企事业单位有限空间作业基本情况检查表

1、附表1:填表单位（盖章）：联系人：日期:基本 情况企业名称企业类型所属街道主要负责人分管负责人安全员联系方式有限 空间 辨识有限空间数量有限空间位置危险有害因素检杳项目检查情况规章 制度是否建立有限空间作业安全生产责任制、管理制度和 操作规程是否明确有限空间作业负责人、作业人员、监护人员、 审批人员的职责是否对进入有限空间进行施工、检修、清理的作业建 立并施行作业审批制度警示标志是否在有限空间进入点附近设置醒目的警示标志是否设置了须经授权、批准允许进入的警示标志作业 管理实施有限空间作业时，是否严格执行了“先通风、再 检测、后作业”的规定有限空间作业前，是否对监护人和作业人员进行安全 交底（交

2、底内容包括作业空间的结构和相关介质、有 限空间内可能存在的有毒有害物质，作业中可能遇到 的意外情况以及处理、救护方法等）是否明确有限空间作业现场负责人、监护人员和作业 人员，不得在没有监护人的情况下作业是否存在有可燃性气体和爆炸性粉尘的有限空间，通 风、检测、照明、通讯设备是否符合防爆要求是否严禁作业人员在有限空间作业区域内脱卸个人 防护用品难度大、劳动强度大、时间长的有限空间作业是否米 取轮换作业作业后，现场负责 确保人员全部离开:人是否进行了安全检查，消除隐患，防护用品是否为有限空间作业人员(含检测人员)配备符合国 家标准要求的防护用品和设备(包括呼吸防护用品、 应急通讯报警器材、快速检测

3、设备、大功率强制通风 设备、应急照明设备、安全绳、救生索、安全梯等防 护用品)。参考标准：呼吸防护用品的选择、使用与 维护(GB/T18664-2002)、自给开路式压缩空气呼吸器(GB/T16556-2007 )、呼吸防护长管呼吸 器要求(GB6220-2009 )、缺氧危险作业安全规程(GB8958-2006 )是否对防护用品和设备按规定进行定期检验、维护培训 教育是否对有限空间作业现场负责人员、检测人员、监护 人员和作业人员进行安全教育培训是否有相关安全教育培训记录应急 救援是否制定有针对性的应急救援预案是否开展了有限空间作业应急演练并有演练记录发包 管理是否将有限空间作业发包给其他单位

4、实施承包单位是否具备相应的安全生产条件(未发包的不 填)是否与承包单位签订了专门的安全生产管理协议(未 发包的不填)填表说明:1、有限空间位置请根据实际情况一一列举，并用序号隔开2、危险有害因素主要包括：易引发窒息、中毒、火灾和爆炸事故以及存在冒顶、坍塌、高处坠落、物体打击、机械伤害、触电。填报单位（公章）：填写日期：年 月 日负责领导（签字）：部门负责人:填表人:联系电话:序号单位名称地址法人联系方式有限空间作业类别密闭半密闭设备（数）地下有限空间（数）地上有限空间（数）附表3 :填报单位：填报时间年 月密闭 半密闭设备贮罐车载槽罐反应塔（釜）压力容器管道烟道锅炉工业炉窖搅拌机械（个）M 3

5、（个）M3（个）M3台（kg）长（米）直径（米）长（米）直径（米）台（吨）（座）台M3地下有限空间地下管道暗沟下水道淹菜池沼气池污水池化粪池窨井地窑（个）长（米）直径（米）长（米）直径（米）（个）M3（个）M3（个）M3（个）M 3（个）M 3（个）M3地上 有限 空间储藏室酒糟池发酵池垃圾站料仓除尘器蓄水池冷库电梯井 道（个）（个）M2（个）M2（个）M2（个）M3（个）M3（个）M 3（个）M 3（个）M3注：管道、烟道是指直径在 30cm以上的负责领导（签字）：部门负责人：填表人：联系电话:附表4 :企事业单位有限空间作业检查情况汇总表填报单位：填报时间年 月排查企业数量存在有限空间作业

6、企业数量排查隐患数量隐患整改数量有限空 间作业 类别有限 空间 数量制定安全管理制度制定操作规程配备安全防护装备配备劳动防护用品安全防护装 备检测培训作业人员监护人员制订应急救援预案开展应急演练数量数量数量数量数量人数数量次数密闭及 半密闭 空间地下有限空间地上有 限空间负责领导（签字）：部门负责人:填表人:联系电话:附表5:工贸企业有限空间目录序号行业名称有限空间目录1冶金各类炉窑如焦炉、预热炉、热风炉、咼炉、转炉、电炉、精 炼炉、加热炉、退火炉、矿热炉等；料仓、料斗、矿槽；储 罐如燃料罐、铁水罐、钢水罐、中间罐、渣罐等；锅炉、烟 道、除尘器、布袋除尘箱体；破碎机、磨机、一二次混合机、 点火

7、器、环冷风箱、冷矿筛等； 地坑如精炼炉地坑、铸造坑、泵坑等； 污水处理池（井）；地下或半地下配电室（使用六氟化硫作为 绝缘气体的电控开关）、管井（廊）等；煤气生产、净化（回收/捕集）、加压混合、储存、使用等设 施涉及的罐（塔、柜）、风机房、除尘室等。2有色铸造炉、煅烧炉、石墨化炉辅助生产所需的其他炉体（保温 炉、倾翻炉、电感应化铁炉）、回转窑、石灰炉、熔盐炉、余 热锅炉等反应炉；煤气站电捕集罐、锅炉、烟道、燃料储罐等；电解槽、管道、电除尘器、车载储槽、蒸汽缓冲器、压煮器、管道化溶出装置、蒸发器、脱硅机、 压缩空气储罐、真空罐等压力容器、其他槽罐等； 收尘室、淋洗塔、井、坑（池）、下水道等。3建

8、材煤气站电捕集罐、煤气发生炉、窑炉锅炉、喷雾干燥塔、储 罐等；煤粉库（地坑）等。4机械电镀（氧化）槽、酸碱槽、油槽、电泳槽、浸漆槽；储料仓、 贮罐、塔（釜）、油罐；锅炉、压力容器、管道、烟道；冲天 炉、工频炉、加热炉、燃气（电）干燥炉、保护气氛热处理 炉、助燃（可燃）气体汇流排等；地下室、地下管道、地下仓库、地坑、污水池（井）、下水道 等；喷漆室、垃圾站、发动机试验至、探伤室、煤气转供站等。5轻工农副食品 加工业原材料仓、恒温库、速冻库（箱）、浸出罐、分离罐、浓缩罐、 维持罐、腌制池、储油罐、浸出罐、污水池（沟、槽）等。食品制造 业原材料仓、浸出罐、分离罐、浓缩罐、糖化罐、层流罐、调 浆罐、发

9、酵罐、种子罐、流加糖罐、维扌寸罐、消泡沫剂罐、 中和桶（池）、脱色桶、结晶罐、奶罐、液氨罐、污水池（沟、 槽）、蒸发罐、浓缩罐、分离罐等； 盐液池、水处理池、蒸发脱水干燥房等。酒、饮料 和精制茶 制造业糖化罐、酒母罐、发酵罐（池）、储酒罐、酸碱罐等、沼气池、 污水池（沟、槽）、原材料罐、贮糖罐、高压均质机、干燥塔、 烤炉、过滤罐等；冷库、原材料仓、沼气池、污水池（沟、槽）等。皮革、毛 皮、羽毛 制品和制 鞋业转鼓、污水池（沟、槽）等。造纸和纸 制品业蒸煮塔、水力碎浆机、蒸球、预浸器、分离器、喷放仓、木 片仓、预蒸仓、反应仓、氧漂塔、漂白塔、转鼓、浆池、卸 料塔、流浆箱、烘缸、汽提塔、黑液槽、碱

10、炉、汽鼓、汽包、 澄清器、消化器、石灰回转窑、碱回收（罐、炉、克化设施 等）、污水池等。轻工化学原料 和化学制 品业（涂 料油墨颜 料、日用 化学品）原材料罐、配料锅、喷放仓、喷粉塔、反应釜、污水池等。橡胶和塑 料制品业粉碎回收容器、搅拌混合罐等。非金属矿 物制品业（日用玻 璃、 陶瓷制品）煤气发生炉、污水池、炉窑、燃煤窑炉、隧道窑、玻璃窑炉、 退火炉等。6纺织清梳联合机、浆染联合机、退煮漂联合机、轧染联合机、热 熔染色联合机、碱减量机、液流染色机、气流染色机、经轴 染色机、筒子纱染色机、绞纱喷射染色机、绞纱箱式染色机、 筒子纱射频烘干机、绞纱烘干机、成衣染色机、散毛染色机、散毛烘干机、罐蒸机

11、等纺织专业设备，以及锅炉等；除尘地沟（道）、化粪池、蓄水池、窨井、电缆沟、电梯井道 等；纺织空调室、空调系统送回风道、除尘室、滤尘室、消防水 箱（池）等。7烟草烘丝筒、润叶（梗）筒、加香（料）筒、滚筒干燥机、浸渍 器、流化床、真空回潮机、烟丝膨胀焚烧炉、箱式储丝（叶、 梗）柜、消防水塔（水箱）、锅炉、省煤器锅炉排烟管道、软 水箱、除氧水箱、热力除氧器钠离子交换塔、中央空调风柜（风管）除尘器、香精香料配制罐、以及有检修人孔的二氧 化碳储罐、空压分气缸、真空罐、蒸汽分汽缸、储油罐等； 化粪池、下水管道、地下水池（含消防、生产、生活、排污、 中水）、污水处理水池、地下电缆沟地下室（含泵房、操作间、 配电间、蒸汽凝结水回收间）、管道阀门井等； 烟道（排油烟、锅炉排烟）、冷库、电梯井道等。8商贸窨井、下水管道、管道阀门井、电梯井道、储罐、锅炉、污 水井等。注：本目录中所称有限空间，是指封闭或者部分封闭，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者含氧量不足的空间，工贸行业以外的其它行业存在有限空间作业的场所按本行业确认标准进行确认，没有标准的参照本标准确认附表6:有限空间作业审批表（样表）工作内容：作业地点：作业单位：作业负责人：安全监护人：作业人员：作业时间：月日时 分至 月日时 分