认定类医师资格证书信息更正申请审核表

1、认定类医师资格证书信息更正申请审核表个人姓名身份证号码个人电话学历毕业学校专业本情况专业技术职务任职时间执业级别执业类别现工作单位单位电话办理事项系统信息变更医师资格证书变更备注：请在相应的办理事项刖面的方框内打%,根据具体办理事项可多选。承诺书本人在申请认定类执业医师资格证书信息变更过程中提交的材料均真实、可靠，如有彳E之处,本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。签名:年 月日米 冃g材料名称份数备注预审复核1医师资格证书原件及复E血各1份2医师执业证书原件及复E血各1份3身份证复ED件1份44医师资格认定申请审核表原何 及复E卩件各1份5.专业技术职勢任职资格评审表、 通知i:

2、备注：1、T弋和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明对 、民主项（身份）信息变更证明。所在单位意见主管部门意见市（州）卫生计生委（局）意见负责人签名：（单位公章）年 月曰负责人签名：（单位公章）年 月曰负责人签名：（单位公章）年 月曰省级卩牛行政部门意见负责人签名：年 月曰注：1 所递交的审核材料均为认定时的原始材料。认定类医师资格证书信息补录申请审核表个 人 基 本 情 况姓名身份证号码个人电话学历毕业学校专业专业技术职务任职时间执业级别执业类别作单位单位电话本人在申请认定类医师资格证书遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处软诺书:K人愿负相应的法律责任

3、，并承担由此造成的一切后果。签名:年月日递序号材料名称份数备注预审复核交材 料 审 核1医师资格证书原件及复E卩件各1份复印件签字盖章并装订2医师执业证书原件及复印件各1份复印件签字盖章并装订3医师资格认走申请审核表原件 及复E卩件2张装袋,注明单位、姓名4身份证复E卩件1份5毕业证原件及复印件（1998年6月2（ 日刖取得的第一学历和最高学历）1份6专业技术职务评审表原件及复印件各1份7专业技术职豹壬职文件原件及 复印件各1份复E卩件签字盖章并装订8专业技术职务4壬职资格证书 原件及复E卩件各1份复印件签字盖章并装订9个人档案各1份供参考备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当

4、地公安机关出具的户籍证明或公民注 项（身份）信息变更证明。2、1-6项必须提供,7-9项至少需提供1项。所在单位意见主管部门意见市（州）卫生计生委（局）意见负责人签名：（单位公章）年 月曰负责人签名：（单位公章）年 月曰负责人签名:（单位公章）年 月 日省级计生行政部门意见负责人签名：年 月曰认定类医师资格证书遗失（损毁）补办申请审核表个姓名身份证号码个人电话人 基 本 情 况学历毕业学校专业专业技术职务任职时间执业级别执业类别虹作单位单位电话本人在申请认定类医师资格证书遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实龙止，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。罢诺书：签名：所在单位

5、意见主管部门意见市（州）卫生计生委（局）意见负责人签名：（单位公章）年 月曰负责人签名:（单位公章）年 月曰负责人签名：（单位公章）年 月曰年 月 日序号材料名称份数备注预审复核1医师资格认走申请审核表原件 及复印件各1份复并件签字盖章并装订递2医师执业证书原件及复E卩件各1份复用件签字盖章并装订交3近期寸免甩;同底彩色相片2张装袋，注明单位、姓名4身份证复E卩件1份材5登载遗失声明的报纸1份料6毕业证原件及复印件（1998年6戶 !6日刖取得的第一学历和最高学历）各1份审7专业技术职豹壬职资格证书 原件及复E卩件各1份复用件签字盖章并装订核8专业技术职豹壬职文件原件及 复印件各1份复甲件签字盖章并装订9专业技术职务评审表原件及复用件各1份复比件签字盖章并装订备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要