下肢动脉硬化闭塞症治疗

1、 PAOD 简介 v动脉硬化闭塞症是一种全身性疾患，好发于动脉硬化闭塞症是一种全身性疾患，好发于 大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、 股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。 v年龄多大于年龄多大于45岁，男性多于女性。岁，男性多于女性。 v往往同时伴有其他部位的动脉硬化性病变。往往同时伴有其他部位的动脉硬化性病变。 病病 因因 v流行病学调查结果显示动流行病学调查结果显示动 脉硬化的脉硬化的3大高危因素是：大高危因素是： 高血压、高胆固醇和吸烟高血压、高胆固醇和吸烟 v动脉硬化的发病原因是多动脉硬化的发病原因是多

2、源性的。据美国心脏学会源性的。据美国心脏学会 的流行病学调查结果，动的流行病学调查结果，动 脉硬化的主要和次要危险脉硬化的主要和次要危险 因素见右表。因素见右表。 动脉硬化危险因素动脉硬化危险因素 主要因素主要因素次要因素次要因素 高血压高血压肥胖肥胖 高胆固醇血症高胆固醇血症糖尿病糖尿病 吸烟吸烟高甘油三酯血症高甘油三酯血症 案牒生活案牒生活 紧张紧张 家族史家族史 血中的脂肪种类血中的脂肪种类 v胆固醇胆固醇(CHO)(CHO) 高密度脂蛋白高密度脂蛋白 低密度脂蛋白低密度脂蛋白 极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白 v甘油三脂甘油三脂(TG)(TG) v载脂蛋白载脂蛋白(APO)(APO) 胆固

3、醇有好有坏胆固醇有好有坏 v极低密度脂蛋白胆固醇（极低密度脂蛋白胆固醇（VLDLVLDL）：可转化为）：可转化为LDLLDL v低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDLLDL）：运送胆固醇至全）：运送胆固醇至全 身血管，被称为身血管，被称为“坏坏”胆固醇，是造成血管阻胆固醇，是造成血管阻 塞、硬化的元凶塞、硬化的元凶 v高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDLHDL）：将黏附在血管上）：将黏附在血管上 的多余的多余LDLLDL运送回肝脏，具有运送回肝脏，具有“保护保护”血管的功血管的功 能能 除了胆固醇，还有甘油三脂除了胆固醇，还有甘油三脂 v血中的甘油三脂负责人体能源搬运和贮藏血

4、中的甘油三脂负责人体能源搬运和贮藏 v如果甘油三脂过多，也会和胆固醇一样变成如果甘油三脂过多，也会和胆固醇一样变成 动脉硬化症的危险因子动脉硬化症的危险因子 v甘油三脂的增高与饮食摄入过多饱和脂肪酸甘油三脂的增高与饮食摄入过多饱和脂肪酸 相关。相关。 高血压高血压 v血管壁承受较大的血流冲击压力血管壁承受较大的血流冲击压力, ,内皮受损内皮受损, , 较易吸附低密度胆固醇较易吸附低密度胆固醇, ,形成脂肪斑块形成脂肪斑块, ,造成造成 动脉硬化狭窄动脉硬化狭窄 吸烟吸烟 v香烟中的尼古丁及其它化学毒性物质会损伤血管内壁的内皮细胞、导致香烟中的尼古丁及其它化学毒性物质会损伤血管内壁的内皮细胞、导

5、致 血管收缩。血管收缩。 v吸烟导致血液输氧功能下降吸烟导致血液输氧功能下降, ,导致组织缺氧导致组织缺氧, ,使已经缺血的组织更加缺氧使已经缺血的组织更加缺氧, , 使血管更容易发生急性闭塞。使血管更容易发生急性闭塞。 糖尿病糖尿病 v脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱, ,运送脂肪的蛋白质受糖化影响运送脂肪的蛋白质受糖化影响 发生变性发生变性, ,功能障碍功能障碍, ,运送脂肪时容易停留在运送脂肪时容易停留在 血管内壁形成脂肪斑块血管内壁形成脂肪斑块, ,使动脉硬化加速进展。使动脉硬化加速进展。 肥胖肥胖 v是一种疾病是一种疾病 v增加心脏负荷增加心脏负荷, ,血脂异常血脂异常, ,易导致动脉硬化的

6、发生易导致动脉硬化的发生 v易导致高血压易导致高血压, ,糖尿病糖尿病, ,血脂异常血脂异常, ,胰岛素抵抗等代谢综合症胰岛素抵抗等代谢综合症 过大压力过大压力 v工作生活压力过大工作生活压力过大, ,肾上腺素分泌增加肾上腺素分泌增加, ,导致导致 血压升高血压升高, ,心跳加快心跳加快, ,易损伤血管内壁发展成易损伤血管内壁发展成 动脉硬化动脉硬化 其它因素其它因素 v性别性别: :女性激素有保护血管的作用女性激素有保护血管的作用, ,绝经绝经1010年年 后女性发生动脉硬化的可能性与男性相当后女性发生动脉硬化的可能性与男性相当 v年龄年龄: :年龄增加易发生动脉硬化年龄增加易发生动脉硬化

7、v饮食饮食: :高热量高热量, ,高胆固醇高胆固醇, ,高动物油脂食物易致高动物油脂食物易致 动脉硬化动脉硬化 v家族史家族史 发病机制发病机制 v内膜损伤及平滑肌细胞增殖学说内膜损伤及平滑肌细胞增殖学说 v脂质浸润学说脂质浸润学说 v血流动力学说血流动力学说 v遗传学说遗传学说 动脉粥样硬化闭塞病理改变动脉粥样硬化闭塞病理改变 AS初期斑块破裂 间歇性跛行间歇性跛行 斑块形成 无临床表现 CLICLI、肢体坏死、肢体坏死 根据病变范围分型根据病变范围分型 v主主髂动脉型髂动脉型 v主主髂髂股动脉型股动脉型 v多节段型多节段型 临床表现临床表现特征性症状特征性症状 v间歇性跛行间歇性跛行为运动

8、性疼痛，常在步行中为运动性疼痛，常在步行中 出现供血不足部位的沉重、乏力、胀痛、钝出现供血不足部位的沉重、乏力、胀痛、钝 痛、痉挛痛或锐痛，或肢端的明显麻木感，痛、痉挛痛或锐痛，或肢端的明显麻木感， 迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，周而迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，周而 复始。复始。 临床表现临床表现主要症状主要症状 1 1轻微症状期：早期患肢感觉发冷、凉，轻度轻微症状期：早期患肢感觉发冷、凉，轻度 麻木，活动后易感疲乏。麻木，活动后易感疲乏。 2 2间歇性跛行期：活动后患肢疲乏无力、肌肉间歇性跛行期：活动后患肢疲乏无力、肌肉 疼痛、痉挛，休息数分钟后症状逐渐缓解。疼痛、痉挛，休息数分钟

9、后症状逐渐缓解。 3 3静息痛：在患肢休息时也感到麻木、疼痛，静息痛：在患肢休息时也感到麻木、疼痛， 尤其夜间疼痛加重。尤其夜间疼痛加重。 4 4组织坏死期：肢端出现缺血性溃疡或大面积组织坏死期：肢端出现缺血性溃疡或大面积 坏死。坏死。 临床表现临床表现主要体征主要体征 1 1皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩；皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩； 2 2患肢远端动脉搏动减弱或消失。患肢远端动脉搏动减弱或消失。 3 3麻木、不能运动。麻木、不能运动。 4. 4. 肢体缺血性溃疡或肢体缺血性溃疡或 组织坏死。组织坏死。 检查检查 v一般检查一般检查 脉搏触诊脉搏触诊 跛行距离和跛行时间跛

10、行距离和跛行时间 皮肤温度测定皮肤温度测定 BuergerBuerger试验试验 v特殊检查特殊检查 动脉造影动脉造影 多普勒超声波检查多普勒超声波检查 CTA MRA 一般检查一般检查-触诊触诊 胫后动脉胫后动脉 足背动脉足背动脉 一般检查一般检查-触诊触诊 股动脉股动脉腘动脉腘动脉 Buerger试验试验（体位性色泽改变）（体位性色泽改变） 抬高肢体（下肢抬高肢体（下肢7080，上肢高举过头），持续，上肢高举过头），持续60秒，正秒，正 常末端皮肤微淡红色或稍发白。如存在肢体动脉供血不足，则皮常末端皮肤微淡红色或稍发白。如存在肢体动脉供血不足，则皮 肤呈苍白；下垂肢体后，皮色恢复时间由正常

11、的肤呈苍白；下垂肢体后，皮色恢复时间由正常的1020秒延长秒延长 到到45秒以上，且颜色不均，呈斑片状。秒以上，且颜色不均，呈斑片状。 特殊检查特殊检查-动脉造影动脉造影 v血管造影是血管造影是PAOD的的“金标准金标准”，能准确显示，能准确显示 血管狭窄闭塞的部位、程度、侧副循环、血管狭窄闭塞的部位、程度、侧副循环、 血流动力学的变化，但因其有创、操作复杂血流动力学的变化，但因其有创、操作复杂 、易引起疼痛等，多用于外科或介入血管重、易引起疼痛等，多用于外科或介入血管重 建前。建前。 特殊检查特殊检查-动脉造影动脉造影 特殊检查特殊检查-彩超彩超 v彩超是诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛彩超

12、是诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛 选检查，具有安全、无创、价廉的优点。它选检查，具有安全、无创、价廉的优点。它 反映下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较反映下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较 高，还可对高，还可对PAOD作出定性和定量分析。但是作出定性和定量分析。但是 ，彩超无法将测得病变血管的全貌直观而全，彩超无法将测得病变血管的全貌直观而全 面的展示，其敏感性和可靠性还受操作者熟面的展示，其敏感性和可靠性还受操作者熟 练程度，探头压力、声束方向等的影响。练程度，探头压力、声束方向等的影响。 彩超彩超 踝踝/ /肱指数（肱指数（ABIABI）：）： 正常， 0.9轻度缺血， 0.4为重度缺血

13、。 特殊检查特殊检查-CTA vCTA发现闭塞动脉远段节段的能力优于发现闭塞动脉远段节段的能力优于 常规血管造影，不足之处包括层厚小、常规血管造影，不足之处包括层厚小、 使信息量增大造成阅读困难。使信息量增大造成阅读困难。 特殊检查特殊检查-CTA 特殊检查特殊检查-MRA vMRA属于无创性血管检查，无放射损伤易于属于无创性血管检查，无放射损伤易于 被患者接受，但其图像清晰度相对较低、假被患者接受，但其图像清晰度相对较低、假 阳性率高限制了它的临床应用。阳性率高限制了它的临床应用。 诊断与分期诊断与分期 v年龄大于年龄大于45岁，出现肢体慢性缺血的临床表岁，出现肢体慢性缺血的临床表 现，结合

14、检查的阳性结果，诊断可成立。现，结合检查的阳性结果，诊断可成立。 v分期分期-Fontaine法分为法分为4期：期： v期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自 觉症状，皮温低，皮色略苍白，足背和觉症状，皮温低，皮色略苍白，足背和(或或)胫后动胫后动 脉搏动减弱；脉搏动减弱；ABI0.9。 Fontaine法分期法分期 v期：间歇性跛行，皮温低及皮色苍白明显，皮肤期：间歇性跛行，皮温低及皮色苍白明显，皮肤 营养改变，足背和（或）胫后动脉搏动消失。营养改变，足背和（或）胫后动脉搏动消失。 v期：静息痛，夜间尤甚。期：静息痛，夜间尤甚。 v期：静息痛加重

15、，趾端出现坏疽。期：静息痛加重，趾端出现坏疽。ABI 0.4。 鉴别诊断鉴别诊断-非血管性疾病非血管性疾病 v腰椎管狭窄腰椎管狭窄 v椎间盘脱出椎间盘脱出 v坐骨神经痛坐骨神经痛 v多发性神经炎多发性神经炎 v下肢骨关节病下肢骨关节病 鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病 v血栓闭塞性脉管炎：血栓闭塞性脉管炎： 动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症 脉管炎脉管炎 发病年龄发病年龄 大于大于45岁岁 青壮年多见青壮年多见 血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎 无无 常见常见 高血压高血压 糖尿病糖尿病 高血脂高血脂 常见常见 常无常无 受累血管受累血管 大、中动脉大、中动脉 中、小动脉中、小动脉 其他部位动脉

16、病变其他部位动脉病变 常见常见 无无 受累动脉钙化受累动脉钙化 可见可见 无无 动脉造影动脉造影 广泛、不规则广泛、不规则 节段性，近、远侧正常节段性，近、远侧正常 鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病 v多发性大动脉炎：多发性大动脉炎： 多见于青年女性；多见于青年女性； 病变常累及多处大动脉；病变常累及多处大动脉； 活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快； 血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。 鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病 v多发性大动脉炎：多发性大动脉炎： 多见于青年女性；多见于青年女性；

17、病变常累及多处大动脉；病变常累及多处大动脉； 活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快； 血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。 鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病 v急性下肢动脉栓塞：急性下肢动脉栓塞： 疼痛（疼痛（pain） 无脉（无脉（pulselessness） 苍白（苍白（pallor） 感觉异常（感觉异常（paresthesia） 麻痹（麻痹（paralysis） 鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病 v糖尿病足：糖尿病足： 感觉神经病变感觉神经病变-足部感觉异常足部感觉异常 运动神经病变运动

18、神经病变-活动无力，肌萎缩活动无力，肌萎缩 交感神经病变交感神经病变-皮肤潮红、皮温高与灼热痛皮肤潮红、皮温高与灼热痛 远端动脉闭塞远端动脉闭塞-组织缺血、坏疽组织缺血、坏疽 治疗治疗-非手术治疗非手术治疗 保守治疗（轻度跛行患者及不能耐受手术者）保守治疗（轻度跛行患者及不能耐受手术者） 1 1）控制危险因素（血糖、血脂、血压、戒烟）控制危险因素（血糖、血脂、血压、戒烟） 2 2）抗血小板治疗（阿司匹林、波立维）抗血小板治疗（阿司匹林、波立维） 3 3）抗凝治疗（低分子肝素、华法林）怀疑血栓）抗凝治疗（低分子肝素、华法林）怀疑血栓 4 4）扩血管治疗（前列地尔、贝前列素钠）扩血管治疗（前列地尔

19、、贝前列素钠） 5 5）活血化瘀中药（丹参、川穹、红花、水蛭素）活血化瘀中药（丹参、川穹、红花、水蛭素） 6 6）运动锻炼（）运动锻炼（BurgerBurger运动），促进侧枝循环。运动），促进侧枝循环。 治疗治疗-手术治疗手术治疗 v手术治疗适应症：手术治疗适应症： v中重度跛行（跛行距离中重度跛行（跛行距离200200米）米） v静息痛静息痛 v肢体坏疽肢体坏疽 治疗治疗-手术治疗手术治疗 v1 1）内膜剥脱术）内膜剥脱术 v2 2）动脉旁路术（人工血管或自体静脉）动脉旁路术（人工血管或自体静脉） v3 3）腔内治疗（）腔内治疗（PTAPTA、PTASPTAS） 手术治疗手术治疗-旁路术旁路术 手术治疗手术治疗-旁路术旁路术 经皮球囊血管成形术经皮球囊血管成形术(PTA) vPTA已经是一项比较成熟的技术已经是一项比较成熟的技术 vPTA扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬 化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤 维使动脉粥样硬化斑块断裂，中