创口的处理与难点

1、 外科创口的处理与难点 外科创口包括各种化学、物理、机械、生物损伤因素或 者手术引起的伤口，按照时限可以分为急性和慢性创口； 按照有无感染可以分为感染性和非感染性创口。创口的 处理对创口的愈合过程至关重要。清创是创口处理的重 要内容，而清创术的基本观点也经历了一个变迁过程。 传统上认为，“彻底清创、开放引流”是清创术所遵循 的主要原则。后来随着清创技术的发展，清创的定义成为 “彻底清除失去活性或坏死的组织及异物，直至暴露新鲜 组为止”。 但从20世纪90年代以来，随着对影响创口愈合的细胞 和分子机制认识的深入，以及“创面床”概念的深入，清 创的目的成为加速创口愈合、或是为了其他措施发挥疗效 而

2、采取的系统的处理方法，即创面床准备的过程。 创面床准备是2003年以来提出的新概念，定义为通过 纠正可能延迟愈合的全身与局部因素，从而促进伤口愈合 的方法。创面床准备的概念已经成为伤口处理的一种系 统方法。 创面床准备的原则包括：组织的处理（tissue T）,感 染或炎症反应的控制（infection/inflammation I），湿 度平衡的维持（moisture M）和促进伤口边缘收缩和上皮 形成（edge E），简称TIME原则。 传统的清创术是指清洗、消毒污染的创口，清除异物， 切除坏死组织，使之变为清洁的创口，从而有利于创口 愈合。新的清创术概念不仅包括去除细菌性、坏死性、细 胞

3、性负荷，还强调保持创面处于密闭、湿润的易于愈合的 环境，以及去除创缘衰老细胞、有利于新生上皮爬行。 根据TIME原则，清创术清除失去活力的组织，抑制炎症 或感染，去除多余水分，刺激创缘连接。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 1.1 外科手术清创（surgical debridement） 是指用手术的方式清除坏死组织，常用于有大量坏死 组织的创面或感染创面。 优点优点：清创快而彻底。 缺点缺点：创伤较大，特别是深度创口，实施手术清创后 组织大范围缺损，病情危重、合并症较多者常不能耐受； 常需要全身麻醉；可能损伤有活性的组织；有出血可能。 难点难点：需正确判断创口上的静止细胞是否已被去除

4、和 创口的愈合能力。 根据愈合能力分类，创口有3种类型： 1.可愈合创口：有充分的血供。 2.静止创口： 虽有血供和愈合能力，但仍然存在影响创 口愈合的因素如病人营养状态差、血糖控制不稳定、贫血 等。 3.不可愈合创口：无充分的血供。 对静止创口和不可愈合创口而言，积极的手术清创是禁忌。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 1.2 自溶清创（autolytic debridement）自溶清创术 是在湿性愈合理论指导下产生的新型清创技术，其原 理是使用水活性敷料湿敷于伤口，通过软化、水解、自溶 过程，去除失活或坏死组织，达到清创目的。常用敷料为 水凝胶、水胶体或藻酸盐敷料。这是一种自然的、

5、选择性 高的清创方式，其作用在封闭环境中能得到加强。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 大量临床研究证明与传统敷料相比，使用封闭敷料治疗 创伤感染的可能性较小。理由：能相对隔绝外来细菌，增加 中性粒细胞的数量，聚集渗液中的抗菌成分，减少闭合创口 的坏死组织。与干燥的创面环境相比，保持一个湿润的创口 环境能使创口愈合的速度提高50%。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 非封闭式的干燥创面会产生坚硬的痂皮，导致其下方的胶 原基质以及创口周围组织干燥。为了促使表皮再生，角质 细胞被迫处于痂皮和干燥的基质之下，因为它们只在能提 供营养的活性组织上迁移，这个过程需要大量的能量和时 间。 相反

6、，湿润的创口环境使角质细胞更容易迁移、基质更 容易形成，并具有其他使创面容易愈合的条件。另外湿润 的创口环境还能促进自溶性清创过程。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 在临床上，对于急性创伤，应用封闭式敷料创造湿润的创 面环境能促进上皮生长，减少伤口疼痛，减少纤维化，降 低感染率，减少伤口瘢痕。对于慢性创伤，该方式能促进 肉芽组织生长，减少疼痛。 优点优点：对组织几乎无创伤，无明显副作用，特别适用 于高龄、基础疾病复杂患者。 缺点缺点：清创周期长，自溶过程产生的水分容易浸渍皮 肤，需要特殊的皮肤保护措施。不适用于感染性创面及非 常深、需要填塞的创面。当有脓性渗出、异常气味、炎症 或疼痛增

7、加时需停止，否则可能引起创面感染加重或导致 败血症。 难点难点：对创口微环境的评估、感染的控制等。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 1.3 酶解清创（enzymatic autolysis debridement） 又称化学清创，是在自溶清创的基础上提出的。通常 创口愈合需经历一系列过程：凝血、炎性改变、纤溶、创 面收缩、纤维化、血管生成、重塑、上皮生成。在创面愈 合的最初阶段，自溶清创术是通过嗜中性粒细胞酶的作用 实现的，包括弹性蛋白酶、胶原蛋白酶、髓过氧物酶、酸 性水解酶以及溶酶体。部分蛋白酶抑制剂也被释放，作用 是限制蛋白酶活动、减少对创口有活性组织的潜在损害。 1 各种不同的清

8、创方法及其优缺点和难点 胶原蛋白酶是一种金属蛋白酶，由角质细胞、真皮纤 维细胞、巨噬细胞中性粒细胞产生。胶原蛋白酶能在生物 体内分解胶原，它存在于创口愈合的多个阶段。初级阶段： 协助清除血凝块；后期阶段：协助伤口重塑。 各种蛋白酶如果过量会对创口愈合产生不利影响，其 原因在于分解上皮细胞迁移所必需的细胞外基质。蛋白酶 在细胞迁移过程中发挥重要作用，胶原蛋白酶、弹性蛋白 酶、胰蛋白酶分解细胞桥粒及半桥粒，使纤维母细胞及内 皮细胞与基底膜分离，并迁移至创面。纤溶酶发挥同样的 作用促使内皮细胞迁移。当蛋白酶抑制剂释放后蛋白酶失 活，迁移就终止了。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 蛋白酶抑制剂

9、中的一种金属蛋白酶抑制剂在完整皮肤 中的作用于胶原蛋白酶相平衡，它能够阻止不恰当的细胞 分离与迁移。蛋白酶抑制剂能使愈合作用局限于创口。细 菌通过产生蛋白水解酶对创伤愈合产生影响，如透明质酸 酶，它能清除坏死组织并激活中性粒细胞释放其他蛋白酶。 一些研究表明，假设细菌对创口愈合有积极作用，局部清 洗剂可能抑制坏死碎片的清除并延长愈合时间。 优点优点：容易操作、无明显痛苦和副作用。 缺点缺点：酶制剂成本高，国外仅用于疑难复杂伤口处理， 国内开展极少。 难点难点：与自溶清创类似。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 1.4 生物清创（biodebridement or larval debri

10、dement） 又称幼虫清创，是一种古老的清创方式，使用蛆清除 创面的坏死组织。 优点优点：快速、有选择性、耐受性好、提高组织的氧化作 用。 一些新的临床实验表明该方式能用于治疗糖尿病足溃疡 以及褥疮。很多研究发现蛆疗具有去除坏死组织、清除细 菌、缩小创面、促进愈合、无痛的优点。 缺点缺点：该方法不适于凝血功能异常、对蛆过敏的病人， 也不适于较深的隧道创口。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 1.5 机械清创（mechanical debridement） 又称物理清创。有多种方式：敷料法、水疗法、冲洗 法、聚糖苷法。尽管这些方法都是常规使用，但很少有随 机实验研究。 优点优点：清除坏死

11、组织比其他方法快； 缺点缺点：疼痛和非选择性，同时去除坏死组织和有活力 的组织。 机械清创术通常用于较大的、渗出严重的创口，对于 较小的创口润湿痂皮后再清除同样有效。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 1.5.1 敷料法 湿润的纱布覆盖在创面上然后使之变干，坏死碎片植 入纱布，当纱布移除时坏死组织也被清除。这种清创方式 会很疼痛，所以需要充分镇痛。对于干净、有肉芽组织生 长的创面，应用该方法会损伤肉芽组织及新生上皮细胞。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 1.5.2 水疗法和冲洗法 是指用盐水或清洗剂以涡流或冲洗方法清洁创面。创 口冲洗是指用一些设备提供低、中、高压力的持续或脉冲

12、式液体冲洗。低压力冲洗效果可能较差，高压力可能损伤 正常有活性的组织。 脉冲式灌洗是水疗法的一种，是指运用加压的、脉冲 式液体去冲洗并清洁创口，创口的清洁碎片及冲洗液被吸 去。 一些学者认为吸引的过程能够刺激肉芽组织的形成。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 1.5.3 聚糖苷治疗 聚糖苷是右旋糖苷的一种高分子衍生物，为直径 0.10.3mm的不溶于水的球体。它是右旋糖苷通过表氯醇 交联的聚合体，这种结构具有很强的亲水性及吸收能力。1g 的聚糖苷能够吸收高达4g的液体。聚糖苷能吸收渗出液、细 菌以及其他碎片。缺点：使用较困难，清除过程痛苦。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 1.5

13、.4 负压疗法（NPWT） 近10年来负压疗法逐渐得到广泛应用，是指对创面进 行连续或间断地负压吸引，通常认为该方法促进创口愈合 的机制有：减轻间质水肿；改善局部循环；清除过多的伤 口液；促进纤维母细胞、内皮细胞、血管平滑肌细胞的增 生；吸引创口周围的细胞向中心迁移；减少细菌数量。 1.6 联合清创（combined debridement） 其要点是将上述清创方法联合使用，形成优势互补， 从而达到加速清创过程、改善效果的目的。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 2 清创方法的选择 2 清创方法的选择 是创口处理的难点。 选择恰当的清创方法需根据病人的适应证、耐受性及 其主观意愿、清创方

14、法的优缺点及其作用特点综合考虑。 每种清创方法都有其优缺点、适应证和操作风险，建议使 用联合清创，以确保安全有效，减少操作风险和并发症。 其目的是有效清创、降低风险、促进愈合。 3 消毒剂的选择 3 消毒剂的选择 消毒剂是为了减少创口细菌载量和感染率的制剂。一 些商业可用产品具有清洁及抗菌功效，在创伤病人的使用 已有几十年的历史。 临床实践表明，清创术中选择合适的消毒剂有助于创口 愈合。各种消毒剂中，过氧化氢溶液是一种含氧剂，利用新 生氧可清除组织浅层的污物和组织碎屑，且尚有止血和逆转 急性炎症的作用。目前临床上最常使用的消毒剂是各种含碘 的物质如聚维酮碘等，消毒效果佳，没有明显的细胞毒副反 应。 4 抗生素的应用 4 抗生素的应用 目前很多单位在清创时常规应用抗生素。其实不是所 有的创口清创术后都需要应用抗生素，虽然清创术后有一 定的感染率，但是如果创口感染不严重，处理较及时，清 创及冲洗充分，术后早期可以不用抗生素。但是如果有明 确的创面感染，局部出现红、肿、热、痛、脓性渗出（多 见于急性创口）；或同时出现愈合延迟、分泌物增多、气 味发臭、创面扩大等（多见于慢性创口），建议根据药敏 试验选择抗生素。 5 总结 5 总结 清创术广泛用于创面处理，清除妨碍创