现代医学医学影像学-颅内肿瘤

1、 （ 三）三） 脑内肿瘤与脑外肿瘤的鉴别脑内肿瘤与脑外肿瘤的鉴别 脑内肿瘤脑内肿瘤 脑外肿瘤脑外肿瘤 起源多来源神经胶质多起源脑膜和颅神经 部位多位于脑深部多位于脑表浅部 形态多不规则多为圆形或椭圆形 密度多不均匀，以低密度为主 多均匀,以高密度为主 边缘多不清楚多较清楚 水肿范围多较大多无明显水肿 增强多轻度增强多较明显增化 颅骨多无改变可增生、破坏或吸收 脑外肿瘤脑外肿瘤 n脑膜瘤：脑膜瘤： n起源于蛛网膜内皮（上皮）细胞的脑实质外的 肿瘤，占颅内肿瘤的15-20，发病率仅次于胶 质瘤，成年女性多见。 n接受颈内外A或椎A双重供血，血供丰富，瘤体 外表富有V。 n类型：1 成纤维细胞型(最

2、多见)；2 脑膜上皮 细胞型(较多见)；3 成血管细胞型(较少见)；4 化生细胞型(较少见)；5 肉瘤细胞型(最少见)。 CT诊断要点诊断要点 n1脑外定位征脑外定位征 (1)广基底附着硬膜，肿瘤边缘与颅骨的交角常为 钝角。镰旁、天幕脑膜瘤则以宽基底附着于大脑镰 或天幕。肿瘤可以沿着镰、幕游离劣或穿破镰或幕 向另侧生长。 (2)脑回推压征 脑膜瘤从脑外向颅内生长，把脑实 质向颅腔深部推压而出现脑回推压征，CT平扫可见 受压的脑回呈带状弓形影。由于脑膜瘤的诊断关键 在于肿瘤定位于脑外，因此，脑回推压征这一提示 肿瘤位于脑外的征象是考虑脑膜瘤的重要依据。 n2膨胀性生长膨胀性生长 n 大多数为良性

3、， 呈膨胀性生长，有包 膜。CT上肿瘤多呈球 形，也可为半球形， 位于颅底者可为扁平 状肿块，肿瘤边缘光 滑，有的肿瘤可呈多 结节状或葫芦状。 n3肿瘤所在处颅骨的改肿瘤所在处颅骨的改 变变 内板增生凸起。当肿 瘤侵入颅板则引起颅板全层 的不规则破坏伴增生。 n颅底区脑膜瘤的骨质增生， 以鞍结节、蝶骨嵴脑膜瘤为 常见，而嗅沟及中、后颅窝 者较少。 n脑膜瘤作为脑外肿瘤还可压 迫颅骨出现局限性压迹，但 与发生于脑表浅部位的生长 缓慢的胶质瘤的颅板压迹并 无不同。 n 4肿瘤的密度肿瘤的密度 n 平扫脑膜瘤呈大致均匀 的稍高或等密度。 n增强扫描。肿瘤呈中等- 显著均匀强化。较大的 肿瘤，可出现单

4、发或多 发的小灶性坏死，囊变 或脂肪变性区。 n5肿瘤的钙化肿瘤的钙化 脑 膜瘤可有数量不定、 形态多样的钙化，为 散在斑点状、砂粒状、 结节状等，但无特异 性，少数脑膜瘤瘤体 大部呈团球状不均匀 钙化影。这种团球状 钙化，虽不常见，却 是脑膜瘤的典型表现。 n 6瘤周水肿瘤周水肿 多数 脑膜瘤无或有轻微的 瘤周水肿。 大脑镰旁脑膜瘤（平扫与大脑镰旁脑膜瘤（平扫与+C） 脑室内脑膜瘤（平扫与+C） 天幕脑膜瘤（+C） (二)MR诊断要点 n多数脑膜瘤T1呈等信号，T2呈等或高信号。 n脑回推压征：脑膜瘤压迫脑实质，使之凹陷而 形成，此为等信号脑膜瘤在MR上唯一明确的 诊断依据。 nT1见瘤体与

5、正常脑组织之间一低信号圈此为包 围血管的流空效应而形成的肿瘤包膜。 n肿瘤内囊变区呈长T1、长T2信号，钙化呈无信 号斑，出血为高信号。 脑膜瘤MRI （ T1、T2及增强） 大脑镰旁脑膜瘤大脑镰旁脑膜瘤T1、T2WI 听听N瘤瘤 n源于听N前庭支神经鞘细胞，是桥小脑角池 最常见的脑外肿瘤，约占85%。 n肿瘤生长缓慢，不浸润其它结构，为良性肿 瘤。 n最初在内听道内生长引起内听道呈喇叭口状 扩大，后向桥小脑角发展，并可破坏内听道 和岩尖。 n单侧性听力部分或完全丧失为主要临床表现。 n（一）（一）CT表现表现 n1、桥小脑角区肿块，边缘清楚，多呈类圆形“附 着”于内听道口处，有一狭窄蒂部由内

6、听道伸 出。 n2、肿瘤密度：等或低密度，大多均匀，少数呈混 杂密度。瘤内可有变性，坏死、及囊变。 n3、增强扫描呈中等度强化，少数不强化 n4、瘤体与岩骨面呈直角，可见内听道扩大或骨质 破坏。 n5、脑池改变：小的肿瘤使同侧桥小脑角池增宽， 大的肿瘤可占据此池并闭塞消失 n6、可有轻度瘤周水肿并引起脑积水 n7、肿瘤很少长入中颅窝。 n（二）（二）MRI表现表现：MRI是检查桥小脑角池病变的 最佳方法。听N瘤：T1呈低信号或等信号，T2呈 高信号。注射GD-DTPA后增强明显。 听神经瘤MRI：T1、T2WI 鉴别诊断： n脑膜瘤：基底宽，中心不在内听道外口。 可长入中颅窝，经常发生钙化或造

7、成岩 骨尖骨改变。T1呈等信号，T2呈略高信 号。 n胆脂瘤：密度低于脑积液，形状扁平并 以宽基底匐行生长，增强扫描不强化。 n三叉神经瘤：位置较靠前而位于桥脑侧 方，典型者骑跨于后中颅窝呈哑铃状。 脑膜瘤 T1、T2及增强 三叉神经瘤MRI 桥小脑角区胆脂瘤MRI （亦称表皮样囊肿） 垂体腺瘤垂体腺瘤 n部位：多发生于垂体前叶，约占颅内肿瘤的 10。 n分类：按肿瘤大小，小于10mm者称为微腺 瘤，大于10mm者称为大腺瘤。 n 垂体腺瘤的临床症状主要有2类，一类是肿 瘤分泌功能引起的，如泌乳，肢端肥大症， Cushing氏综合征等，有助于肿瘤定性；另 一类是肿瘤的压迫作用引起的，如垂体功能

8、 不足(男性阳痿，女性月经萎乱)，视野缺损， 视力下降等。 (一)MR诊断要点 n1、蝶鞍内肿块，蝶鞍扩大，变薄与破坏， 向上突入鞍上池，向下突入蝶窦 n2、实性腺瘤T1、T2均呈等信号 n3、垂体大腺瘤囊变与坏死区呈长T1、长 T2，信号接近脑脊液 n4、瘤内出血称“肿瘤卒中”：均呈高信 号 垂体瘤（MRI+C前、后） 垂体瘤并出血和囊变MRI 垂体微腺瘤MR 垂体微腺瘤（MRI） 垂体微腺瘤（MRI） n(二二)垂体微腺瘤的垂体微腺瘤的CT诊断要点诊断要点 n 1直接征象：快速扫描早期，微腺瘤呈低密度 灶，边界清楚，数分钟后变为等密度，注射速度 慢或扫描不及时都难以显示低密度。 n 2间接

9、征象： 垂体高度增加。育龄女性正常 10mm， 男性8mm；垂体上缘呈凸型。正 常垂体上缘一般平坦，若偏侧隆起，有重要诊断 价值；垂体柄偏移；鞍底骨质吸收或下凹。 n这些间接征象的诊断价值都是相对的，此时应密 切结合临床表现及血液激素水平考虑，必要时2周 后(半个月经周期)CT复查垂体高度及隆凸情况。 垂体微腺瘤CT (三)垂体大腺瘤的CT诊断要点 n1鞍内占位：蝶鞍扩大变形和骨质吸收变薄；可 以是普遍性扩大，也可以是一侧性扩大。后期蝶鞍 骨质可破坏。 n2.平扫肿瘤呈等或高密度肿块，多数密度均匀，较 大肿瘤常有坏死囊变区。形态多为类圆形或分叶状 或不规则形。 n3.生长方向：肿瘤易向鞍上生长

10、，向下则进入蝶窦， 向鞍旁压迫一侧或双侧海绵窦甚至进入中颅窝。 4.增强扫描除坏死囊变区外肿瘤有较显著强化，把 病灶的轮廓及内部结构显示得更清楚。 颅咽管瘤颅咽管瘤 n临床特点临床特点 n 1常见视力障碍。2可出现内分泌症状，如侏儒 症和尿崩症。3有颅内高压症状。 4多见于青少 年及儿童，少见于成人。 n病理病理 n颅咽管为胚胎期的颅颊囊与原始口腔相通的细长管道。 n胚胎发育过程中此管道逐渐退化消失，在通向颅底的 部分偶有残留。 n残留部分的上皮细胞可发展为颅咽管瘤。 n1肿瘤多发生于鞍上部位。 n2形态多为圆形或类圆形，少数 呈分叶状。 n3多呈囊性或囊实性，少数可呈 实性。 n4常见钙化：

11、可为断续的弧状或 结节状、斑块状钙化。 n5 增强扫描囊壁呈环状强化，实 性部分均匀或不均匀性强化，少 数也可不强化。 n6 瘤周一般无水肿。 n7 易突入三脑室致梗阻性脑积水。 nMR： n定性不如CT n主要征象：一是位于鞍 上区，二是囊性肿物： n1鞍上池内囊性肿物， 边清，类圆形或分叶状， 伴梗阻性脑积水，蝶鞍 往往正常。多数囊性颅 咽管瘤呈长Tl与长T2异 常信号，少数呈短T1长 T2异常信号。 n2少数为实性颅咽管瘤 n3注射GdDTPA后实 性部分明显强化，囊壁 呈环状强化。 CT表现表现 囊性颅咽管瘤（+C前后） 实性颅咽管瘤 颅咽管瘤颅咽管瘤MRI T1WI 脑内肿瘤 n（一

12、）星形细胞瘤（一）星形细胞瘤 n发病率最高的一类，约占胶质瘤的40-50。 n肿瘤无包膜，呈浸润生长。 n肿瘤组织学分型：星形细胞瘤，相当于级， 肿瘤弥漫性浸润生长，分化较好，但切除不干 净常易复：间变性(恶性)星形细胞瘤，相当 于级，富细胞性，核分裂多；胶质母细胞 瘤，相当于级，细胞，低分化，核异形，有 明显血管内皮细胞增生和坏死。此外，还有一 些特殊类型。 n MRI表现表现 nTlWI为低信号，T2WI为高 信号，信号强度均匀；随 着肿瘤的生长，瘤内发生 微小囊变，MRI信号开始不 均匀。 n肿瘤组织血脑屏障受损不 明显，若作增强扫描，肿 瘤无异常对比强化。 n周围水肿轻微，占位效应 相

13、对也轻。瘤体与周围水 肿在T1加权图像中不易区 分，只有在T2加权图像中 才有可能把它们分开 nCT诊断要点诊断要点 n平扫为不规则的片状低 密度区，部分呈低等混 杂密度。 n肿瘤与水肿分界不清： 因肿瘤周围水肿也为减 密度 n典型的水肿低密度病灶 呈指状。 n占位程度视肿瘤的大小 而定。较少现钙化、囊 变及坏死。 n增强扫描后，大多数无 强化，少数有轻度不规 则散在斑片状的强化。 囊性星形细胞瘤（囊性星形细胞瘤（CT） 囊性星形细胞瘤（同上例）MRI： T1、T2WI、+C 低度恶性星形细胞瘤T1、T2WI+C 低度恶性星形细胞瘤T2WI+C 恶性星形细胞瘤恶性星形细胞瘤 nMRI表现表现

14、nT1WI呈混杂信号，以低信号 为主，间以更低信号或高信 号，反映了瘤内坏死或出血。 nT2WI呈高信号，信号强度不 均，间有许多曲线状或圆点 状低信号区，代表肿瘤血管 n肿瘤占位效应明显，周围水 肿广泛，血脑屏障受损严重。 nCT表现表现 n平扫以低等混杂密度 为多，其内可见密度 更低的不规则坏死囊 变区。 n增强扫描，肿瘤实性 部分有不同程度的强 化，以轻、中度为多； 强化的环壁厚薄不一 或肿瘤壁结节为其特 征性表现。 n灶周水肿及占位效应 均较明显。 恶性星形细胞瘤（+C前、后） 右颞叶和枕叶胶质母细胞瘤 （平扫见病灶内大量出血） 少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤 n本瘤约占胶质瘤的5 -1

15、0，以成人多见， 好发于幕上。 n肿瘤生长较缓慢，分 少突胶质细胞癌，变 性(恶性)少突胶质细胞 瘤，以前者多见。 nMR显示不佳。 nCT诊断要点诊断要点 n病变多接近脑表面，少数 肿瘤可向外压迫颅骨。 n平扫肿瘤常呈等、高混杂 密度，70病例癌钙化， 量常较多，这种钙化钙化多为 团块、条片状、斑块状。 n增强扫描除钙化灶外，肿 瘤实质部分轻度强化，无 包膜。 n占位效应、水肿程度较轻。 少突胶质细胞瘤（CT增强前后） 室管膜瘤室管膜瘤 n病理：起源于脑室内及脊髓中央管的室管膜细胞。 恶性度高，生长快。 n临床：以青少年为多。癫痫、颅内高压征象多见。 n部位：主要发生于第四脑室和侧脑室，少见

16、于第 三脑室，个别可发生于脑实质内。 nCT、MRI表现同一般胶质瘤。 室管膜瘤（CT增强前后） 侧脑室室管膜瘤（+C前后） 髓母细胞瘤髓母细胞瘤 n多发生在12岁以下儿童； n肿瘤起于后颅窝中线小脑蚓部，压迫第 四脑室使其变窄及前移；恶性度高。 n对放疗极为敏感，但易复发。 n 术后易产生种植转移 CT改变： n肿瘤发生于小脑蚓部，压 迫四脑室使其变窄、前移 或消失。 n平扫多为稍高密度，实性， 密度较均匀，较少出现坏 死、囊变及钙化。 n增强后肿瘤均匀、显著性 强化。 n三脑室以上梗阻性脑积水。 nMR表现：表现： n信号无明显特点，较特征性 的表现是肿瘤的部位。 n正中矢状位：肿瘤位于上

17、蚓 部时，常常使中脑导水管受 压、变窄，主要向前方移位。 肿瘤居第4脑室顶部时，导 水管被撑开且向上移位，四 叠体板由正常的直立位置变 为近乎于水平位置。 n肿瘤周围有新月形的脑脊液 残留，主要在前方或上方， 决不会见于后方，提示肿瘤 位于它的后下方。此征象不 会在室管膜瘤或脑干胶质瘤 中出现。 小脑蚓部髓母细胞瘤 鉴别诊断 n主要与发生在四脑室的室管膜瘤鉴别： n髓母细胞瘤恶性度高，病情重，肿瘤起 源于蚓部使四脑室变窄、推移或消失， 而室管膜瘤起于脑室内使四脑室扩大， 肿瘤的外后方可见残留的第四脑室腔隙， 常合并小片状钙化及小的囊变区。 nMRI对确定肿瘤的位置起源有一定帮助， 可用于鉴别诊

18、断。 脑转移瘤脑转移瘤 n转移瘤以中老年多见，最常见的原发肿瘤是肺癌，有少数患者 虽经各种检查仍无法找到原发灶。（肺癌脑转移之所以多见， 除了肺癌本身发生率高之外，很重要的原因是瘤细胞可由肺静 脉直接进入体循环，而其他肿瘤则必须先经肺循环的过滤） n转移瘤绝大多数位于脑实质内，少数发生软脑膜转移，脉络丛 偶见转移。 n脑内转移的部位以幕上最常见，多数位于皮髓交界处，也可在 脑皮质或深部白质。多发多见，也可单发。 n 病理特点： 瘤灶无包膜，但与邻近脑组织分界清楚；生 长迅速，瘤内的坏死、囊变、出血常见；血供丰富；肿瘤 周围水肿显著，水肿程度与瘤灶大小常不成比例。 CT诊断要点诊断要点 n 1脑

19、内多个或单个结节状或团块状病灶，边缘清 楚，多位于皮层下区，也可以在脑皮质 n2可为低、等或较高密度。坏死、囊变常见，甚至 可合并出血。瘤壁多较厚且厚薄不均。 n3多有显著瘤周水肿，有时皮层下的瘤结节很小， 但水肿非常广泛，很有特征性。水肿沿白质束分布， 常呈指状，少数水肿较轻，在瘤周呈环状。 n4增强扫描多有显著强化，多形态的强化。 多发性脑转移瘤 多发转移瘤（CT增强前后） 肺癌脑转移 脑转移瘤（单发） 右额叶颞叶单发转移瘤 n典型的脑转移瘤在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号； 瘤灶较小而周围水肿广泛，占位效应显著，有明 显的异常对比增强，有时出现靶征。 n具特征性的脑T2加权是检出转移

20、灶的关键。 n瘤巢多半呈结节状，也有不规则形态的。 n对少数无周围水肿或周围水肿不明显并呈等信号 的转移瘤，可增强，瘤体呈异常对比强化，瘤体 可呈多种形态：结节状、环形、花环状，有的内 部还有不规则形小结节，与增强cT扫描所见相似。 MR诊断要点 MR脑转移瘤T1WI+C MR脑转移瘤并出血 三、脑部感染三、脑部感染 n分类:按病变部位、病变性质分 n脑膜感染：脑膜炎、结核性脑膜炎、硬膜下积脓、 硬膜外积脓、感染性脑静脉、静脉窦血栓形成。 n脑组织感染：(1)细菌(化脓性)感染：脑炎、脑脓肿、 脑结核、结节病、梅毒；(2)病毒性感染：无菌性脑 膜炎、脑脊髓炎、单纯疱疹病毒脑炎、亚急性硬化 性全

21、脑炎；(3)寄生虫感染：脑阿米巴病、疟疾、弓 形体病、脑囊虫病、脑包虫病；(4)霉菌感染：曲霉 病、隐球菌病、毛霉菌病、放线菌病、诺卡氏(放线) 菌病；(5)获得性免疫缺乏综合征。 细菌性脑膜炎T1WI+C 脑脓肿脑脓肿 n临床特点：临床特点：急性脑炎期：发热、头痛、呕吐等。脓肿 形成期：颅内高压。后期：体温、血象正常，但脑脊 液压力增高。（临床表现轻重差别很大） n病因：病因：耳源性：颞叶、小脑多见。鼻源性：额叶多见。 血源性：易多发。外伤性：好发于碎骨片附近或创道 骨缺损处。 n病理：病理：分三个期： 急性脑炎期、脓肿壁形成期、包膜形成期。 CT表现 n1急性脑炎期：病灶为不均匀的片状低密度影，