肺结核一汇编

1、 肺结核 pulmonary tuberculosis 一、流行病学一、流行病学 1、最古老的传染病之一、最古老的传染病之一 2、耐药菌的出现及扩展、耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的、控制规划的 不完善导致全球结核病疫情明显上升。不完善导致全球结核病疫情明显上升。 3、化学药物是治疗结核最有效方法。、化学药物是治疗结核最有效方法。 4、肺结核病因明确，防有措施，治有办法。、肺结核病因明确，防有措施，治有办法。 病因和发病机理 n 一、结核菌： n 公元公元1882年德国微生物学家罗伯特年德国微生物学家罗伯特科赫科赫 （Robert Koch）首先发现结核杆菌，至今已）首先发现结核杆菌，至

2、今已 一个多世纪，结核病在某些发达国管已得到基一个多世纪，结核病在某些发达国管已得到基 本控制，但在第三世界国家，它仍是一个常见本控制，但在第三世界国家，它仍是一个常见 病、多发病。病、多发病。 n 结核杆菌特征：结核杆菌特征： n 生长缓慢。人工培养生长缓慢。人工培养46周才能繁殖成明显菌周才能繁殖成明显菌 落。落。 n染色具有抗酸性，故又叫抗酸杆菌。染色具有抗酸性，故又叫抗酸杆菌。 n对外界抵抗力较强：对外界抵抗力较强： n怕湿热怕湿热7010分钟，分钟，951分钟，可将细菌杀分钟，可将细菌杀 死。夏天阳光下直接暴晒死。夏天阳光下直接暴晒2小时即可杀灭。也可用小时即可杀灭。也可用 化学消毒

3、剂将其杀灭。化学消毒剂将其杀灭。 二、病因和发病机制二、病因和发病机制 （一）结核菌（一）结核菌 1、分支杆菌属，抗酸杆菌，好氧，、分支杆菌属，抗酸杆菌，好氧， 生长缓慢，抵抗力强。生长缓慢，抵抗力强。 脂脂 质质 结核结节结核结节 2、菌壁、菌壁 蛋白质蛋白质 过敏反应过敏反应 多多 糖糖 参与免疫反应参与免疫反应 3、按生长速度不同，结核菌分群A、B、C、D 4、结核菌分型：人型、牛型、鼠型 5、耐药性 概念：固体培养基中，INH 1ug/ml, SM 10ug/ml, RFP 50ug/ml, 仍能生长的结核菌称该 药耐药菌，耐INH菌致病力。 天然耐药 继发耐药 原始耐药 继发耐药 6

4、、非分核分支杆菌 A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌 异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 利福平利福平 结核生长速度结核生长速度 慢慢 快快 病灶中不同生长速度的病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图菌群组成与杀菌药物作用示意图 （二）感染途径 呼吸道、消化道、皮肤、泌尿生殖系 统。 （三）人体的反应性 1、免疫与变态反应 细胞免疫、IV型变 态反应 2、初感染与再感染 Koch现象：机体对结核菌初感染与 再感染不同反应的现象。 （46周后）再次周后）再次 2至至3天后天后 局部红

5、肿局部红肿 溃疡，播溃疡，播 至全身、至全身、 死亡死亡 初次初次 + +10至至14天后天后 局部红肿局部红肿 溃疡，然溃疡，然 后愈合结后愈合结 痂痂 Koch现象 机体对结核菌初感染与再感染不同反 应的现象。 同样也见于人体同样也见于人体 渗出：渗出：早期、加重或浆膜感染时早期、加重或浆膜感染时 增生：增生：菌量少、细胞免疫力强时，典型者形菌量少、细胞免疫力强时，典型者形 成结核结节成结核结节：成团类上皮细胞，中央有多核巨细：成团类上皮细胞，中央有多核巨细 胞（胞（Lang hans细胞），外围有较多淋巴细胞。细胞），外围有较多淋巴细胞。 变质：变质：菌量多、变态反应强时菌量多、变态反应

6、强时 结核病的基本病变 1、痊愈、好转：消散、吸收、纤维化、钙化。 2、恶化、进展：干酪样坏死、液化、播散。 （一）转归 n（二）结核病灶的播散 直接蔓延、淋巴道、血道、气道、 消化道。 肺结核病（结核结节） 肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图 n1)原发型肺结核原发型肺结核 n多见于儿童。症状多轻微而短暂，类似感冒，病多见于儿童。症状多轻微而短暂，类似感冒，病 灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部等肺通气较灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部等肺通气较 大部位，引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的原发病灶、大部位，引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的原发病灶、 淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发

7、综合征。大多数淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。大多数 病灶可自行吸收或钙化。病灶可自行吸收或钙化。 n 2)血行播散型肺结核血行播散型肺结核 n是各型肺结核中较严重者。成人更多是由肺结是各型肺结核中较严重者。成人更多是由肺结 核或肺外结核病灶破溃，大量结核菌进入血液循环核或肺外结核病灶破溃，大量结核菌进入血液循环 所引起。所引起。 n急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核 病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常伴发结病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常伴发结 核性脑膜炎。核性脑膜炎。 nX线显示双肺满布粟粒状阴影，大小及密度均线显示双肺满布粟

8、粒状阴影，大小及密度均 匀。匀。 双肺弥漫性栗粒样双肺弥漫性栗粒样 改变，呈毛玻璃样改变，呈毛玻璃样 n 3)浸润型肺结核浸润型肺结核 n是肺结核中最常见的一种类型，多见于成年病是肺结核中最常见的一种类型，多见于成年病 人。当人体免疫力降低时，潜伏在肺部病灶内的结人。当人体免疫力降低时，潜伏在肺部病灶内的结 核菌重新繁殖，形成以渗出与细胞浸润为主，伴有核菌重新繁殖，形成以渗出与细胞浸润为主，伴有 程度不同的干酪样病灶，称为浸润型肺结核。原发程度不同的干酪样病灶，称为浸润型肺结核。原发 病灶亦可直接进展成浸润型肺结核。少数是与排菌病灶亦可直接进展成浸润型肺结核。少数是与排菌 病人密切接触再感染而

9、发生浸润型肺结核。早期及病人密切接触再感染而发生浸润型肺结核。早期及 病灶较小者，往往无明显症状及体征。病灶较小者，往往无明显症状及体征。X线显示为线显示为 片状、絮状阴影，边缘模糊。片状、絮状阴影，边缘模糊。 n当人体处于过敏状态，肺内结核菌量大，病灶当人体处于过敏状态，肺内结核菌量大，病灶 可呈干酪样坏死、液化，进而形成空洞和病灶的支可呈干酪样坏死、液化，进而形成空洞和病灶的支 气管播散。气管播散。 n浸润型肺结核伴大片干酪样坏死时，病情呈急浸润型肺结核伴大片干酪样坏死时，病情呈急 性进展，出现高热、呼吸困难等严重毒性症状，临性进展，出现高热、呼吸困难等严重毒性症状，临 床上称为干酪性肺炎

10、。床上称为干酪性肺炎。 干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜，干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜， 或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物质不能排或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物质不能排 出，凝成球形病灶，称出，凝成球形病灶，称“结核球结核球”。 右上肺结核球右上肺结核球 n4)慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 n肺结核未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，肺结核未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈， 空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化；随机体免疫力空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化；随机体免疫力 的高低起伏，病灶吸收、修复与恶化、进展交替发的高低起伏，病灶吸收、修复与恶化、进展交替发

11、 生，成为慢性纤维空洞型肺结核。为结核病的重要生，成为慢性纤维空洞型肺结核。为结核病的重要 传染源。传染源。 nX线胸片可见肺一侧或两侧有单个或多个厚壁线胸片可见肺一侧或两侧有单个或多个厚壁 空洞，多伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚。空洞，多伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚。 肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状阴影，纵隔向患侧移肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状阴影，纵隔向患侧移 位。位。 5)结核性胸膜炎结核性胸膜炎 当机体处于高敏状态时，结核杆菌侵入胸膜腔当机体处于高敏状态时，结核杆菌侵入胸膜腔 可引起渗出性胸可引起渗出性胸 膜炎。有胸痛和呼吸困难。早期膜炎。有胸痛和呼吸困难。早期 出现局限性胸膜摩擦

12、音，随着积液增多，出现胸腔出现局限性胸膜摩擦音，随着积液增多，出现胸腔 积液体征。积液体征。 X线显示，少量胸腔积液时仅见肋膈角变钝；线显示，少量胸腔积液时仅见肋膈角变钝； 中等量积液时中、下肺野呈现一片均匀致密阴影，中等量积液时中、下肺野呈现一片均匀致密阴影， 上缘呈弧形向上，外侧升高，积液可随体位变动。上缘呈弧形向上，外侧升高，积液可随体位变动。 胸水为渗出液，呈草黄色，有时为血性，蛋白胸水为渗出液，呈草黄色，有时为血性，蛋白 含量高，在体外易凝固，胸水细菌培养可找到结核含量高，在体外易凝固，胸水细菌培养可找到结核 菌，但阳性率较低。菌，但阳性率较低。 临床表现临床表现 n 一、症状：肺结

13、核的症状可分为全身症状肺结核的症状可分为全身症状 和呼吸系症状，两类症状都无特异性。和呼吸系症状，两类症状都无特异性。 n 全身症状：缓慢起病，病程经过较长，缓慢起病，病程经过较长， 有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退、月经有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退、月经 不规则等。不规则等。 n 呼吸系统症状： n 咳嗽：一般为干咳或只有少量粘液痰，伴咳嗽：一般为干咳或只有少量粘液痰，伴 继发感染时痰呈粘液脓性或脓性。继发感染时痰呈粘液脓性或脓性。 n 咯血：约有咯血：约有1/3的病人有不同程度的咯血，的病人有不同程度的咯血， 咯血量不等，可分为三种情况：咯血量不等，可分为三种情况： n少量咯血，痰

14、中带血丝少量咯血，痰中带血丝病灶炎症使毛细血病灶炎症使毛细血 管通透性增加。管通透性增加。 n中等量咯血，一次咯数口鲜血中等量咯血，一次咯数口鲜血结核病灶结核病灶 侵蚀小血管。侵蚀小血管。 n大咯血大咯血空洞壁上较大血管瘤破裂。空洞壁上较大血管瘤破裂。 n呼吸困难：一般无，呼吸功能障碍严重或并呼吸困难：一般无，呼吸功能障碍严重或并 发胸腔积液可发生呼吸困难。突然发作的严重发胸腔积液可发生呼吸困难。突然发作的严重 的呼吸困难和胸痛要想到自发性气胸。的呼吸困难和胸痛要想到自发性气胸。 n 胸痛：当肺部病变波及壁层胸膜时，可有胸痛：当肺部病变波及壁层胸膜时，可有 局限性胸痛局限性胸痛 n二、体征 n

15、 有相当一部分病人无体征，应仔细检查有有相当一部分病人无体征，应仔细检查有 无罗音，令患者先咳嗽一、二声，紧接吸气，无罗音，令患者先咳嗽一、二声，紧接吸气， 若在吸气初期听到细小罗音，在锁骨上下区或若在吸气初期听到细小罗音，在锁骨上下区或 肩胛间区出现，为肺内存在早期病变体征肩胛间区出现，为肺内存在早期病变体征 n辅助检查辅助检查 n 一、结核菌检查： n 痰中找到结核菌是确诊肺结核的最重要依痰中找到结核菌是确诊肺结核的最重要依 据。痰菌阳性说明病灶是开放的。查痰极为重据。痰菌阳性说明病灶是开放的。查痰极为重 要，如患者无痰，可用高渗盐水加热到要，如患者无痰，可用高渗盐水加热到 4650，作雾

16、化吸入，引起咯痰。，作雾化吸入，引起咯痰。 n直接涂片：方法简便，得结果快，但菌量少直接涂片：方法简便，得结果快，但菌量少 时不易查出。时不易查出。 n 痰集菌：可查出痰集菌：可查出1万条万条/ml以下细菌。以下细菌。 n 痰结核菌培养：确可靠特异性高，并可作痰结核菌培养：确可靠特异性高，并可作 药敏及菌型鉴定。药敏及菌型鉴定。 n PCR：快速简便，：快速简便，2天可出报告，但有时天可出报告，但有时 有假阳性和假阴性。有假阳性和假阴性。 n （一）（一）X线平片：线平片： 纤维钙化的硬结病灶纤维钙化的硬结病灶 n 浸润性病灶浸润性病灶 n 干酪性病灶（密度较高、浓密不一）干酪性病灶（密度较高

17、、浓密不一） 空洞（环形边界的透光区）肺结核病灶空洞（环形边界的透光区）肺结核病灶 特点：一般在肺的上部，单侧或双侧，存在时特点：一般在肺的上部，单侧或双侧，存在时 间较长。间较长。 二、影像学检查： 常见征象：常见征象： 硬结硬结 斑点条索、结节，密度高，边缘清楚斑点条索、结节，密度高，边缘清楚 浸润浸润 云雾，云雾， 密度淡，边缘模糊密度淡，边缘模糊 干酪干酪 片状片状 密度高，浓密不一密度高，浓密不一 空洞空洞 环形边界透亮区，多在上肺环形边界透亮区，多在上肺 n（二）（二）CT： n胸部胸部CT有有 助于发现隐敝区病变和孤立性结助于发现隐敝区病变和孤立性结 节的鉴别诊断，尤其是对早期粟

18、粒性阴影的显节的鉴别诊断，尤其是对早期粟粒性阴影的显 示优于平片。示优于平片。 （三）结核菌素试验 旧结素（old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物（purified protein derivative PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48- 72h 结果判断：硬结直径6月，有洞月，有洞 1年。年。 开放性肺结核开放性肺结核 活动性肺结核活动性肺结核 例：例：浸润型肺结核浸润型肺结核 涂（涂（+）进展期）进展期 原发综合征原发综合征 培（一）好转期培（一）好转期 七、鉴别诊断 （一）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球 （二）肺炎 浸润型 干酪性

19、肺炎 （三）肺脓肿 慢纤洞型 （四）支扩，慢支 （五）其他发热性疾病 八、并发症 脓气胸，肺气肿，肺心病，支气管扩张， 其他部位结核。 九、治疗 （一）化疗 1、化疗原则 早期、联合、适量、规律、全程。 2、化疗方法 a、标准化疗与短程化疗 b、间歇用药，两阶段用药 3、抗结核药物 一线药物，二线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E） f. 对氨基水杨酸钠（PAS) n 常用抗结核药物成人剂量、不良反应和注意常用抗

20、结核药物成人剂量、不良反应和注意 事项事项 n 异烟肼异烟肼 肝功能损害，周围神经炎。肝功能损害，周围神经炎。 利福平利福平 肝功能损害、过敏反应肝功能损害、过敏反应 监测肝脏监测肝脏 毒性及过敏反应毒性及过敏反应 链霉素链霉素 听力障碍、眩晕、肾听力障碍、眩晕、肾 注意听力变化注意听力变化 及有无平衡失调，药前和用药后及有无平衡失调，药前和用药后12个月进行听力个月进行听力 检查检查. n 了解尿常规及肾功能的变化了解尿常规及肾功能的变化 n n吡嗪酰胺吡嗪酰胺 胃肠道不适、肝功能警惕肝脏胃肠道不适、肝功能警惕肝脏 毒性反应，监测肝功能损害、高尿酸血症毒性反应，监测肝功能损害、高尿酸血症.

21、n乙胺丁醇乙胺丁醇 球后视神经炎球后视神经炎 检查视觉灵敏度检查视觉灵敏度 和颜色的鉴别力和颜色的鉴别力(用药前、用药后每用药前、用药后每1-2个月一个月一 次次) n 对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠 胃肠道反应、过敏反应胃肠道反应、过敏反应 排菌排菌 4、化疗方案化疗方案 a. 初治方案初治方案 b. 复治方案复治方案 2S（E）HRZ /4HR 加加2月月 初治规则治疗失败：初治规则治疗失败：2S3H3Z3E3/6H3R3E3 慢性排菌：一线二线慢性排菌：一线二线 6-12个月个月 n(二二)对症治疗对症治疗 n 1毒性症状毒性症状 在有效抗结核治疗在有效抗结核治疗1-2周内，周内， 毒性症状多可消失，常不需特殊处毒性症状多可消失，常不需特殊处 n 理，高热或大量胸腔积液者可在使用有效抗结理，高热或大量胸腔积液者可在使用有效抗结 核药物同时，加用糖皮质激素如泼尼松，以减核药物同时