医学ppt--危重病人的病情评估方法及程序

1、危重病人的 病情评估 衢州康久医院 曹志兵 病情评估定义病情评估定义 患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室 检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病 情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导 对患者的诊疗活动。对患者的诊疗活动。 病情评估的意义 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务 的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持的需求，为制定适宜于

2、患者的诊疗方案提供依据和支持 病情评估的范围 患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时 患者评估、手术前评估患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估重点范围、手术风险评估）、麻醉评估 、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评 估、出院前评估等）估、出院前评估等） 2021-7-25PUMCH Emergency Department5PUMCH Emergency Department2021-7-255 临床病情评估！ 病人的个体化因素评估！ 采

3、用适合的评分标准评估采用适合的评分标准评估！ 对临床治疗措施的反应评估！ 综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！ 急危重症评分系统概念急危重症评分系统概念 危重症严重程度评价：危重症严重程度评价： 根据疾病的重要根据疾病的重要症状、体征、生理参数症状、体征、生理参数 进行加权或赋值进行加权或赋值 从而从而量化量化评价疾病严重程度评价疾病严重程度 评估的重点环节评估的重点环节 住院病人：住院病人： 1 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？）（轻重？急缓？） 2 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评、首次上级医

4、师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评 估、诊疗方案进行适宜性核准估、诊疗方案进行适宜性核准 3 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4 4、转科病人：转科前及转科后、转科病人：转科前及转科后 评估的重点环节评估的重点环节 住院病人：住院病人： 5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出、出院前的病情评估，如一

5、般患者正常出院前一天、自动出 院、出院当天院、出院当天 评估时限要求评估时限要求 普通患者：普通患者：24小时小时内内 急诊患者：急诊患者：1小时小时内内 ICU患者应在患者应在15分钟分钟完成完成,特殊情况除外特殊情况除外 评估时限要求评估时限要求 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。于及时调整治疗方案，以保证患者安全。 危重症的评价系统危重症的评价系统 疾病特异性评分方法：疾病特异性评分方法： Glasgow com

6、a scale(GCS) APGAR TIMI 非特异性评分系统非特异性评分系统: APECHE评分评分，SAPS，SOFA， MODS潜在危重症评价系统：潜在危重症评价系统：新新 early warning score ,modified early warning score p 较为常用的危重症评分：较为常用的危重症评分： 早期预警评分早期预警评分(EWS)(EWS)和改良早期预警评分和改良早期预警评分 (MEWS)(MEWS)； 急性生理功能和慢性健康状况评分急性生理功能和慢性健康状况评分II II、III III (APACHE(APACHEII II，III) III) ； 昏迷程

7、度评分昏迷程度评分 (GCS) (GCS)； 多器官功能不全评分多器官功能不全评分 (MODS) (MODS)； 急诊脓毒症死亡率评分急诊脓毒症死亡率评分 (MEDS) (MEDS)； 急性胰腺炎评分，上消化道出血评分急性胰腺炎评分，上消化道出血评分 . . 急危重症病情评分急危重症病情评分 早期预警评分和改良早期预警评 分 -3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点 -5分 需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗 的最佳截断点 p APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分系统经历了评分系统经历了 3个发展阶段个

8、发展阶段(1981-)， 即即APACHE I-III。 p APACHE最为常用。由最为常用。由急性生理学评分、年龄和急性生理学评分、年龄和 患病前的慢性健康状况患病前的慢性健康状况3部分组成。部分组成。 总分值为总分值为 0-71 分。分。 p 临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测 适用于适用于ICU、急诊。、急诊。 APACHE评分 p APACHE 分值与病情严重程度密切相关。分值越分值与病情严重程度密切相关。分值越 高，病情越重，死亡危险性越大。高，病情越重，死亡危险性越大。 - 20分时，病死率达分时，病死率达100 与存活患者住

9、与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值：各个变量对预后的预测价值： 神经系统变量（神经系统变量（GCS）对预后影响最大）对预后影响最大 MODS评分 特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分 心血管疾病评分心血管疾病评分 呼吸系统疾病评分呼吸系统疾病评分 消化系统疾病评分消化系统疾病评分 急性肾衰严重度评分急性肾衰严重度评分 弥散性血管内凝血评分弥散性血管内凝血评分 前列腺癌前列腺癌GLEASON评分评分 Child-pugh肝功能分级法肝功能分级法 心血管系统疾病评分心血管系统疾病评分 NSTE-ACS危险分层评估危险分层评估TIMI危险积分危险

10、积分 S T E -ACS危险分层评估危险分层评估TIMI-STEMI危险评分危险评分 所有类型所有类型ACS院内危险分层评估院内危险分层评估GRACE预测计分预测计分 AMI患者患者PCI术后病死危险性评分术后病死危险性评分CADILLAC危险评分危险评分 心衰存活评分心衰存活评分HFSS 房颤卒中风险评分房颤卒中风险评分CHADS2评分评分 房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分评分 急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的Killip分级分级 TIMI危险积分 GRACE危险评分 GRACE危险评分 房颤血栓危险度评分(CHADS2评分): 危险因素危险因素评分评分 充血性心衰

11、充血性心衰1 高血压高血压1 年龄年龄75岁岁1 糖尿病糖尿病1 既往卒中既往卒中2 总分总分6 CHADS评分评分2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗分）或者不能接受抗凝治疗 的患者，可考虑应用阿司匹林。的患者，可考虑应用阿司匹林。 呼吸系统疾病评分呼吸系统疾病评分 急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分 临床肺部感染评分（临床肺部感染评分（CPIS） 急性肺栓塞评分急性肺栓塞评分 肺挫伤简易评分肺挫伤简易评分 普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分 肺

12、炎严重程度评分肺炎严重程度评分 PSI评分评分包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑 血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率30次分、收缩压次分、收缩压90mmHg、体温、体温35 。C或或40、脉搏、脉搏125次分、动脉血气分析次分、动脉血气分析PH735、血尿素氮、血尿素氮l lmmolL、血钠、血钠 130mmolL、血糖、血糖140mmolL、红细胞压积、红细胞压积30、P02130分别为分别为I级、级、1I级、级、111级、级、IV级和级和V级。级。

13、 CURB65评分评分包括意识改变包括意识改变(Confusion，C)，血尿素氮，血尿素氮7mmolL(Urea，U)， 呼吸频率呼吸频率30次分次分(Respiratory rate，R)，血压，血压(Blood pressure，B)收缩压收缩压90mmHg 或舒张压或舒张压65岁。每符合一条为岁。每符合一条为1分，总分从分，总分从0分到分到5分。分。 临床肺部感染评分临床肺部感染评分 CPIS clinical pneumonia infection score Pugin等于等于1991年首次提出年首次提出 Carlos等于等于2003年对其进行改良年对其进行改良 主要用于评价呼吸机

14、相关肺炎（主要用于评价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病情及预后）患者病情及预后 临床肺部感染评分临床肺部感染评分 CPISCPIS评分越高，病情越重评分越高，病情越重 CPIS6分，病死危险性高分，病死危险性高 CPIS评分降低，病情缓解评分降低，病情缓解 CPIS评分升高，病情加重评分升高，病情加重 给予充分治疗者，给予充分治疗者， CPIS评分下降评分下降 急性肺栓塞评分急性肺栓塞评分 Wells评分评分 Claudia评分评分 Geneava评分评分 SYSU评分评分 消化系统疾病评分消化系统疾病评分 危重患者胃肠功能障碍危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊断衰竭定量诊断/评分评分 急性上消化

15、道出血的急性上消化道出血的Rockall评分评分 急性重症胰腺炎的急性重症胰腺炎的Ranson评分评分 急性重症胰腺炎的急性重症胰腺炎的Glasgow（Im rie）评分）评分 急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分评分 急性上消化道出血的Rockall评分 Rockall于1995年提出 对病死率有可重复性预测价值 Rockall 评分 急性上消化道出血的急性上消化道出血的Rockall评分评分 03分分 死亡危险很低死亡危险很低 45分分 死亡危险可达死亡危险可达30 68分分 最高死亡危险可达最高死亡危险可达50以上以上 对死亡危险性的预

16、测准确性高于再次出血危险性的预测对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测 外科外科POSSUMPOSSUM评分评分 1991年年Cope land等根据患者主要症状、等根据患者主要症状、 体征、体征、 生理参数和手术严生理参数和手术严 重程度，提出对患者手术预后评估标准化的方案，即死亡率和并发症发病重程度，提出对患者手术预后评估标准化的方案，即死亡率和并发症发病 率的生理学和手术严重程度评分系统率的生理学和手术严重程度评分系统 ( The physiological and operative se -verity score for the enumeration of mortal

17、ity and mor-bidity ,，简，简 称称 POSSUM 评分系统评分系统 )。 提示病情可能急剧恶化的临床表现 血压 SBP90 或 MAP150 或 30 或 8次/min 清醒程度 GCS12 少尿 尿量 血Na 150mmol/l 血k 6mmol/l 血碳酸氢根 30/min (或 8/min) 不能连续讲完半句话 躁动，意识模糊或昏迷 紫绀或SpO2 90% 治疗无效，病情恶化 SPO2与PO2 既不是高氧血症的良好指标 也不是通气不足的敏感指标 解释PaO2时一定不要忽略 吸入氧浓度 吸氧与动脉氧合及氧输送 动脉氧分压 氧输送 循环评估 （Circulation as

18、sessment） 血压 心率 毛细血管再充盈 末梢温度 末梢颜色 尿量 循环 要点 低血压是休克晚期的表现 评价组织灌注 意识状态 肢端 尿量 酸中毒 评估休克的病因 心率，颈静脉压，肢端 低血压 可接受的最低血压取决于患者平时的血压 所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压 90 mm Hg时，都应被当成危重患者 有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察 低血压 可接受的最低血压取决于患者平时的血压 所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压 90 mm Hg时，都应被当成危重患者 有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察 低血压 多发性创伤患者在止血前限

19、制补液（仅补 到休克逆转时，即将平均动脉压控制在 ）已得到人们很大程度 的认可 评估血容量 婴儿：90ml/kg 儿童：80ml/kg 成人男性：70ml/kg 成人女性：60ml/kg 失血部位及失血量估计 肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）150 ml 骨盆骨折骨盆骨折 3000 ml 股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折15002000 ml 胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500 ml 手掌大小伤口手掌大小伤口 500 ml 隐蔽的出血部位 胸膜腔可隐藏胸膜腔可隐藏2000 ml 腹腔至少可隐藏腹腔至少可隐藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml 危重病患者的容量

20、缺乏 发热 500 ml/d/C (37C以上) 胃肠道丢失 腹泻或肠梗阻时常被低估 毛细血管渗漏综合征 重症胰腺炎, 全身性感染 组织灌注不足的表现 皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 根据临床表现判断容量状态 四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化 容量缺乏 更为严重 根据临床表现判断容量状态 低容量表现低容量表现 心动过速心动过速 低血压低血压(严重者严重者) 高乳酸高乳酸(严重者严重者) 肢端温度降低肢端温度降低 脱水表现脱水表现 皮肤充盈下降皮

21、肤充盈下降 口渴口渴 口干口干 腋窝干燥腋窝干燥 高血钠高血钠 高蛋白血症高蛋白血症 高血红蛋白高血红蛋白 高血球压积高血球压积 体位性低血压体位性低血压 动脉血压或每动脉血压或每 搏输出量的呼搏输出量的呼 吸波动吸波动 下肢被动抬高下肢被动抬高 容量负荷试验容量负荷试验 结果阳性结果阳性 肾脏灌注减少肾脏灌注减少 浓缩尿浓缩尿 (低尿钠低尿钠, 高尿渗高尿渗) BUN升高升高 (与肌酐升高不与肌酐升高不 成比例成比例) 持续性代谢性持续性代谢性 酸中毒酸中毒 动态指标动态指标静态指标静态指标 容量状态评价容量状态评价 病例 一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) m

22、mHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处 理措施为: IV输注胶体液250 ml 无需任何处理 IV输注5%葡萄糖250 ml 小剂量多巴胺输注 1. 多巴酚丁胺输注 有关CVP的说明 正常人坐位时CVP 80 mmHg CI 4.0 L/min/m2 UO Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31 血管活性药物去甲肾上腺素

23、 NEDOPA 剂量(g/kg/min)1.5 1.210 25 有效率93% (15/16)31% (5/16) 换用药物后有效率0% (0/1)91% (10/11) 存活率59%17% 出院病人数96 Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31 血管活性药物去甲肾上腺素 结论 与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流 动力学异常 对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用 NE Martin C, et

24、 al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31 神经功能障碍 Disability 瞳孔 意识清醒程度(AVPU) A (awake): 清醒 V (verbal response): 有言语应答 P (painful response): 疼痛刺激有反应 U (unresponsive): 无反应 意识状态 要点 非神经系统疾病出现意识状态 严重系统 性疾病 神经系统疾病导致意识状态 需经常检查 瞳孔 在伴有精神状态改变的任何一个病

25、人均应估 计血糖水平 在有精神变化的患者时要警惕电解质紊乱 全身检查 Exposure 去掉全身衣服，彻底检查 防止低体温 低温性损伤 创伤病人的“致命三联症”： 低体温 酸中毒 凝血障碍 进一步的检查 在初步检查之后进行 ABC稳定时方可进行 全身从头到脚彻底检查 如病情恶化，立即重新评估 ABCDE情况 病 例 一名32岁男性患者因车祸出现多发创伤，包 括股骨骨折及严重颅脑损伤。患者应用机械 通气过程中发生心跳停止。以下哪一项是最 恰当的初步处理？ A：应用血管活性药物升高血压，评估有无气胸可能 B：检查是否存在呼吸机故障，同时进行12导联心电 图检查 C：将患者脱离呼吸机，并采用复苏球囊

26、以100%氧进 行手法通气 D：气道吸痰，同时静脉输注1升生理盐水或乳酸林格 液 氧合下降 胸廓运动? 调FiO2 氧合下降 胸廓运动? 调FiO2 人工通气 通气容易? 呼吸机故障 ETT/患者问题 气道阻力升高 或顺应性降低 治疗病因 调整呼吸机设置 YesNo 检查设置 与功能 No 氧合下降 胸廓运动? 调FiO2 体格检查 特别注意: 单侧插管 气胸 肺不张 肺水肿 支气管痉挛 治疗病因 调整呼吸机设置 Yes 氧合下降 胸廓运动? 调FiO2 人工通气 通气容易? 呼吸机故障 ETT/患者问题 气道阻力升高 或顺应性降低 体格检查 特别注意: 单侧插管 气胸 肺不张 肺水肿 支气管

27、痉挛 治疗病因 调整呼吸机设置 YesNo 检查设置 与功能 YesNo 病例: 摘要 64岁男性 因AECOPD导致呼吸性酸中毒收住ICU 吸烟史120 pack-year 既往史：肺功能检查提示严重阻塞性通气功 能障碍(FEV1 34%) 病例: 摘要 治疗措施 支气管解痉药物吸入治疗 静脉茶碱 甲基强的松龙 抗生素 24小时后ABG： 转入普通病房 病例: 摘要 2天后再次出现急性支气管痉挛及呼吸窘迫 气管插管+手法通气 血压下降(SBP 60 mmHg) 大量输液 多巴胺 Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP duri

28、ng CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493 病例: 摘要 窦性心律，电机械分离(EMD) 开始心肺复苏 排除可逆因素 肺动脉栓塞 张力性气胸 心包填塞 低血容量 Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493 病例: 摘要 复苏持续20分钟后停止 始终未恢复脉搏 复苏终止后15分钟 自主呼吸出现 窦性心律 SBP 60 mmHg 转入ICU后1小时因顽固性低血压死亡 Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an