级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无有发生足溃疡危险因素的足，目前无 溃疡溃疡 1 1级级 表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染 2 2级级 较深的溃疡，常合并软组织炎较深的溃疡，常合并软组织炎 3 3级级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4 4级级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。 5 5级级 全足坏疽。全足坏疽。 识别糖尿病足的危险因素识别糖尿病足的危险因素 糖尿