病理学：第三章：循环障碍1

1、 局部血液循环障碍局部血液循环障碍 血液循环障碍血液循环障碍 全身性：心衰、休克全身性：心衰、休克全身器官缺氧全身器官缺氧 局部性局部性 血管内血量异常血管内血量异常 少少 缺血缺血 ；多；多充血充血/淤血淤血 血管内异常物质出现血管内异常物质出现 血栓形成血栓形成 栓子栓子 栓塞栓塞 梗死梗死 血管内成分到血管外血管内成分到血管外水肿水肿 出血出血 第一节第一节 充血、淤血充血、淤血 充血充血 概念：概念： 局部器官或组织因局部器官或组织因动脉动脉输入血量输入血量 而发生的充而发生的充 血，亦称动脉性充血血，亦称动脉性充血（arterialhyperemiaarterialhyperemia

2、) ) 充血类型充血类型 1.生理性充血生理性充血：神经体液因素：神经体液因素细动脉细动脉 扩张扩张血流加速血流加速 进食进食胃肠道充血；运动胃肠道充血；运动骨骼肌充血骨骼肌充血 2.病理性充血病理性充血 炎性炎性充血：多见充血：多见 致炎因子致炎因子 + 血管活性胺类物质血管活性胺类物质 细动脉扩张细动脉扩张 减压后减压后充血：充血：局部组织长期受压，血管张力局部组织长期受压，血管张力 突然解除突然解除动脉反射扩张动脉反射扩张 甲沟炎 甲沟炎 -炎性充血炎性充血 病变及后果病变及后果 病变：病变： 大体大体 充血充血 组织灌流量组织灌流量 体积轻度体积轻度 氧合氧合HbHb 色鲜红色鲜红 代

3、谢代谢 温度高温度高 镜下镜下：细动脉及：细动脉及capcap扩张充血扩张充血 后果：后果： 通常无不良后果，有利的（拔火罐）通常无不良后果，有利的（拔火罐） 原有疾病（高原有疾病（高BPBP、ASAS）+ +充血充血 血管破裂、出血血管破裂、出血 细动脉和毛细血管扩张细动脉和毛细血管扩张, ,局部血量增多局部血量增多; ; 静脉性充血（淤血）：静脉性充血（淤血）： 定义：定义：局部器官或组织局部器官或组织静脉回流受阻静脉回流受阻 血液血液 淤积于小静脉和毛细血管内，是一被动过程淤积于小静脉和毛细血管内，是一被动过程 淤血淤血原因：原因： 1. 外压外压 静脉受压（妊娠子宫、肿瘤）静脉受压（妊

4、娠子宫、肿瘤） 2. 内塞内塞 静脉腔阻塞（血栓形成、肿瘤栓子）静脉腔阻塞（血栓形成、肿瘤栓子） 3. 心衰心衰 左心左心 肺淤血肺淤血 右心右心 大循环淤血大循环淤血 病变和后果病变和后果 大体大体 肿胀，包膜紧张，边缘钝圆，切面有肿胀，包膜紧张，边缘钝圆，切面有 大量血性液体涌出，紫绀（皮肤或黏膜大量血性液体涌出，紫绀（皮肤或黏膜氧氧 合合HB ），温度低（），温度低（ 散热散热） 镜下：镜下：小静脉、毛细血管扩张，内充满红细胞小静脉、毛细血管扩张，内充满红细胞 淤血后果取决于：淤血淤血后果取决于：淤血范围范围、程度程度、发生的、发生的速度速度 以及以及侧支循环侧支循环建立情况建立情况 长

5、期长期的淤血的淤血 毛细血管扩张、淤血毛细血管扩张、淤血压力压力 +缺氧缺氧淤血性水肿淤血性水肿（组织（组织 水肿、水肿、浆膜腔浆膜腔积液积液） 淤血性出血淤血性出血（漏出性）（漏出性）含铁血黄素细胞含铁血黄素细胞形成形成 实质细胞缺氧等实质细胞缺氧等变性、萎缩、坏死变性、萎缩、坏死 间质纤维组织增生间质纤维组织增生淤血性淤血性硬化硬化 侧枝循环形成侧枝循环形成 （参后肺组织图）（参后肺组织图） 重要器官淤血：肺、肝重要器官淤血：肺、肝 1. 肺淤血肺淤血 病因病因 ：左心衰竭左心衰竭左心室压力左心室压力 肺静脉肺静脉 回流回流 肺淤血肺淤血 病变：病变： 大体：大体： 肿胀饱满，暗红色，质地

6、肿胀饱满，暗红色，质地 较实，切面挤压可流出淡红色泡沫状液。较实，切面挤压可流出淡红色泡沫状液。 镜下：镜下： （四后果联系（四后果联系 ） 急性肺淤血：急性肺淤血：肺泡壁血管扩张肺泡壁血管扩张肺泡壁增厚肺泡壁增厚 淤血重淤血重肺泡腔水肿液，甚至出血肺泡腔水肿液，甚至出血 慢性肺淤血：慢性肺淤血： 肺泡壁增厚、纤维化肺泡壁增厚、纤维化 肺硬化肺硬化 褐色硬化褐色硬化 心衰细胞出现心衰细胞出现 临床病理联系：临床病理联系：氧、绀、促、泡沫氧、绀、促、泡沫/铁锈色痰铁锈色痰 慢性肺淤血与正常肺慢性肺淤血与正常肺 慢性肺淤血慢性肺淤血 左心衰竭，肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬，左心衰竭，肺泡腔内的红

7、细胞被巨噬细胞吞噬， 血红蛋白变为含铁血黄素，心衰细胞形成血红蛋白变为含铁血黄素，心衰细胞形成 2. 肝淤血肝淤血 病因：病因： 右心衰竭右心衰竭 慢性慢性肝淤血大体肝淤血大体 ：体积增大，重量增加，包膜体积增大，重量增加，包膜 紧张，切面呈红黄相间的条纹，似槟榔的切面，紧张，切面呈红黄相间的条纹，似槟榔的切面， 称称槟榔肝（槟榔肝（nutmeg liver） 镜下：镜下： 中央静脉及肝窦扩张，小叶中央区中央静脉及肝窦扩张，小叶中央区淤淤 血重血重肝细胞萎缩；小叶周边区肝细胞萎缩；小叶周边区肝细胞脂肪变肝细胞脂肪变 临床与后果：临床与后果： 肝肿大，压痛，肝功能下降，纤肝肿大，压痛，肝功能下降

8、，纤 维组织增生维组织增生淤血性肝硬变淤血性肝硬变（心源性心源性） 槟榔肝：长期慢性肝淤血时，淤血和脂肪变，槟榔肝：长期慢性肝淤血时，淤血和脂肪变， 以致肝切面呈现红黄相间网络状图纹形似槟榔，以致肝切面呈现红黄相间网络状图纹形似槟榔， 称为称为槟榔肝槟榔肝 第二节第二节 出血出血（hemorrhage)hemorrhage) 概念概念 血液由心或血管内逸出，称为出血。血液由心或血管内逸出，称为出血。 类型类型 内出血内出血 血入器官和组织或体腔血入器官和组织或体腔 外出血外出血 血流出体外（直接或间接）血流出体外（直接或间接） 内出血内出血：体腔：体腔 积血积血 血肿血肿 局部出血较多局部出血

9、较多肿块肿块 皮肤出血皮肤出血瘀点、紫癜、瘀斑瘀点、紫癜、瘀斑 镜下出血灶镜下出血灶 甲下血肿甲下血肿 皮皮下淤斑下淤斑 外出血外出血： 咯血咯血 呕血呕血 血便血便 血尿血尿 机理上分机理上分 破裂性破裂性 心脏外伤、主动脉瘤、结核等心脏外伤、主动脉瘤、结核等 漏出性漏出性 毛细血管通透性毛细血管通透性（淤血、血管壁完（淤血、血管壁完 整性破坏、血小板减少及功能障碍和整性破坏、血小板减少及功能障碍和 凝血因子缺乏）凝血因子缺乏） 病变病变 肉眼肉眼 新鲜新鲜红色红色 陈旧陈旧棕黄色棕黄色 镜下镜下 血管外组织内见红细胞和巨噬细胞血管外组织内见红细胞和巨噬细胞 （胞浆内有红细胞或含铁血黄素）（

10、胞浆内有红细胞或含铁血黄素） 后果后果 取决于部位、出血量、出血速度取决于部位、出血量、出血速度 急性急性出血出血 脑出血、视网膜出血、心脏破裂脑出血、视网膜出血、心脏破裂 慢性慢性出血出血 贫血贫血 第三节 血栓形成（thrombosis) 概念概念 活体活体的的心心脏和脏和血管血管内，血液发生凝固内，血液发生凝固/血液血液 中某些有形成分凝集形成固体质块的过程中某些有形成分凝集形成固体质块的过程称称 为为血栓形成血栓形成 所形成的固体质块所形成的固体质块称为称为血栓血栓（thrombus） 生理生理状态状态 凝血凝血 抗凝（纤溶）抗凝（纤溶） 病理病理状态状态 促凝因素作用促凝因素作用打破

11、平衡打破平衡 触发凝血形成血栓触发凝血形成血栓 一、血栓形成的条件和机制一、血栓形成的条件和机制 1.心血管内皮细胞的损伤心血管内皮细胞的损伤 正常正常内皮细胞有内皮细胞有抗凝功能抗凝功能: 隔离、屏障隔离、屏障 抗凝血酶抗凝血酶/凝血因子凝血因子 分泌凝血酶调节蛋白分泌凝血酶调节蛋白 抑制血小板粘集抑制血小板粘集 合成前列腺素合成前列腺素 分泌分泌ADP酶酶 促进纤维蛋白溶解促进纤维蛋白溶解 生成纤溶酶活化因子生成纤溶酶活化因子 损伤损伤内皮细胞有内皮细胞有促凝功能促凝功能: 激活外源性凝血过程激活外源性凝血过程 - 内皮损伤内皮损伤组织组织 因子因子释放释放外源性凝血过程激活外源性凝血过程

12、激活 辅助血小板黏附辅助血小板黏附 -释放释放von Willebrand因因 子子介导介导血小板与内皮下胶原黏附血小板与内皮下胶原黏附 抑制纤维蛋白溶解抑制纤维蛋白溶解 正常正常完整内皮完整内皮 - 抑制血小板和抗凝血抑制血小板和抗凝血 损伤损伤内皮细胞内皮细胞 - 促凝血促凝血 静脉炎、动脉粥样硬化时导致内皮细胞损伤，静脉炎、动脉粥样硬化时导致内皮细胞损伤， 胶原暴露胶原暴露 激活激活因子因子 激活内源性凝血系统激活内源性凝血系统 血小板活化血小板活化 释放释放ADP等（重要）等（重要）vW因子因子 释放组织因子释放组织因子 激活外源性凝血系统激活外源性凝血系统 + 2. 血流状态的改变血

13、流状态的改变（缓慢及涡流形成）（缓慢及涡流形成） 轴流轴流：正常流速和流向下，血液中的红细胞、：正常流速和流向下，血液中的红细胞、 白细胞位于血流的中轴白细胞位于血流的中轴 边流边流：血流最外层的：血流最外层的血浆带血浆带称边流称边流 血小板血小板位于轴流和边流位于轴流和边流中间中间 有形成分：轴流有形成分：轴流+ 血小板血小板 缓慢及涡流形成缓慢及涡流形成 血小板进入边流血小板进入边流 血小板与内膜接触和黏附的机会血小板与内膜接触和黏附的机会 血栓血栓 形成形成 缓慢及涡流形成缓慢及涡流形成 激活的凝血因子和凝激活的凝血因子和凝 血酶容易达到凝血所需浓度血酶容易达到凝血所需浓度 血栓形成血栓

14、形成 心衰、动脉瘤、二尖瓣狭窄、术后久卧等心衰、动脉瘤、二尖瓣狭窄、术后久卧等 血流缓慢血流缓慢 + 轴流轴流消失消失 发生率及原因发生率及原因 静脉静脉动脉动脉 4倍倍 静脉瓣（缓慢，旋涡）静脉瓣（缓慢，旋涡） 静脉壁薄，易受压静脉壁薄，易受压 静脉不随心脏搏动而舒张静脉不随心脏搏动而舒张 血流到静脉后其粘性有所增加血流到静脉后其粘性有所增加 3. 血液凝固性增加血液凝固性增加 定义：定义：血液中血小板和凝血因子血液中血小板和凝血因子 ，或纤维蛋白溶解，或纤维蛋白溶解 系统活性系统活性 血液血液高凝状态高凝状态 （1）遗传性遗传性高凝状态高凝状态 如如V因子基因突变因子基因突变抵抗激活的蛋白

15、抵抗激活的蛋白C对它的降解对它的降解 蛋白蛋白C抗凝血抗凝血+激活激活V因子因子高凝高凝 （2）获得性获得性高凝状态高凝状态 ： 促凝因子，尤其组织因子促凝因子，尤其组织因子 ，如恶性肿瘤晚期，如恶性肿瘤晚期 血液粘稠度血液粘稠度，如手术、创伤、妊娠、，如手术、创伤、妊娠、 和分娩前后和分娩前后 血液浓缩血液浓缩高凝高凝 上述血栓形成条件，往往上述血栓形成条件，往往合并存在合并存在 二、血栓形成的过程和血栓的形态二、血栓形成的过程和血栓的形态 1.血小板血栓（血栓头）形成血小板血栓（血栓头）形成 Fig 5-5 2. 静脉内静脉内血栓形成过程血栓形成过程血栓形成血栓形成.AVI 血管内膜粗糙，

16、血小板粘集成堆，局部血流形成旋涡血管内膜粗糙，血小板粘集成堆，局部血流形成旋涡 血小板继续粘集形成多数小梁，小梁周有白细胞粘附血小板继续粘集形成多数小梁，小梁周有白细胞粘附 小梁间形成纤维素网，网眼充满红细胞小梁间形成纤维素网，网眼充满红细胞 血管腔阻塞，局部血流停止，血液凝固血管腔阻塞，局部血流停止，血液凝固 动脉内皮受损后，血小板聚集，红细胞黏附，形成混合血栓。动脉内皮受损后，血小板聚集，红细胞黏附，形成混合血栓。 2. 血栓类型血栓类型 （1）白色）白色血栓（血栓（pale thrombus） 发生：发生：血流较快的情况下形成，心腔内、动血流较快的情况下形成，心腔内、动 脉内及静脉性血栓

17、的脉内及静脉性血栓的头部头部，如，如风心病风心病心瓣心瓣 膜闭锁缘受损处膜闭锁缘受损处 镜下：镜下： 血小板梁血小板梁 + 边缘粘附白细胞边缘粘附白细胞 +少量少量 纤维蛋白纤维蛋白 大体：大体： 灰白小结节或赘生物状，表面粗糙，灰白小结节或赘生物状，表面粗糙， 质实，与瓣膜或血管壁粘着紧密质实，与瓣膜或血管壁粘着紧密 风 湿 性 心 内 膜 炎 风湿性心内膜炎 白色血栓白色血栓 （2）混合性）混合性血栓血栓 (mixed thrombus) 发生：发生： 血流缓慢的静脉，延续血栓的血流缓慢的静脉，延续血栓的体部体部 镜下：镜下： 白（血小板梁白（血小板梁+粘附白细胞粘附白细胞 ）、）、 红（

18、网状纤维蛋白红（网状纤维蛋白+网络红细胞）网络红细胞） 白、红血栓白、红血栓反复反复交替交替 大体：大体： 粗糙、干燥圆柱状或球状，粗糙、干燥圆柱状或球状，可见可见红褐色红褐色 与灰白色条纹相间与灰白色条纹相间 值得注意的是值得注意的是 二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时 在左心房可形成在左心房可形成球形、附壁球形、附壁血栓，血栓， 其实质上是混合血栓其实质上是混合血栓 混合血栓混合血栓 混合血栓混合血栓 （3）红色）红色血栓血栓(red thrombus) 发生发生 血流极度缓慢或局部血流停止，血流极度缓慢或局部血流停止， 血液发生凝固，延续血栓血液发生凝固，延续血栓尾部尾

19、部 镜下镜下 纤维素网纤维素网+血细胞血细胞 大体大体 暗红色，新鲜时较湿润，有弹性，暗红色，新鲜时较湿润，有弹性， 陈旧时干燥，易碎，易脱落陈旧时干燥，易碎，易脱落 （4）透明血栓透明血栓（hyaline thrombus） 发生：发生： DIC，微微循环小血管内（循环小血管内（微血栓微血栓） 镜下：镜下： 纤维蛋白（纤维蛋白（ 纤维素性血栓纤维素性血栓） 肉眼：肉眼： 看不到，光镜下可看到看不到，光镜下可看到 透明血栓透明血栓 三、血栓的结局三、血栓的结局 1. 软化、溶解、吸收或脱落软化、溶解、吸收或脱落 纤溶系统激活纤溶系统激活 + 白细胞溶蛋白酶白细胞溶蛋白酶 大的血栓大的血栓软化、

20、脱落软化、脱落 2. 机化、再通机化、再通 纤溶系统活性不足纤溶系统活性不足 血栓机化血栓机化机化的血栓收机化的血栓收 缩缩/部分溶解部分溶解 裂隙裂隙内皮覆盖裂隙内皮覆盖裂隙新的血管新的血管 形成形成 互相吻合沟通互相吻合沟通血流部分重建血流部分重建再通再通 （recanalization） 3.钙化钙化 血栓软化不足血栓软化不足 + 不完全机化不完全机化 + 钙盐沉着钙盐沉着 静脉石静脉石(phlebolith)或动脉（或动脉（arteriolith）石）石 血栓机化再通血栓机化再通 四、血栓对机体的影响四、血栓对机体的影响 有利有利 堵塞破裂口，阻止出血堵塞破裂口，阻止出血 有害有害 阻塞血管阻塞血管缺血性