H型高血压的规范治疗

1、H H型高血压的规范型高血压的规范诊诊疗疗 H H型高血压需常规检查型高血压需常规检查 H型高血压危害严重，增加型高血压危害严重，增加28倍风险倍风险 中国人群中国人群H型高血压发病率高型高血压发病率高 H型高血压是我国卒中最大的危险因素型高血压是我国卒中最大的危险因素 中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版基本建议：基本建议： H型高血压是高血压患者的标准检查项目型高血压是高血压患者的标准检查项目 卫生部脑卒中筛查与防控技术方案卫生部脑卒中筛查与防控技术方案： 常规检查、重点控制常规检查、重点控制H型高血压型高血压 高血压与高高血压与高HcyHcy协同危害协同危害 0 5

2、10 15 20 25 30 对照组对照组胆固醇胆固醇吸烟吸烟高血压高血压 正常正常HcyHcy水平水平 高高HcyHcy水平水平 影响因素影响因素* JAMA. 1997;277:1775-1781. H H型高血压导致心脑血管事件风险剧增型高血压导致心脑血管事件风险剧增2828倍倍 H型高型高 血压血压 中国中国H H型高血压发生率型高血压发生率* * * * AHA,AHA,血浆血浆thcy10umol/Lthcy10umol/L * * Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 卫生部脑

3、卒中筛查与防治工程办公室卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室 H H型高血压型高血压 中国卒中最重要的危险因素中国卒中最重要的危险因素 H型型 中国高血压防治指南：同型半胱氨酸（中国高血压防治指南：同型半胱氨酸（Hcy） 中国高血压患者心血管八大危险因素之一中国高血压患者心血管八大危险因素之一 1 1、高血压分级、高血压分级 2 2、男性、男性5555岁，女性岁，女性6565岁岁 3 3、吸烟、吸烟 4 4、糖耐量异常和（或）空腹、糖耐量异常和（或）空腹 血糖受损血糖受损 5 5、血脂异常、血脂异常 6 6、家族史、家族史 7 7、腹型肥胖或肥胖、腹型肥胖或肥胖 8 8、血同型半胱氨酸升高、血同型

4、半胱氨酸升高 （ 1010mol/Lmol/L ） 中国高血压防治指南：中国高血压防治指南： H型高血压，高血压患者的基本标准检查项型高血压，高血压患者的基本标准检查项 卒中防控策略卒中防控策略B B方案：重点控制方案：重点控制H H型高血压型高血压 -卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会 卒中防控策略卒中防控策略B B方案：重点控制方案：重点控制H H型高血压型高血压 -卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会 H型高血压及其规范治疗方案已经写型高血压及其规范治疗方案已经写 入了各版教材入了各版教材 H H型高血压需规范治疗型高血压需规范治

5、疗 使用有合法适应症的药物使用有合法适应症的药物 确保足够循证医学证据支持与评估确保足够循证医学证据支持与评估 规避处方风险规避处方风险 要要持续治疗持续治疗3年以上年以上才可有效减少卒中才可有效减少卒中 Hcy值要值要降低降低20%以上以上才可有效减少卒中才可有效减少卒中 中国高血压防治指南中国高血压防治指南美国卒中指南美国卒中指南欧洲卒中指南欧洲卒中指南 Summary and Gaps Hyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have e

6、xamined the effect of homocysteine-lowering therapy with B- complex vitamins on risk of stroke are inconsistent. Stroke reduction generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify d

7、iet with folate, and participants had no prior history of stroke. Better understanding of the mechanisms through which homocysteine causes atherosclerosis may enable identification of more targeted and effective therapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels. Recomm

8、endation The use of the B-complex vitamins, pyridoxine (B6),cobalamin (B12), and folic acid, might be considered for prevention of ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B). 20102010中国高血压防治指南（修订版）中国高血压防治指南（修订

9、版） 最新的最新的2010高血压指南（修订版）指出：高血压指南（修订版）指出： 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症(HHcy）是心脑血管的危险因素）是心脑血管的危险因素 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症(HHcy）的值为）的值为10mol/L “依那普利叶酸片叶依那普利叶酸片叶”通过预防多种危险因素、综合干预可以通过预防多种危险因素、综合干预可以 更有效预防心脑血管疾病发生更有效预防心脑血管疾病发生 控制控制H型高血压，更利于中国人群心脑血管疾病防控型高血压，更利于中国人群心脑血管疾病防控 推荐使用价格低廉的多效固定复方制剂推荐使用价格低廉的多效固定复方制剂“依那普利叶酸片依那普利叶酸片

10、” 每天起床每天起床 一口水一口水 一片药一片药 简单安全控制简单安全控制H型高血压型高血压 卫生部卒中筛防技术方案卫生部卒中筛防技术方案原文：原文： H H型高血压治疗药物为依那普利叶酸片型高血压治疗药物为依那普利叶酸片 各种降压药头对头各种降压药头对头 比较，患者对依那比较，患者对依那 普利叶酸片更敏感普利叶酸片更敏感 Hcy通过激活通过激活RAAS系统，可直接导致血管疾病的系统，可直接导致血管疾病的 发生与发展发生与发展 Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 4958 后来的分子机制研究证实：使用后来的分子机制研究证实：使用ACEI可以对抗可以对抗 hcy对对

11、ACE的激活，是控制的激活，是控制H型高血压的重要机制型高血压的重要机制 P=0.35 P=0.006 依叶，四周即可显著控制依叶，四周即可显著控制H H型高血压型高血压 对中国卒中最高危的对中国卒中最高危的TTTT基因人群效果最基因人群效果最 好好 依叶片治疗依叶片治疗H型高血压疗效不同基因比较型高血压疗效不同基因比较 （4周，降低周，降低20%为有效）为有效） 依叶治疗依叶治疗H型高血压：型高血压： 有合法适应症有合法适应症 有足够的循证医学证据有足够的循证医学证据 有任何并发症均可使用有任何并发症均可使用 血压不达标可以联用任何其他降压药血压不达标可以联用任何其他降压药 优先推荐优先推荐

12、CCB和噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂 是国家医保目录药物是国家医保目录药物 是国家基本药物目录药物是国家基本药物目录药物 一天一次，一次一片一天一次，一次一片 一口水，一片药一口水，一片药 安全有效安全有效 简单方便地简单方便地 控制控制H型高血压、减少脑卒中型高血压、减少脑卒中 H H型高血压治疗的常见误区型高血压治疗的常见误区 能否使用普通降压药进行治疗？能否使用普通降压药进行治疗？ 能否使用叶酸进行治疗？能否使用叶酸进行治疗？ 能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？ 患者干咳是否需要立即停药、换药？患者干咳是否需要立即停药、换药？ NOTES: Estimat

13、es are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10. SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemChartbookHealth, United States, 2008. 从历史数据来看，中国用传统降压药来控制从历史数据来看，中国用传统降压药来控制H H型型 高血压并没有如西方一样减少脑卒中死亡高血压并没有如西方一样减少脑卒中死亡 10,000 Lisheng Liu, Cardiovascular dise

14、ases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007) Stroke 1950196019701980199020002005 Year 100 10 Mortality (1/100,000 (logscale) CHD 19851990199520002005 Year 150 100 0 Mortality(1/100000) 50 USA Stroke CHD 138 54 211.1 47 China 211 138 54 中美降压药物选择的差异是否与此有关？中美降压药物选择的差异是否与此有关？ ACEIACEI相对其他降压药可额外降

15、低高血压患者总死亡率相对其他降压药可额外降低高血压患者总死亡率 10%10%，含有中国患者的研究获益更显著，含有中国患者的研究获益更显著 2001.1.1-2011.3.12001.1.1-2011.3.1年全球年全球2020项项RCTRCT研究共纳入研究共纳入158998158998名研究对象的荟萃分名研究对象的荟萃分 析析 PROGRESS研究：研究： 中国人群对中国人群对ACEI治疗的获益远好于西方人群治疗的获益远好于西方人群 * * JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027 只有规范治疗方案有效

16、！只有规范治疗方案有效！ 研究证实：研究证实： 阻滞剂与降阻滞剂与降hcyhcy联合治疗没有任何获益联合治疗没有任何获益 规范治疗治疗获益显著规范治疗治疗获益显著 WAFCUSWAFCUS研究再次证实：研究再次证实： 中国中国ACEI专家共识专家共识表表1 药物药物 半衰期半衰期 (h)(h) 经肾排泄经肾排泄 （）（） 剂量及标准给药方法剂量及标准给药方法肾功能衰竭时的肾功能衰竭时的 剂量及标准给药方法剂量及标准给药方法a a 巯基类巯基类 卡托普利卡托普利 佐芬普利佐芬普利 羧基类羧基类 贝那普利贝那普利 西拉普利西拉普利 依那普利依那普利 咪达普利咪达普利 赖诺普利赖诺普利 培垛普利培垛

17、普利 喹那普利喹那普利 雷米普利雷米普利 螺普利螺普利 群多普利群多普利 膦酸基类膦酸基类 福辛普利福辛普利 2 2 4.54.5 1111 1010 1111 8 8 1212 3-103-10 2-42-4 13-1713-17 1.61.6 16-2416-24 1212 9595 6060 8888 8080 8888 7070 7575 7575 6060 5050 3333 5050 12.512.5100mg100mg，3 3次次/ /日日 7.5-30 mg7.5-30 mg，2 2次次/ /日日 5-40 mg5-40 mg，1 1次次/ /日日b b 1.25-5 mg1.

18、25-5 mg，1 1次次/ /日日 5-40 mg5-40 mg，1 1次次/ /日日b b 2.5-10 mg2.5-10 mg，1 1次次/ /日日 5-40 mg5-40 mg，1 1次次/ /日日 4-8 mg4-8 mg，1 1次次/ /日日 10-40 mg10-40 mg，1 1次次/ /日日b b 2.5-10 mg2.5-10 mg，1 1次次/ /日日b b 3-6 mg3-6 mg，1 1次次/ /日日 1-4 mg1-4 mg，1 1次次/ /日日b b 10-40 mg10-40 mg，1 1次次/ /日日 6.256.2512.5 mg12.5 mg，3 3次次/

19、 /日日 7.5-30 mg7.5-30 mg，2 2次次/ /日日 2.5-20 mg2.5-20 mg，1 1次次/ /日日b b 0.5-2.5 mg0.5-2.5 mg，1 1次次/ /日日 2.5-20 mg2.5-20 mg，1 1次次/ /日日b b 1.25-5 mg1.25-5 mg，1 1次次/ /日日 2.5-20 mg2.5-20 mg，1 1次次/ /日日 1-2 mg1-2 mg，1 1次次/ /日日 2.5-5 mg2.5-5 mg，1 1次次/ /日日b b 1.25-5 mg1.25-5 mg，1 1次次/ /日日b b 3-6 mg3-6 mg，1 1次次/

20、 /日日 0.5-1 mg0.5-1 mg，1 1次次/ /日日b b 10-40mg10-40mg，1 1次次/ /日日 依那普利与中国最常用的贝那普利依那普利与中国最常用的贝那普利 没有任何药理学区别没有任何药理学区别 H H型高血压治疗的常见误区型高血压治疗的常见误区 能否使用叶酸进行治疗？能否使用叶酸进行治疗？ 能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？ 患者干咳是否需要立即停药、换药？患者干咳是否需要立即停药、换药？ 能否使用普通降压药进行治疗？能否使用普通降压药进行治疗？ 不能。没有适应症，也没有循证医学证据不能。没有适应症，也没有循证医学证据 不同剂量的

21、叶酸，降低不同剂量的叶酸，降低hcyhcy的幅度差别很大的幅度差别很大 规范治疗的方案可以治疗达标规范治疗的方案可以治疗达标 Arch Intern Med. 2001;161:695-700 规范治疗之三：规范治疗之三： HcyHcy降低降低20%20%以上才可以有效减少卒中发生以上才可以有效减少卒中发生 (Stroke. 2010;41) METAMETA分析证实：分析证实： 依叶片剂量对于减少卒中硬终点是最佳的依叶片剂量对于减少卒中硬终点是最佳的 更大剂量的叶酸并不能更有效减少卒中发生更大剂量的叶酸并不能更有效减少卒中发生 滥用不明剂量的叶酸可能会增加锌代谢失衡滥用不明剂量的叶酸可能会增

22、加锌代谢失衡 与肿瘤风险与肿瘤风险 H H型高血压治疗的常见误区型高血压治疗的常见误区 能否使用普通降压药进行治疗？能否使用普通降压药进行治疗？ 能否使用叶酸进行治疗？能否使用叶酸进行治疗？ 不能。没有适应症；降低不能。没有适应症；降低hcy不能达标；长期不能达标；长期 滥用有风险滥用有风险 能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？ 患者干咳是否需要立即停药、换药？患者干咳是否需要立即停药、换药？ 400400例，不同给药方案治疗降例，不同给药方案治疗降tHcytHcy疗效随机对照比较疗效随机对照比较* * * 循证医学证实单方联用与复方制剂疗效有显著的差别循证医学

23、证实单方联用与复方制剂疗效有显著的差别* * * * 孙宁玲孙宁玲 霍勇霍勇 葛均波葛均波 等等中国新药杂志中国新药杂志2009 vol10 178-172009 vol10 178-17 * * * 毛广运，霍勇等，依叶注册临床研究毛广运，霍勇等，依叶注册临床研究 服用叶酸加依那普利与依叶降服用叶酸加依那普利与依叶降Hcy疗效有疗效有198%-256%的显著差别的显著差别 这与药代动力学协同吸收及生物利用度明显有关这与药代动力学协同吸收及生物利用度明显有关 目前市场上尚没有这个剂量的叶酸。目前市场上尚没有这个剂量的叶酸。 但即使同剂量的叶酸与依那普利联用，但即使同剂量的叶酸与依那普利联用，

24、与依叶片相比疗效也有显著差异与依叶片相比疗效也有显著差异 依叶片中叶酸的溶出度明显好于叶酸单方制剂，且与依那普利溶出曲线呈依叶片中叶酸的溶出度明显好于叶酸单方制剂，且与依那普利溶出曲线呈 现高度的重合，两个主药几乎同时达到血药浓度，最大程度实现两个药物现高度的重合，两个主药几乎同时达到血药浓度，最大程度实现两个药物 在体内的协同作用。在体内的协同作用。 叶酸溶出曲线比较叶酸溶出曲线比较依叶中叶酸与依那普利溶出曲线依叶中叶酸与依那普利溶出曲线 疗效差异疗效差异1 1：依叶片特殊工艺带来的药代：依叶片特殊工艺带来的药代 动力学变化相关动力学变化相关 疗效差异疗效差异2:2:特殊工艺中依那普利对叶特殊工艺中依那普利对叶 酸稳定性和生物活性的持续保护酸稳定性和生物活性的持续保护 叶酸中的谷氨酸和蝶啶环均易发生分子内反应而失活。马叶酸中的谷氨酸和蝶啶环均易发生分子内反应而失活。马 来酸依那普利由于其分子中具有亲核和亲电子基团，有利来酸依那普利由于其分子中具有亲核和亲电子基团，有利 于叶酸的稳定性。于叶酸的稳定性。 依叶片在生产运储存及体内消化吸收过程中依叶片在生产运储存及体内消化吸收过程中 均有效防止叶酸内环反应与失活均有效防止叶酸内环反应与失活 ACEIACEI类与叶酸相容性比较试验类与叶酸相容性比