甲状腺功能亢进症课件2PTT精编版

1、 2 讲授目的和要求 1、掌握Graves病的临床表现、诊断及治疗 原则。甲状腺毒症的概念、分类和常见病 因。 2、熟悉甲亢危象的诊治原则。熟悉甲亢心、 妊娠期甲亢、Graves眼病的特点。 3、了解Graves病的发病机制、Graves病的 实验室检查。 3 概 述(overview)overview) p甲状腺毒症和甲亢甲状腺毒症和甲亢 甲状腺毒症（甲状腺毒症（thyrotoxicosisthyrotoxicosis）：）： 是指血循环中甲状腺激素是指血循环中甲状腺激素 （thyroid hormone,THthyroid hormone,TH）过多，引起以神经、循环、消化等过多，引起以神

2、经、循环、消化等 系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征. .根根 据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症分为甲状腺功能亢进类型据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症分为甲状腺功能亢进类型 和非甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型 甲状腺功能亢进症（甲状腺功能亢进症（hyperthyroidismhyperthyroidism简称甲亢）是指甲状腺简称甲亢）是指甲状腺 腺体本身产生的甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症腺体本身产生的甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症; ;非甲状非甲状 腺功能亢进类型包括破坏性甲状腺毒症和服用甲状腺激素腺功能亢进类型包括

3、破坏性甲状腺毒症和服用甲状腺激素 4 甲状腺毒症甲状腺毒症 Causes of ThyrotoxicosisCauses of Thyrotoxicosis GravesGraves病病 多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌 甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer(Plummer病）病） 碘致甲亢（碘致甲亢（Iodine-induced hyperthyroidismIodine-induced hyperthyroidism） 垂体垂体TSHTSH腺瘤腺瘤 桥本甲亢桥本甲亢 新生儿甲亢新生儿甲亢 5 甲状腺毒症甲状腺毒症 Causes of

4、 ThyrotoxicosisCauses of Thyrotoxicosis 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 （无症状性甲状腺炎、（无症状性甲状腺炎、Silent thyroiditis Silent thyroiditis ） 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎产后甲状腺炎(PPT(PPT） 外源甲状腺激素替代外源甲状腺激素替代 异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等） 6 弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿(G(G) ) 属于分泌增多的自身属于分泌增多的自身 免疫性甲状腺病免疫性甲状腺病( (I I)

5、)， 临床主要表现为甲状腺毒临床主要表现为甲状腺毒 症、弥漫性甲状腺肿、症、弥漫性甲状腺肿、 眼征、胫前粘液性水肿。眼征、胫前粘液性水肿。 7 概概 述述(overview)overview) oParryParry于于18251825年首次报告年首次报告 oRobert GravesRobert Graves和和von Basedowvon Basedow分别于分别于 18351835年和年和18401840年详细报告年详细报告 oGravesGraves病病、BasedowBasedow病和病和ParryParry病病 o弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿 o弥漫性甲状腺肿伴甲亢弥漫性甲

6、状腺肿伴甲亢 8 o甲亢的最常见病因，甲亢的最常见病因，80-85%80-85% o发病率发病率1.2%1.2% o女性高发（女：男女性高发（女：男=4-6=4-6：1 1） o20-5020-50岁岁 9 主要内容（主要内容（SynopsisSynopsis） o病因和发病机理（cause and pathogenesis） o临床表现（clinical manifestation） o实验室检查（laboratory examination） o诊断和鉴别诊断（diagnosis and differential diagnosis） o治疗（treatment） 10 病因与发病机理病因

7、与发病机理 （cause and pathogenesiscause and pathogenesis） 家庭集聚家庭集聚 同卵双胞胎相继发生同卵双胞胎相继发生GDGD为为30306060 GD GD的亲属中患其他的亲属中患其他AITDAITD的比率和的比率和TSAbTSAb 的检出率高于一般人群的检出率高于一般人群 中国人中的中国人中的HLAHLABW46BW46为相对危险因子为相对危险因子 遗传因素遗传因素 11 GD的血中存在甲状腺组织反应的自身抗体的血中存在甲状腺组织反应的自身抗体 TSHTSH受体抗体（受体抗体（TSH receptor antibodiesTSH receptor

8、antibodies， TRAbTRAb）分为三种类型，即）分为三种类型，即TSAbTSAb、 TSBAbTSBAb、 TGITGI， TSAbTSAb与与TSHTSH受体结合而产生类似于受体结合而产生类似于 TSHTSH的生物学效应的生物学效应 部分患者存在部分患者存在TPOAbTPOAb、TgAbTgAb 自身免疫自身免疫 12 细菌感染（肠耶森杆菌）细菌感染（肠耶森杆菌） 精神刺激精神刺激 雌激素、妊娠与分娩等雌激素、妊娠与分娩等 环境因素环境因素 13 病理（病理（PathologyPathology） 甲状腺甲状腺: : 甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大 滤泡上皮细胞增生，高柱状或立

9、方状滤泡上皮细胞增生，高柱状或立方状 淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润 GO:GO: 球后组织淋巴细胞浸润球后组织淋巴细胞浸润 眼外肌肉肿胀眼外肌肉肿胀, ,脂肪细胞浸润脂肪细胞浸润 纤维组织增生纤维组织增生, ,糖胺聚糖沉积糖胺聚糖沉积 胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿: : 黏蛋白样透明质酸沉积黏蛋白样透明质酸沉积 14 临床表现临床表现 Clinical ManifestationClinical Manifestation o甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现 o甲状腺肿甲状腺肿 o眼征眼征 o特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型 15 甲状腺毒症甲状腺毒症表现表现 o高代谢症群：疲乏无力、怕热多汗、皮

10、肤温暖高代谢症群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖 潮湿、体重减轻和低热潮湿、体重减轻和低热 o精神、神经系统：神经过敏、多言好动、紧张精神、神经系统：神经过敏、多言好动、紧张 忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记 忆力减退。有时有幻想，甚而表现为亚躁狂症忆力减退。有时有幻想，甚而表现为亚躁狂症 或精神分裂症或精神分裂症 偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠 体检有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进体检有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进 16 甲状腺毒症甲状腺毒症表现表现 o心血管系统：心悸、胸闷、气短，严重者可发心血管系统：心悸、胸闷、气短，

11、严重者可发 生甲亢性心脏病生甲亢性心脏病 心动过速，窦性，休息和睡眠时仍快心动过速，窦性，休息和睡眠时仍快 心尖心尖S1S1亢进，常有亢进，常有级收缩期杂音级收缩期杂音 心律失常，以房早多见，可发生房颤心律失常，以房早多见，可发生房颤 心脏增大，易发生心力衰竭心脏增大，易发生心力衰竭 收缩压增高，舒张压下降，脉压差增大收缩压增高，舒张压下降，脉压差增大 17 甲状腺毒症甲状腺毒症表现表现 o消化系统：食欲亢进，多食易饥，消瘦，消化系统：食欲亢进，多食易饥，消瘦， 大便次数增多大便次数增多 老年和重症患者可有食欲减退、厌食老年和重症患者可有食欲减退、厌食 o肌肉骨骼系统：肌肉骨骼系统： 肌无力、

12、肌萎缩（多见肌无力、肌萎缩（多见 于肩胛肌、骨盆带肌群），甲亢肌病、于肩胛肌、骨盆带肌群），甲亢肌病、 周期性瘫痪及重症肌无力周期性瘫痪及重症肌无力 18 甲状腺毒症甲状腺毒症表现表现 o生殖系统：生殖系统： 女性月经减少或闭经，男性有阳痿女性月经减少或闭经，男性有阳痿 o内分泌系统内分泌系统:甲亢患者可出现糖耐量异常甲亢患者可出现糖耐量异常 o造血系统造血系统 19 甲状腺肿甲状腺肿 o甲状腺肿大，呈弥漫性、对称性甲状腺肿大，呈弥漫性、对称性 o肿大程度与甲亢轻重无明显关系肿大程度与甲亢轻重无明显关系 o可听到血管杂音，触及震颤可听到血管杂音，触及震颤 20 甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性

13、肿大 21 眼征眼征 o约有约有2550%2550%伴有眼征伴有眼征 o突眼为突眼为GDGD重要而特异的体征之一重要而特异的体征之一 o突眼多与甲亢同时发生，亦可发生在甲突眼多与甲亢同时发生，亦可发生在甲 亢症状出现之前或甲亢治疗之后亢症状出现之前或甲亢治疗之后 o突眼与甲亢严重程度无明显关系突眼与甲亢严重程度无明显关系 o突眼可分为单纯性和浸润性突眼突眼可分为单纯性和浸润性突眼 22 23 常见的眼征常见的眼征 p 眼球向前突出，突眼度眼球向前突出，突眼度18mm(18mm(正常不超过正常不超过16mm) 16mm) p 眼裂增宽眼裂增宽(Dalrymmple(Dalrymmple征征) )

14、呈现凝视或惊恐状呈现凝视或惊恐状 p 瞬目减少瞬目减少(Stellwag(Stellwag征征) ) p 上睑挛缩上睑挛缩(Von Graefe(Von Graefe征征): ):向下看时向下看时, ,上睑不能随眼上睑不能随眼 球向下移动球向下移动, ,角膜上缘露出白色巩膜角膜上缘露出白色巩膜 p 皱额减退皱额减退(Joffroy(Joffroy征征) )：向上看，前额皮肤不能皱起：向上看，前额皮肤不能皱起 p 辐辏无能辐辏无能(Mobius(Mobius征征) )：两眼球向内聚合能力减弱：两眼球向内聚合能力减弱 p 眼睑颤动眼睑颤动(Rosenbach(Rosenbach征征) )：轻轻闭眼

15、时眼睑呈细微：轻轻闭眼时眼睑呈细微 颤动颤动 24 常见的眼部症状常见的眼部症状 o 畏光、流泪畏光、流泪 o复视、视力减退复视、视力减退 o眼部肿痛、刺痛、异物感眼部肿痛、刺痛、异物感 25 突眼的分级突眼的分级 Graves ophthalmopathyGraves ophthalmopathy 0 0 无症状和眼征无症状和眼征 1 1 有眼征，无明显症状有眼征，无明显症状 2 2 既有眼征又有症状，如畏光、流泪等既有眼征又有症状，如畏光、流泪等 3 3 有明显的眼球突出，突眼度有明显的眼球突出，突眼度18mm18mm 4 4 有眼外肌受损的表现，如复视有眼外肌受损的表现，如复视 5 5

16、有角膜受损，如角膜溃疡有角膜受损，如角膜溃疡 6 6 视网膜剥离，失明视网膜剥离，失明 26 特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型 Special clinical manefestations o甲状腺危象甲状腺危象(Thyroid crisis)(Thyroid crisis) o甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病 ( Hyperthyroid heart disease) ( Hyperthyroid heart disease) o淡漠型甲状腺功能亢进症淡漠型甲状腺功能亢进症(Apathetic (Apathetic hyperthyroidism)hyperthyroidi

17、sm) oT T3 3型、型、 T T4 4型甲状腺功能亢进症型甲状腺功能亢进症 27 o亚临床型甲状腺功能亢进症亚临床型甲状腺功能亢进症(Subclinical (Subclinical hyperthyroidism)hyperthyroidism) o妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism and (Hyperthyroidism and thyrotoxicosis in pregnancy)thyrotoxicosis in pregnancy) o胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿(Pretibial myxoedema)(Pretibial myx

18、oedema) o甲状腺功能甲状腺功能“正常正常”的的GravesGraves眼病眼病( (Graves ophthalmopathy) 28 甲状腺危象（甲状腺危象（thyroid crisis） o主要诱因主要诱因 应激状态（感染、手术、创伤等）应激状态（感染、手术、创伤等） 严重躯体疾病（心肌梗死等严重躯体疾病（心肌梗死等) 口服过量的甲状腺制剂口服过量的甲状腺制剂 严重的精神创伤严重的精神创伤 手术中过度挤压甲状腺手术中过度挤压甲状腺 放射碘治疗放射碘治疗 29 甲状腺危象（甲状腺危象（thyroid crisis） o临床表现临床表现 早期表现为甲亢症状的加重早期表现为甲亢症状的加重

19、 高热，高热，39390 0C C以上，呼吸急促，大汗淋漓以上，呼吸急促，大汗淋漓 心率达心率达140140次次/ /分以上，可伴房颤、房扑，出现分以上，可伴房颤、房扑，出现 心衰或肺水肿心衰或肺水肿 厌食、恶心、呕吐、腹泻，可出现黄疸厌食、恶心、呕吐、腹泻，可出现黄疸 烦躁不安、嗜睡、谵妄或昏迷烦躁不安、嗜睡、谵妄或昏迷 WBCWBC、NN升高；升高；T3T3、T4T4升高，升高，TSHTSH降低降低 30 甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病 o甲状腺功能亢进诊断成立甲状腺功能亢进诊断成立 o病人表现为病人表现为 心脏增大、严重的心律失常、心力衰竭心脏增大、严重的心律失常、心力衰竭

20、 o排除其它器质性心脏病排除其它器质性心脏病 o甲亢控制后，上述表现可以缓解或恢复甲亢控制后，上述表现可以缓解或恢复 31 淡漠型甲状腺功能亢进症淡漠型甲状腺功能亢进症 （apathetic hyperthyriodismapathetic hyperthyriodism） o多见于老年患者，起病隐袭，高代谢症候多见于老年患者，起病隐袭，高代谢症候 群、眼征及甲状腺肿大不明显群、眼征及甲状腺肿大不明显 o主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应 迟钝、明显消瘦迟钝、明显消瘦 o有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因 不明的心房纤

21、颤不明的心房纤颤 o由于长期得不到诊治而易发生甲状腺危象由于长期得不到诊治而易发生甲状腺危象 32 T T3 3型甲亢型甲亢 o见于甲亢的早期、治疗中或治疗后复见于甲亢的早期、治疗中或治疗后复 发期以及缺碘地区的甲亢患者发期以及缺碘地区的甲亢患者 o甲亢的症状较轻甲亢的症状较轻 o血血TTTT3 3与与FTFT3 3均增高，而均增高，而TTTT4 4与与FTFT4 4正常正常 o甲状腺摄甲状腺摄131 131I I率正常或偏高，但不受外 率正常或偏高，但不受外 源性源性T T3 3抑制抑制 33 亚临床型甲亢亚临床型甲亢 p特征为血特征为血T T3 3、 、T T4 4正常， 正常，TSHTS

22、H降低降低 p患者无症状或有甲亢的某些表现患者无症状或有甲亢的某些表现 p可能是早期可能是早期GDGD、GDGD经手术或放射碘治疗经手术或放射碘治疗 后、甲状腺炎恢复期的暂时性临床现象后、甲状腺炎恢复期的暂时性临床现象 p可持续存在，少数可进展为临床型甲亢可持续存在，少数可进展为临床型甲亢 p排除其他能够抑制排除其他能够抑制TSHTSH水平的疾病水平的疾病 34 妊娠期甲亢妊娠期甲亢 o妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢 n TBGTBG增高，增高，TT3TT3、TT4TT4，FTFT3 3 、FT FT4 4增高增高 nHCGHCG相关性甲亢（妊娠相关性甲亢（妊娠 一过性甲亢一过性甲亢 ） 大量大量H

23、CGHCG刺激刺激TSHTSH受体而出现甲亢受体而出现甲亢 TSAbTSAb阴性，但血阴性，但血HCGHCG显著增高显著增高 终止妊娠或分娩后甲亢症状消失终止妊娠或分娩后甲亢症状消失 n新生儿甲亢新生儿甲亢 n产后产后 GDGD n产后甲状腺炎产后甲状腺炎 35 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 o与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲 亢而单独存在亢而单独存在 o多见于胫骨前下多见于胫骨前下1/31/3部位，呈对称性部位，呈对称性 o早期皮肤增粗、增厚，有广泛大小不等的棕早期皮肤增粗、增厚，有广泛大小不等的棕 红色或暗红色斑块、结节，边界清楚红色或暗红色斑块

24、、结节，边界清楚 o后期皮损融合，皮肤粗厚如橘皮或树皮样，后期皮损融合，皮肤粗厚如橘皮或树皮样， 下肢粗大似象皮腿下肢粗大似象皮腿 36 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 例1 37 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 例2 38 胫前粘液性水肿例胫前粘液性水肿例3 39 例例4 胫前粘液性水肿 40 甲状腺功能甲状腺功能“正常正常”的的GravesGraves眼病眼病 o 以突眼为主，可双侧或单侧以突眼为主，可双侧或单侧 o 无甲亢的临床表现，但可能在突眼无甲亢的临床表现，但可能在突眼 数月数月 或数年后出现其他甲亢表现或数年后出现其他甲亢表现 o T3T3、T4T4正常，但正常，但TSHTSH降低；

25、降低；TRHTRH兴奋试兴奋试 验或验或T3T3抑制试验异常；抑制试验异常；TSAbTSAb、TGAbTGAb、 TPOAbTPOAb阳性阳性 41 o异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下 降降 o突眼、眼睑肿胀、结膜充血、眼球活动受阻、眼睑突眼、眼睑肿胀、结膜充血、眼球活动受阻、眼睑 闭合不全、角膜外露闭合不全、角膜外露 o多见男性多见男性 o眶后眶后CTCT或或MRIMRI检查排除球后占位性病变检查排除球后占位性病变 o判断判断GOGO活动评分活动评分 ：1 1、自发性球后疼痛；、自发性球后疼痛；2 2、眼球、眼球 运动时疼痛；运动时疼痛

26、；3 3、结膜充血；、结膜充血；4 4、结膜水肿；、结膜水肿；5 5、泪、泪 阜肿胀阜肿胀 ；6 6、眼睑水肿；、眼睑水肿；7 7、眼睑红斑；、眼睑红斑；8 8、突眼度、突眼度 增加增加2mm2mm；9 9、眼球运动减少、眼球运动减少5 5度以上；度以上；1010、视力下、视力下 降降1 1行以上。行以上。3 3分以上为疾病活动分以上为疾病活动 42 内容提要内容提要 o病因与发病机理病因与发病机理 o临床表现临床表现 o实验室检查实验室检查 o诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 o治疗治疗 43 实验室检查实验室检查 （Laboratory examinationLaboratory examin

27、ation） o血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定 o促甲状腺激素测定促甲状腺激素测定 o甲状腺摄甲状腺摄131 131I I率 率 oT T3 3抑制试验抑制试验 oTRHTRH兴奋试验兴奋试验 oTSHTSH受体抗体受体抗体(TRAb)(TRAb) o影像学检查影像学检查 44 实验室检查实验室检查 - - 血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定 oFT3FT3、FT4FT4可直接反映甲状腺功能，其可直接反映甲状腺功能，其 敏感性和特异性明显高于敏感性和特异性明显高于TT3TT3、TT4TT4 oTT3TT3、TT4TT4受受TBGTBG的影响，在一定程度的影响，在一定程度 上也可反映甲状

28、腺功能上也可反映甲状腺功能 oT3T3为早期为早期GDGD、治疗中疗效观察及停药、治疗中疗效观察及停药 后复发的敏感指标，是诊断后复发的敏感指标，是诊断T3T3型甲亢型甲亢 的特异性指标。老年淡漠型甲亢或久病的特异性指标。老年淡漠型甲亢或久病 者者TT3TT3可不高可不高 45 实验室检查实验室检查 - - 血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定 o影响影响TBGTBG的因素的因素 影响影响TBGTBG升高的因素升高的因素 妊娠、雌激素、病毒性肝炎妊娠、雌激素、病毒性肝炎 影响影响TBGTBG下降的因素下降的因素 雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综 合征）、

29、泼尼松合征）、泼尼松 FT3FT3、FT4FT4不受不受TBGTBG的影响的影响 46 实验室检查实验室检查 - -促甲状腺激素测定促甲状腺激素测定 oTSHTSH是反映下丘脑是反映下丘脑- -垂体垂体- -甲状腺轴功能的甲状腺轴功能的 敏感指标敏感指标 oTSHTSH检测方法较多，敏感性不断提高检测方法较多，敏感性不断提高 o高敏或超敏的高敏或超敏的TSHTSH测定可代替测定可代替TRHTRH兴奋试兴奋试 验来诊断不典型甲亢验来诊断不典型甲亢 oTSHTSH是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减 的主要指标的主要指标 47 分代分代灵敏度灵敏度代表方法代表方法特点特

30、点 第一代第一代1 12mU/ L 2mU/ L 放射免疫分析（放射免疫分析（RIARIA） 可以诊断甲减的患者，但单凭可以诊断甲减的患者，但单凭 TSHTSH测定几乎无法鉴别甲亢者测定几乎无法鉴别甲亢者 和正常人和正常人 第二代第二代 0.1 0.1 0.2mU/ L 0.2mU/ L 免疫放射分析免疫放射分析 （IRMAIRMA）、酶联免）、酶联免 疫吸附测定（疫吸附测定（ELISAELISA） 敏感性明显提高，对于甲亢的敏感性明显提高，对于甲亢的 诊断有一定的参考意义，但仍诊断有一定的参考意义，但仍 不能诊断部分亚临床甲亢不能诊断部分亚临床甲亢 第三代第三代 0.010.01 0.02m

31、U/ 0.02mU/ L L 免疫化学发光免疫化学发光 （ICMAICMA）、时间分）、时间分 辨荧光（辨荧光（TR TR FIA FIA） 灵敏度高、稳定性好、操作简灵敏度高、稳定性好、操作简 便，在甲亢的诊断中，这种便，在甲亢的诊断中，这种敏敏 感感TSHTSH的测定已基本可以取代的测定已基本可以取代 TRHTRH兴奋试验和兴奋试验和T T3 3抑制试验抑制试验 第四代第四代 超过超过 0.004mU/0.004mU/ L L 改进的改进的ICMA ICMA 方法，方法， 如化学发光与酶免如化学发光与酶免 疫分析联合疫分析联合 灵敏性和特异性较灵敏性和特异性较IRMAIRMA法又提法又提

32、高了很多倍，故又称为高了很多倍，故又称为超敏超敏 TSHTSH 48 实验室检查实验室检查 - -甲状腺摄甲状腺摄131 131I I率 率 o正常值：正常值：3h 525%3h 525%、24h 2045%24h 2045%，高，高 峰在峰在2424小时小时 o意义意义 甲亢甲亢 - - 摄碘率增高，高峰前移摄碘率增高，高峰前移 甲减甲减 - - 摄碘率降低摄碘率降低 甲亢，摄碘率降低甲亢，摄碘率降低- -甲状腺炎、碘甲亢甲状腺炎、碘甲亢 o可用于诊断，不能作为疗效指标可用于诊断，不能作为疗效指标 不能反映病情的严重程度不能反映病情的严重程度 49 实验室检查实验室检查 - -甲状腺摄甲状腺

33、摄131 131I I率 率 o影响因素影响因素 降低：降低：含碘食物、药物（如某些中药、抗甲药、含碘食物、药物（如某些中药、抗甲药、 ACTHACTH、强的松、溴剂、利血平、保泰松、对氨、强的松、溴剂、利血平、保泰松、对氨 基水杨酸、基水杨酸、D860D860等）及某些疾病（如应激状态、等）及某些疾病（如应激状态、 腹泻、吸收不良综合征等）腹泻、吸收不良综合征等） 升高：升高：女性避孕药、肾病综合征女性避孕药、肾病综合征 o测定前应停用上述药物测定前应停用上述药物1212月月 o孕妇、哺乳期禁用此项检查孕妇、哺乳期禁用此项检查 50 实验室检查实验室检查 - -影像学检查影像学检查 o超声超

34、声 o甲状腺核素显像检查甲状腺核素显像检查 oCTCT oMRIMRI 51 实验室检查实验室检查 - -甲甲 状状 腺腺 B B 超超 p了解是否有甲状腺结节；结节性甲状腺肿的了解是否有甲状腺结节；结节性甲状腺肿的 诊断中不可缺少。可以发现直径诊断中不可缺少。可以发现直径0.5cm0.5cm的的 小结节小结节 p确定结节的数量、大小和分布确定结节的数量、大小和分布 p明确临床发现的包块（主要是下颌部和甲状明确临床发现的包块（主要是下颌部和甲状 腺两旁）是否与甲状腺有关腺两旁）是否与甲状腺有关 p协助了解包块或结节的性质，如囊性或实质协助了解包块或结节的性质，如囊性或实质 性，肿瘤与周围的关系

35、，有无一些特征性改性，肿瘤与周围的关系，有无一些特征性改 变，如沙粒样钙化、有无晕等变，如沙粒样钙化、有无晕等 52 实验室检查实验室检查 - -甲甲 状状 腺腺 B B 超超 p通过超声多普勒观察腺体内血流量，甲亢通过超声多普勒观察腺体内血流量，甲亢 血流丰富、血流量增加，血流丰富、血流量增加，“火海火海“征为甲征为甲 亢的较特异表现亢的较特异表现 p观察腺体内回声，观察腺体内回声，AITDAITD时常有回声减低时常有回声减低 p在超声引导下行结节细针穿次活检在超声引导下行结节细针穿次活检 p测量甲状腺体积测量甲状腺体积 53 实验室检查实验室检查 - -甲状腺核素显像检查甲状腺核素显像检查

36、 o正常甲状腺影像：正常甲状腺影像： 正常甲状腺影像位于颈前正中，前位呈蝴蝶状，正常甲状腺影像位于颈前正中，前位呈蝴蝶状， 分左右两页，中间有峡部连接分左右两页，中间有峡部连接 每叶上下径约为每叶上下径约为4.5cm4.5cm，横径约为，横径约为2.5cm2.5cm，峡，峡 部或一叶的上方有时可见放射性较低的锥形叶部或一叶的上方有时可见放射性较低的锥形叶 影像影像 两叶发育可不一致，构成形态变异，甚至一叶两叶发育可不一致，构成形态变异，甚至一叶 缺如缺如 甲状腺内放射性分布均匀甲状腺内放射性分布均匀 54 实验室检查实验室检查 - -甲状腺核素显像检查甲状腺核素显像检查 o对发现异位甲状腺有独

37、特的价值对发现异位甲状腺有独特的价值 o判断颈部肿块与甲状腺的关系判断颈部肿块与甲状腺的关系 o有助于甲状腺结节功能的判断和良、恶性鉴别有助于甲状腺结节功能的判断和良、恶性鉴别 o对于甲状腺癌术前和术后，对功能性甲状腺癌转对于甲状腺癌术前和术后，对功能性甲状腺癌转 移灶的诊断和定位移灶的诊断和定位 o移植甲状腺的监测和甲状腺手术后残留甲状腺组移植甲状腺的监测和甲状腺手术后残留甲状腺组 织的观察织的观察 o甲状腺大小和重量的估计甲状腺大小和重量的估计 55 实验室检查实验室检查 - -甲状腺甲状腺CTCT、MRIMRI oB B超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑超的局限性是不能了解深部的情况

38、，当怀疑 甲状腺癌时，甲状腺癌时，CTCT和和MRIMRI检查有一定的优越性检查有一定的优越性 o 能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、 对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等 o CTCT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况， 了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状 腺来源的纵隔肿瘤腺来源的纵隔肿瘤 56 实验室检查实验室检查 - -甲状腺甲状腺CTCT、MRIMRI o进一步鉴别核素扫描发现的冷结节，了解结节进一步鉴别核素扫描发现的冷结节

39、，了解结节 周围和结节本身的病变情况周围和结节本身的病变情况 oMRIMRI多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确 定肿块与周围血管的关系具有比定肿块与周围血管的关系具有比CTCT或其他影像或其他影像 检查更重要的价值检查更重要的价值 o眶后眶后CTCT和和MRIMRI检查可以有助于诊断检查可以有助于诊断GravesGraves眼病，眼病， 了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的病了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的病 变范围，其中变范围，其中MRIMRI更优于更优于CTCT 57 内容提要内容提要 o病因与发病机理病因与发病机理 o临床表现临床表现 o实验

40、室检查实验室检查 o诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 o治疗治疗 58 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 Diagnosis and Differential diagnosis o诊断的程序诊断的程序 甲状腺功能亢进症的诊断甲状腺功能亢进症的诊断 GDGD的诊断的诊断 59 甲状腺功能亢进症的诊断甲状腺功能亢进症的诊断 o高代谢症状和体征高代谢症状和体征 o甲状腺肿伴或不伴血管杂音甲状腺肿伴或不伴血管杂音 o血清血清T3T3、T4T4增高、增高、TSHTSH减低减低 诊断成立诊断成立 淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表 现为消瘦或现为消瘦或Af，尤其在老年患者，尤其

41、在老年患者 少数患者无甲状腺体征少数患者无甲状腺体征 T3型甲亢仅有血清型甲亢仅有血清T3增高增高 注注 意意 60 甲状腺功能亢进症的诊断甲状腺功能亢进症的诊断 o甲亢的诊断确立后，应结合甲状腺自甲亢的诊断确立后，应结合甲状腺自 身抗体、甲状腺摄身抗体、甲状腺摄131 131I I率、甲状腺超声、 率、甲状腺超声、 甲状腺核素扫描等检查具体分析甲亢甲状腺核素扫描等检查具体分析甲亢 的原因的原因 61 甲状腺功能亢进症的诊断甲状腺功能亢进症的诊断 o典型甲亢的临床表现，血典型甲亢的临床表现，血T T3 3 、 T T4 4增高，增高， sTSHsTSH降低降低 o仅仅T T3 3增高而增高而T

42、 T4 4正常者正常者 - T- T3 3型甲亢型甲亢 o仅仅T T4 4增高而增高而T T3 3正常者正常者 - T- T4 4型甲亢型甲亢 oT T3 3、T T4 4正常而正常而TSHTSH降低者降低者 - - 亚临床型甲亢亚临床型甲亢 62 GDGD的诊断的诊断 p甲亢诊断成立甲亢诊断成立 p甲状腺呈弥漫性肿大甲状腺呈弥漫性肿大 pTRAbTRAb阳性阳性 p其他甲状腺自身抗体如其他甲状腺自身抗体如TPOABTPOAB、TgAbTgAb阳性阳性 亦有提示作用亦有提示作用 p浸润性突眼浸润性突眼 p胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断即可成立，其他具备前两项者诊断即可成立，其他

43、4 4项进一步项进一步 支持诊断确立支持诊断确立 63 甲亢诊断的线索甲亢诊断的线索 o如遇下列情况应考虑甲亢的可能如遇下列情况应考虑甲亢的可能 病程较长的不明原因体重下降、低热、腹病程较长的不明原因体重下降、低热、腹 泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、 月经紊乱、闭经等月经紊乱、闭经等 o如遇下列情况应排除合并甲亢的可能如遇下列情况应排除合并甲亢的可能 对疗效不满意的糖尿病、结核病、心力衰竭、对疗效不满意的糖尿病、结核病、心力衰竭、 冠心病、肝病等冠心病、肝病等 64 鉴别诊断鉴别诊断 甲亢与甲状腺炎所致的甲状腺毒症的鉴别甲亢与甲状腺炎所致的甲状腺毒

44、症的鉴别 病史病史 甲状腺体征甲状腺体征 甲状腺摄甲状腺摄131 131I I率 率 其他其他 各种原因的各种原因的 甲状腺炎甲状腺炎 65 鉴别诊断鉴别诊断 甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别 眼征及浸润性突眼眼征及浸润性突眼 弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 TRAbTRAb和和TSAbTSAb阳性阳性 GD的特征的特征 66 鉴别诊断鉴别诊断 无眼征无眼征 多为单一结节多为单一结节 甲状腺放射性核素扫描热结节，周甲状腺放射性核素扫描热结节，周 围组织摄碘功能受抑制围组织摄碘功能受抑制 B B超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的超发现甲状腺自主

45、性高功能腺瘤的 胞膜胞膜 甲状腺自主性高甲状腺自主性高 功能腺瘤功能腺瘤 67 鉴别诊断鉴别诊断 无眼征无眼征 为多结节为多结节 甲状腺放射性核素扫描核素分布不均甲状腺放射性核素扫描核素分布不均 B B超等可与腺瘤鉴别超等可与腺瘤鉴别 结节毒性结节毒性 甲状腺肿甲状腺肿 68 鉴别诊断鉴别诊断 非甲状腺毒症疾病非甲状腺毒症疾病 无甲亢症状无甲亢症状 T3T3、T4T4正常正常 TSHTSH正常或偏高正常或偏高 摄碘率增高但高峰不前移摄碘率增高但高峰不前移 血中甲状腺抗体阴性血中甲状腺抗体阴性 单纯性单纯性 甲状腺肿甲状腺肿 69 鉴别诊断鉴别诊断 无高代谢症群，如无食欲亢进，静无高代谢症群，如

46、无食欲亢进，静 息状态下心率正常息状态下心率正常 无甲状腺肿大及突眼无甲状腺肿大及突眼 甲状腺功能正常甲状腺功能正常 神经官能症神经官能症 注意与眶内肿瘤鉴别注意与眶内肿瘤鉴别 球后超声或球后超声或CT检查检查 甲状腺功能甲状腺功能 单侧突眼单侧突眼 70 鉴别诊断鉴别诊断 甲状腺不肿大甲状腺不肿大 甲状腺功能正常甲状腺功能正常 围绝经围绝经 期综合期综合 征征 糖尿病糖尿病 消化系统消化系统 疾病疾病 结核结核 肿瘤肿瘤 心血管心血管 疾病疾病 71 内容提要内容提要 o病因与发病机理病因与发病机理 o临床表现临床表现 o实验室检查实验室检查 o诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 o治疗治疗 72

47、 治疗治疗 抗 甲 状 腺 药 物 治 疗抗 甲 状 腺 药 物 治 疗 放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治疗）治疗 外 科 手 术 治 疗外 科 手 术 治 疗 73 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 碘的摄取碘的摄取 碘的氧化碘的氧化 酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化 碘化酪氨酸的偶联碘化酪氨酸的偶联 这些步骤都是这些步骤都是 在过氧化物酶在过氧化物酶 （TPO）系的）系的 催化下完成的催化下完成的 甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成 74 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）作用机制）作用机制 抑制甲状腺过氧化物酶（

48、抑制甲状腺过氧化物酶（TPOTPO）活性）活性 碘的氧化碘的氧化 酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化 碘化酪氨酸的偶联碘化酪氨酸的偶联 抑抑 制制 甲甲 状状 腺腺 激激 素素 的的 合合 成成 75 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 硫脲类：硫脲类： 甲硫氧嘧啶（甲硫氧嘧啶（ Methylthiouracil, MTU)Methylthiouracil, MTU) 丙硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil, PTU)Propylthiouracil, PTU) 咪唑类：咪唑类： 甲巯咪唑甲巯咪唑(Methimazole, MMI,(Methimazole, MMI,

49、他巴唑他巴唑) ) 卡比马唑（卡比马唑（Carbimazole, CMZ,Carbimazole, CMZ,甲亢平甲亢平) ) 常用的抗甲常用的抗甲 状腺药物状腺药物 76 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 PTUPTU与与MMIMMI比较比较 PTUPTU可抑制外周可抑制外周T4T4向向T3T3转化转化 半衰期半衰期6060分钟，分钟，6868小时给小时给 药一次药一次 发挥作用迅速，控制症状快发挥作用迅速，控制症状快 不易透过胎盘不易透过胎盘 MMIMMI半衰期长，为半衰期长，为 4646小时小时 在甲状腺内停留时在甲状腺内停留时 间长间长 可以每天单次使用可以每天单次

50、使用 77 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 病情轻、中度患者病情轻、中度患者 甲状腺轻、中度肿大甲状腺轻、中度肿大 年龄在年龄在2020岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并 严重心肝肾疾病等而不宜手术者严重心肝肾疾病等而不宜手术者 术前准备，作为放射性术前准备，作为放射性131 131I I治疗的辅助 治疗的辅助治疗治疗 术后复发而不宜用术后复发而不宜用131 131I I治疗者 治疗者 适应症适应症 78 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 对抗甲状腺药物有严重过敏反应或对抗甲状腺药物有严重过敏反应或 毒性反应者毒性反应者 白细

51、胞持续低于白细胞持续低于3.03.010109 9/L/L，且中性，且中性 粒细胞低于粒细胞低于50%50% 有严重的肝肾疾病患者亦应慎用有严重的肝肾疾病患者亦应慎用 禁忌症禁忌症 79 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 短程治疗：短程治疗：61: 1年半年半 治愈率治愈率5060%,5060%,常用的治疗方案常用的治疗方案 初治期初治期减量期减量期维持期维持期 疗程疗程 80 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 o抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗过程中可能出）治疗过程中可能出 现现TSHTSH升高升高 可能加重甲状腺肿大、突眼恶化可能加重甲

52、状腺肿大、突眼恶化 TSHTSH作为甲状腺刺激物，可刺激甲状腺细作为甲状腺刺激物，可刺激甲状腺细 胞表面免疫相关抗原分子（如胞表面免疫相关抗原分子（如TSHTSH受体）受体） 的异常表达，诱发产生自身抗体的异常表达，诱发产生自身抗体 加用甲状腺激素，抑制加用甲状腺激素，抑制TSHTSH的升高，可抑的升高，可抑 制甲状腺自身免疫过程，抑制制甲状腺自身免疫过程，抑制TSAbTSAb的产生的产生 加加 用用 甲甲 状状 腺腺 激激 素素 81 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 ATDATD的不良反应发生率约的不良反应发生率约1-5%1-5%，他巴唑和，他巴唑和 PTUPTU均可引

53、起，低剂量他巴唑几乎不引起不均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不 良反应，而良反应，而PTUPTU在任何剂量都可引起在任何剂量都可引起 包括皮疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反包括皮疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反 应、白细胞减少等，多数为一过性应、白细胞减少等，多数为一过性; ;严重者出严重者出 现粒细胞缺乏症、药物性肝损害现粒细胞缺乏症、药物性肝损害 ATD的不良反应的不良反应 82 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 o抗甲状腺药物控制症状、恢复血甲状抗甲状腺药物控制症状、恢复血甲状 腺激素水平一般约需腺激素水平一般约需1 12 2个月个月 o甲亢是否治愈甲亢是否治愈 下丘

54、脑垂体甲状腺轴功能稳定下丘脑垂体甲状腺轴功能稳定 自身免疫系统的功能恢复正常自身免疫系统的功能恢复正常 甲亢是否治愈甲亢是否治愈 83 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 o总疗程至少总疗程至少1.521.52年年 oATDATD维持量小、甲状腺肿消失维持量小、甲状腺肿消失 o抗甲状腺自身抗体（主要是抗甲状腺自身抗体（主要是TSAbTSAb）转阴）转阴 o血血T3T3、T4T4、TSHTSH长期稳定在正常范围内长期稳定在正常范围内 停药指标停药指标 84 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 o疗效肯定疗效肯定 o一般不导致永久性甲减一般不导致永久性甲减 o方

55、便、经济、安全方便、经济、安全 o疗程长疗程长 o停药后复发率高停药后复发率高 o少数病人发生严重肝损害或粒细胞缺乏少数病人发生严重肝损害或粒细胞缺乏 优 点 缺 点 85 放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治疗）治疗 o放射性放射性131 131I I被甲状腺摄取后释放出 被甲状腺摄取后释放出 射线而破坏甲状腺组织。射线而破坏甲状腺组织。射线在射线在 组织内的射程只有组织内的射程只有2mm2mm，不会累及，不会累及 毗邻组织毗邻组织 RAIRAI治疗的机制治疗的机制 86 放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治疗）治疗 中度甲亢中度甲亢 年龄年龄2525岁以上岁以上 经经ATDATD治疗无效时

56、或对治疗无效时或对ATDATD过敏过敏 不宜手术或不愿意手术者不宜手术或不愿意手术者 RAIRAI 87 o成人成人GDGD伴甲状腺肿大伴甲状腺肿大II II度以上度以上 oATDATD治疗失败或过敏治疗失败或过敏 o手术后复发手术后复发 o甲亢心或伴其他原因的心脏病甲亢心或伴其他原因的心脏病 o合并白细胞和合并白细胞和/ /或血小板减少或血小板减少 o老年甲亢老年甲亢 o合并糖尿病合并糖尿病 o毒性多结节甲状肿毒性多结节甲状肿 o自主功能性甲状腺结节合并甲亢自主功能性甲状腺结节合并甲亢 88 相对适应证相对适应证 o青少年和儿童甲亢，用药物失败、拒绝手术或有青少年和儿童甲亢，用药物失败、拒绝

57、手术或有 禁忌症禁忌症 o合并肝肾合并肝肾 功能损伤功能损伤 o眼病眼病 89 放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治疗）治疗 妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女 年龄年龄2525岁以下岁以下 严重心肝肾衰竭或活动性肺结核严重心肝肾衰竭或活动性肺结核 外周白细胞低于外周白细胞低于3 310/L10/L或中性粒细胞低或中性粒细胞低 于于1.51.510/L10/L 重症浸润性突眼重症浸润性突眼 甲状腺危象甲状腺危象 RAIRAI 90 放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治疗）治疗 o应根据甲状腺组织的重量计算应根据甲状腺组织的重量计算131I131I的使用的使用 剂量，一般每克甲状腺组织一次给予剂量

58、，一般每克甲状腺组织一次给予131 131I I 3.0MBq (80Ci)3.0MBq (80Ci) o对于病情较重者，先用他巴唑控制症状，对于病情较重者，先用他巴唑控制症状， 因为其抑制甲状腺摄取因为其抑制甲状腺摄取131 131I I的作用在 的作用在2424小小 时后即会消失，而时后即会消失，而PTUPTU的作用可持续数周的作用可持续数周 R R A A I I 的的 治治 疗疗 方方 法法 91 放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治疗）治疗 o治疗后治疗后2424周症状减轻周症状减轻, ,甲状腺缩小甲状腺缩小 o612612周甲状腺功能恢复至正常周甲状腺功能恢复至正常 o65-70%

59、65-70%患者可以一次治愈患者可以一次治愈 o半年后仍未缓解可进行第二次治疗半年后仍未缓解可进行第二次治疗 治治 疗疗 效效 果果 92 放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治疗）治疗 oRAIRAI治疗主要的并发症是甲状腺功能减治疗主要的并发症是甲状腺功能减 退症，可为永久性，需终身服用甲状腺退症，可为永久性，需终身服用甲状腺 激素替代治疗激素替代治疗 o接受接受RAIRAI治疗的患者最终有治疗的患者最终有40-80%40-80%患者患者 发生甲减发生甲减 o原因与电离辐射和自身免疫损伤有关原因与电离辐射和自身免疫损伤有关 并并 发发 症症 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 93 放射性碘（

60、放射性碘（RAIRAI）治疗）治疗 并并 发发 症症 放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎 7-10天天 诱发甲状腺危象诱发甲状腺危象 加重突眼加重突眼 94 外科手术治疗外科手术治疗 中重度甲亢，长期服药无效，或中重度甲亢，长期服药无效，或 停药复发，或不能坚持服药者停药复发，或不能坚持服药者 甲状腺肿大显著，有压迫症状甲状腺肿大显著，有压迫症状 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢 95 外科手术治疗外科手术治疗 伴严重浸润性突眼伴严重浸润性突眼 合并严重心、肝、肾疾病不合并严重心、肝、肾疾病不 能耐受手术能耐受手术 妊娠前妊娠前3 3个月和第个月和第6 6个月以