早产的预防与处理123完整版

1、 lPreterm birth gestational age China: The infants delivered between 28-37w WHO: The infants delivered between 20-37w lVery extreme preterm labor: 20-28W * lExtreme preterm labor: 28-32W lMild preterm labor: 32-34W lBirthweight: Low birthweight: defined as less than 2500g Very low birthweight: 1500g

2、 Extremely-low birthweight: 1000g * 2 2 几个临床关心的问题几个临床关心的问题 l早产高危因素早产高危因素 感染感染阴道炎？预防阴道炎？预防 ？ l早产高危人群的处理早产高危人群的处理 宫颈环扎宫颈环扎 * * 抗感染？抗感染？ 孕激素的临床应用孕激素的临床应用 ？ l未足月胎膜早破的处理未足月胎膜早破的处理 * * 胎膜封堵治疗胎膜封堵治疗 3 Thank you 4 未足月胎膜早破对胎儿的影响未足月胎膜早破对胎儿的影响 l早产：破膜后约早产：破膜后约80-85% 180-85% 1个月内分娩，个月内分娩，70-75%70-75%于于2 2 周内分娩周内

3、分娩RDSRDS、IVHIVH、NECNEC、ROPROP率增加率增加 l围生儿死亡：与围生儿死亡：与PPROMPPROM发生的时间、持续时间、羊发生的时间、持续时间、羊 水减少程度及所致的肺发育不良密切相关水减少程度及所致的肺发育不良密切相关 l肺发育不良：肺发育不良：2525周的严重羊水过少超过周的严重羊水过少超过14d14d者，肺者，肺 发育不良发生率高达发育不良发生率高达80% 80% * * l新生儿感染：新生儿肺炎与宫内感染、孕龄小有关新生儿感染：新生儿肺炎与宫内感染、孕龄小有关 l胎儿窘迫胎儿窘迫 l四肢变形及挛缩：羊水过少胎儿宫内受压，远期预四肢变形及挛缩：羊水过少胎儿宫内受压

4、，远期预 后一般良好后一般良好 5 PPROM的临床处理的临床处理 l处理方法：处理方法： 期待治疗：孕周期待治疗：孕周3422 周可导致胎肺发育不全和胎儿畸形周可导致胎肺发育不全和胎儿畸形, ,一旦出现一旦出现 持续性羊水过少应在持续性羊水过少应在2 2周内终止妊娠周内终止妊娠 1.1.决定因素：决定因素：孕周、胎儿成熟度及有无羊膜腔感染孕周、胎儿成熟度及有无羊膜腔感染 6 不同孕周与胎儿肺成熟不同孕周与胎儿肺成熟 l2424孕周前：胎肺的解剖发育不健全孕周前：胎肺的解剖发育不健全, ,肺表面活性物肺表面活性物 质产生极少，成活率极低，无生机儿质产生极少，成活率极低，无生机儿 l25-282

5、5-28孕周孕周, ,胎肺的解剖发育已完善，但肺表面活胎肺的解剖发育已完善，但肺表面活 性物质产生很少性物质产生很少, ,早产儿存活率仍很低早产儿存活率仍很低 l28-3128-31+6 +6孕周：肺表面活性物质产生增多 孕周：肺表面活性物质产生增多, ,早产儿存早产儿存 活率明显升高，但需高水平新生儿科支持活率明显升高，但需高水平新生儿科支持 l32-3332-33+6 +6孕周：肺表面活性物质的产生急剧增加 孕周：肺表面活性物质的产生急剧增加, ,胎胎 肺接近成熟肺接近成熟, ,早产儿的成活率明显提高早产儿的成活率明显提高 l大于大于3434孕周：胎肺基本成熟孕周：胎肺基本成熟, ,存活率

6、接近足月儿存活率接近足月儿 7 不同孕周不同孕周PPROM的处理策略的处理策略 l无生机儿的无生机儿的PPROM(24孕周孕周): 目前我国治疗条件不足目前我国治疗条件不足,花费巨大花费巨大 需较长时间才能获得生存可能，母儿感染率大需较长时间才能获得生存可能，母儿感染率大, 故多以引产为主故多以引产为主 l远离足月的远离足月的PPROM (24-31+6孕周孕周)： +6 l接近足月的接近足月的PPROM(32-36+6孕周孕周) 孕孕32-33+6的的PPROM 孕孕34-36+6周的周的PPROM 8 终止妊娠时机的选择终止妊娠时机的选择 保胎时间的选择：保胎时间的选择： l中华妇幼临床医

7、学杂志，中华妇幼临床医学杂志，20082008 与非保胎组比较与非保胎组比较 l28-3228-32孕周：保胎孕周：保胎宫内感染宫内感染、新生儿死亡率新生儿死亡率 l32-3432-34周：保胎周：保胎宫内感染宫内感染、剖宫产率剖宫产率； NRDS NRDS 1.1.34-3634-36周：保胎周：保胎宫内感染宫内感染、剖宫产率剖宫产率 9 PPROM发生在发生在24-28孕周孕周 l胎儿最大的危险：由于破膜导致的长时间羊水过胎儿最大的危险：由于破膜导致的长时间羊水过 少所致肺发育不全、肢体受压残缺少所致肺发育不全、肢体受压残缺 l研究报道：新生儿存活率研究报道：新生儿存活率 50%，且追踪至

8、，且追踪至12个月，个月， 仅有仅有40%新生儿发育新生儿发育“正常正常” l父母的知情同意非常重要，要让父母了解新生儿父母的知情同意非常重要，要让父母了解新生儿 可能的预后可能的预后 l羊水量和孕周与妊娠结局关系密切，严密观察羊水量和孕周与妊娠结局关系密切，严密观察 l羊水残余量监测：羊水残余量监测： 羊水残余量羊水残余量与宫内感染和新生儿病率与宫内感染和新生儿病率有关有关 可作为可作为PPROM临床监测胎儿宫内安危的指标临床监测胎儿宫内安危的指标 10 l胎儿最大的危险：早产，胎儿不成熟胎儿最大的危险：早产，胎儿不成熟 l住院观察？或住院观察？或 回家处理？存在争议回家处理？存在争议 研究

9、表明，在研究表明，在PPROM后住院后住院3天，如无临产及天，如无临产及 感染征兆且羊水量适合，可回家处理，其妊娠感染征兆且羊水量适合，可回家处理，其妊娠 结局与住院者无显著性差异结局与住院者无显著性差异 l连续监测羊膜腔感染情况、宫缩情况、有无胎盘连续监测羊膜腔感染情况、宫缩情况、有无胎盘 早剥、羊水量、胎儿宫内生长发育情况早剥、羊水量、胎儿宫内生长发育情况 l联合应用糖皮质激素、宫缩抑制剂及抗生素联合应用糖皮质激素、宫缩抑制剂及抗生素 l终止妊娠：出现羊膜腔感染、胎儿窘迫、胎盘早终止妊娠：出现羊膜腔感染、胎儿窘迫、胎盘早 剥或宫缩不能抑制时剥或宫缩不能抑制时 11 12 PPROM发生在孕

10、发生在孕34-36+6周周 l胎婴儿的主要危险胎婴儿的主要危险: 感染，延长孕周并不减少围产儿病率，反而可感染，延长孕周并不减少围产儿病率，反而可 能增加母、儿感染率能增加母、儿感染率 l临床处理：临床处理： 催产？此阶段引产失败率较高（与足月比）催产？此阶段引产失败率较高（与足月比） 期待疗法？期待疗法？ l期待疗法？或期待疗法？或 催产催产(较多较多)？存在争议？存在争议 75-85%孕妇在孕妇在24hr内会临产内会临产 催产有可能增加剖宫产率催产有可能增加剖宫产率 母儿的感染率随潜伏期的延长而增加母儿的感染率随潜伏期的延长而增加 13 临产后待产过程临产后待产过程 l连续胎心监护：连续胎

11、心监护： 监测胎心率变化；监测胎心率变化； l预防预防B族链球菌的感染：因为早产儿族链球菌的感染：因为早产儿B族链球族链球 菌感染较常见，且危险菌感染较常见，且危险 推荐：早产临产后推荐：早产临产后Penicillin G (Ampicillin) 静滴静滴 Q6 hr直至分娩直至分娩 l需要有经验的医生监护待产及分娩过程（尤其需要有经验的医生监护待产及分娩过程（尤其 是胎龄较小者）是胎龄较小者） l监测胎儿血监测胎儿血PH值，胎儿酸中毒与值，胎儿酸中毒与RDS发生密发生密 切相关切相关 PPROM分娩方式的选择分娩方式的选择 l孕周孕周对分娩方式的影响对分娩方式的影响 l根据是否合并根据是否

12、合并宫内感染宫内感染选择选择 PPROM合并宫内感染合并宫内感染立即终止妊娠立即终止妊娠 胎儿经阴道分娩可吸入感染的羊水、分泌物；胎儿经阴道分娩可吸入感染的羊水、分泌物； 如胎儿有抢救价值如胎儿有抢救价值,应立即施以剖宫产术应立即施以剖宫产术 l根据新生儿科对极低体重儿的抢救水平根据新生儿科对极低体重儿的抢救水平 抢救水平较高抢救水平较高,即使不足即使不足28周周,也可剖宫产术也可剖宫产术 抢救水平较差者抢救水平较差者,即使超过即使超过28周周,也可阴道分娩也可阴道分娩 l根据产力、产道、胎儿等产科因素评估根据产力、产道、胎儿等产科因素评估 PPROM孕周对分娩方式影响孕周对分娩方式影响 l2

13、4孕周：新生儿的并发症和死亡率非常高孕周：新生儿的并发症和死亡率非常高,以阴道以阴道 分娩为宜分娩为宜 l24-28孕周：新生儿并发症多且严重孕周：新生儿并发症多且严重,需要极大的医需要极大的医 疗资源支持其生命，成活率低，多选阴道分娩疗资源支持其生命，成活率低，多选阴道分娩 l28-32周：存活率高达周：存活率高达80%，胎儿对阴道分娩耐受，胎儿对阴道分娩耐受 性差，放宽剖宫产指征性差，放宽剖宫产指征 l32-34孕周：新生儿并发症迅速减少、成活率明显孕周：新生儿并发症迅速减少、成活率明显 提高提高,对阴道分娩的挤压已有相当的耐受性对阴道分娩的挤压已有相当的耐受性 l34孕周：胎儿的成熟度和

14、新生儿并发症已基本与孕周：胎儿的成熟度和新生儿并发症已基本与 足月儿相似，分娩方式的选择与足月相似足月儿相似，分娩方式的选择与足月相似 l预防有自发性早产史的孕妇的临床研究预防有自发性早产史的孕妇的临床研究 * * l孕酮预防双胎妊娠孕妇的临床研究孕酮预防双胎妊娠孕妇的临床研究 并不降低多胎孕妇的早产再发率并不降低多胎孕妇的早产再发率 l预防宫颈长度较短孕妇的临床研究预防宫颈长度较短孕妇的临床研究 Fonseca EB（2007），），RCT，413例例 孕孕22-2522-25周宫颈长度测定周宫颈长度测定15mm15mm者纳入研者纳入研 究究治疗组（天然黄体酮治疗组（天然黄体酮200mg20

15、0mg，PVPV，QNQN， 从从2424周至周至3434周）周） 治疗组小于治疗组小于3434周的早产周的早产 率明显降低率明显降低 l孕酮预防早产安全性孕酮预防早产安全性说明书局限于早孕安胎说明书局限于早孕安胎 1717 lDecreased from 100% at 23 weeks to 10% at 29w llittle additional improvement through 34 weeks 18 Cunningham FG, etal . Williams Obstetrics 21th 18 妊娠妊娠22-31 周的围产期生存率周的围产期生存率 212223242526

16、27282930313233343536 0 20 40 60 80 100 +25% +25% +20% +10% +6% Approximate survival (%) Weeks of gestation RL Goldenberg, 200219 Birthweight survival rate 500-750g 41% 751-1000g 85% 1001-1250g 89% 1251-1500g 94% 1501-1750g 96% 1751-2000g 98% 2001-2500g 98% 2501-3000g 99.9% 20 Cunningham FG, etal . W

17、illiams Obstetrics 21th 20 A: Mortality B: Morbidity Below 750g who survive: l45% needed special education facilities l21% had subnormal intelligence quotient(5 (compared to 4.7) or Gram stain score 9-10 (compared to 60 mm/h;60 mm/h; l白细胞计数白细胞计数1515109/L; 109/L; lC C反应蛋白：血反应蛋白：血正常正常30%30%；宫颈粘液；宫颈粘液

18、800ng/mL 800ng/mL l羊水检查（羊水检查（B B超引导下羊膜腔穿刺）超引导下羊膜腔穿刺） 羊水培养羊水培养( (金标准金标准) )：ACOGACOG推荐首选推荐首选( (时间长时间长) ) 快速诊断：羊水革兰染色阳性快速诊断：羊水革兰染色阳性; ;羊水葡萄糖羊水葡萄糖 100mg/L30/mmWBC30/mm3 3、IL-6 11ng/LIL-6 11ng/L l胎儿监测技术：胎儿监测技术： B B超：羊水量过少，胎儿超：羊水量过少，胎儿BPSBPS低评分低评分 胎监：胎心率胎监：胎心率160bps,NST160bps,NST无反应无反应 1.1.脐动脉的脐动脉的S/DS/D比

19、值超过正常的比值超过正常的15%15% 29 预防性预防性/ /治疗性应用抗生素治疗性应用抗生素 目的：目的： l降低母儿的感染率降低母儿的感染率 l改善新生儿结局：延长孕龄改善新生儿结局：延长孕龄, ,降低降低NRDSNRDS、颅内出血、颅内出血 争议：争议：不能防止羊膜腔内感染不能防止羊膜腔内感染? ? 反而产生耐药性反而产生耐药性? ? lMetaMeta分析：（分析：（KenyonKenyon）纳入）纳入1919个个RCT,6000RCT,6000例例 l抗生素能明显降低抗生素能明显降低PPROMPPROM孕妇感染及绒毛膜羊膜炎孕妇感染及绒毛膜羊膜炎 l降低胎膜早破后降低胎膜早破后48

20、h48h和和7d7d内早产率内早产率 l降低新生儿感染率、氧疗及脑部异常超声发生率降低新生儿感染率、氧疗及脑部异常超声发生率 1.1.围产儿的病死率未见明显下降围产儿的病死率未见明显下降 30 抗生素种类的选择及用法抗生素种类的选择及用法 l临床上应重视病原学检查临床上应重视病原学检查 l主张广谱抗生素主张广谱抗生素, ,常用青霉素类、常用青霉素类、-内酰胺类抗生内酰胺类抗生 素、红霉素素、红霉素 l注意：克拉维酸钾注意：克拉维酸钾新生儿坏死性小肠炎增加新生儿坏死性小肠炎增加 l用药时间：不宜超过用药时间：不宜超过7 7天天 l美国国立儿童健康研究所（美国国立儿童健康研究所（RCTRCT，61

21、4614例）例） 7d7d方案方案延长孕周、降低感染及新生儿病率延长孕周、降低感染及新生儿病率 静脉：红霉素静脉：红霉素 250mg+ 250mg+氨苄西林氨苄西林 2g Q6h 2 2g Q6h 2天天 口服：红霉素口服：红霉素 333mg+ 333mg+阿莫西林阿莫西林 250mg Q8h 5d 250mg Q8h 5d 1.1.多数研究：多数研究：7d7d治疗组与治疗组与3d3d治疗组相比无明显差异治疗组相比无明显差异 31 32 催产素拮抗剂催产素拮抗剂 宫缩抑制剂宫缩抑制剂 子宫收缩抑制剂的类型子宫收缩抑制剂的类型代表药物代表药物 利托君利托君 硫酸镁硫酸镁 硝苯地平硝苯地平 吲哚美

22、辛吲哚美辛 Atosiban 作用机制作用机制 肾上腺素肾上腺素2受体激动剂受体激动剂 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂 兴奋子宫肌兴奋子宫肌2受体受体 拮抗钙离子拮抗钙离子 阻滞钙通道阻滞钙通道 抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成 催产素受体阻断药催产素受体阻断药 33 34 羊膜腔封堵治疗适应症羊膜腔封堵治疗适应症 lB B超：排除胎儿畸形、胎儿窘迫超：排除胎儿畸形、胎儿窘迫 l排除胎盘早剥、前置胎盘排除胎盘早剥、前置胎盘 l无绒毛膜羊膜炎：无绒毛膜羊膜炎：T T、P P、血常规、血常规、CRPCRP正常正常 l分泌物培养：仅正常菌

23、群生长分泌物培养：仅正常菌群生长, ,未见致病菌未见致病菌 l孕周小于孕周小于3232周、未临产、阴道检查宫颈管周、未临产、阴道检查宫颈管1.5-2cm1.5-2cm l患者在了解利弊后要求治疗，签知情同意书患者在了解利弊后要求治疗，签知情同意书 l应用抗生素、子宫收缩抑制药及地塞米松应用抗生素、子宫收缩抑制药及地塞米松 l排除相应封堵剂过敏排除相应封堵剂过敏 35 羊膜腔封闭材料与途径羊膜腔封闭材料与途径 l材料材料 纤维蛋白胶：纤维蛋白原和凝血酶纤维蛋白胶：纤维蛋白原和凝血酶 羊膜补片：血小板和冷沉淀羊膜补片：血小板和冷沉淀 胶原补片：天然高分子材料胶原补片：天然高分子材料 l封闭途径封闭

24、途径 经宫颈注射经宫颈注射 l经宫颈注射纤维蛋白胶经宫颈注射纤维蛋白胶+ +宫颈环扎术宫颈环扎术 l超声下，纤维蛋白胶封闭宫颈内口和宫颈管超声下，纤维蛋白胶封闭宫颈内口和宫颈管 经羊膜腔（超声引导下）注射血小板和冷沉淀经羊膜腔（超声引导下）注射血小板和冷沉淀 1.1.胎儿镜下准确定位胎膜破口，局部注射血小板胎儿镜下准确定位胎膜破口，局部注射血小板 15ml15ml、纤维蛋白胶、纤维蛋白胶5ml5ml 36 封堵时的注意事项封堵时的注意事项 l符合入选标准者，尽早封堵治疗成功几率越高符合入选标准者，尽早封堵治疗成功几率越高 l纤维蛋白原较难溶解纤维蛋白原较难溶解, ,应在操作前应在操作前3030

25、分钟配制分钟配制, ,可在可在 3737水浴中温浴水浴中温浴, ,避免剧烈震荡产生过多泡沫避免剧烈震荡产生过多泡沫, ,配好配好 的溶液应在的溶液应在4 4小时内用完小时内用完 l不宜排连接针座与喷头里的空气不宜排连接针座与喷头里的空气, ,以免凝胶提前形以免凝胶提前形 成堵塞喷头成堵塞喷头 l缓慢抽药、缓慢注入缓慢抽药、缓慢注入, ,尽量避免产生气泡尽量避免产生气泡 l生物蛋白胶与酒精、碘及重金属接触会变性生物蛋白胶与酒精、碘及重金属接触会变性 l各连接头不能松动各连接头不能松动, ,以免药液遗漏以免药液遗漏 37 封堵术后处理封堵术后处理 l术后孕妇需卧床休息术后孕妇需卧床休息48-72h

26、48-72h l静脉应用抗菌素静脉应用抗菌素 l查全血细胞记数查全血细胞记数, ,同时观察记录阴道分泌物性同时观察记录阴道分泌物性 质和量质和量, , l每隔每隔24h24h做超声检查做超声检查, ,记录羊水指数有无增加记录羊水指数有无增加, , 必要时可重复注射必要时可重复注射 l一旦出现绒毛膜羊膜炎则及时终止妊娠一旦出现绒毛膜羊膜炎则及时终止妊娠 38 羊膜腔封闭治疗羊膜腔封闭治疗 l目的：恢复羊膜腔的内环境目的：恢复羊膜腔的内环境, ,延长孕周延长孕周, ,同时使羊水同时使羊水 量逐渐恢复正常量逐渐恢复正常, ,减少羊水过少导致的胎肺和骨骼减少羊水过少导致的胎肺和骨骼 发育不全发育不全

27、l存在问题存在问题: : 胎膜破口被纤维蛋白封闭后是否能够促进羊膜胎膜破口被纤维蛋白封闭后是否能够促进羊膜 破口处细胞生长和羊膜的愈合破口处细胞生长和羊膜的愈合 应用细胞生长因子应用细胞生长因子bFGFbFGF、EGFEGF等是否加速胎膜破等是否加速胎膜破 口处羊膜细胞的再生口处羊膜细胞的再生 最佳封闭及修复效果的纤维蛋白成分的筛选最佳封闭及修复效果的纤维蛋白成分的筛选 副反应及并发症的防治副反应及并发症的防治 1.1.羊膜腔封闭的途径羊膜腔封闭的途径 39 lAsymptomatic cervical dilatation: After midpregnancy has gained att

28、ention as a risk factor for preterm delivery Between 28 and 34 weeks, dilatation 1 cm or effacement of more than 30% risk lUltrasonic measurement of cervical length: (transvaginal) The mean cervical length at 24 weeks was about 35 mm * China: transvaginal(abdominal) 3.2cm if 3cm, detection of fFN 40 40 4141 4242 4343 Squ