中国he共识解读完整版

1、 肝性脑病（肝性脑病（Hepatic encephalopathy, HEHepatic encephalopathy, HE） 是肝脏功能衰竭或门体分流引起的，是肝脏功能衰竭或门体分流引起的，以代谢 紊乱为基础的，轻重程度不同的神经精神异 常综合。 表现可以从人格改变、行为失常、扑翼样震表现可以从人格改变、行为失常、扑翼样震 颤到出现意识障碍和昏迷，最常见于终末期颤到出现意识障碍和昏迷，最常见于终末期 肝硬化。肝硬化。 轻微型肝性脑病( MHE)常无明显临床症状， 只有通过神经心理测试才能发现。 1998年维也纳第11届世界胃肠病大会(World Congress of Gastroente

2、rology，WCOG)成立工 作小组对肝性脑病进行了讨论总结，并于2002年 发表了肝性脑病的定义、命名、诊断及定量分 析。 美国胃肠病学学会实践标准委员会(the Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology)于2001年发布了肝 性脑病的 实践指南 2009至2011年国际肝性脑病和氮代谢学会 (ISHEN)从肝性脑病的实验模型、神经生理研 究、神经生理检测、影像学检测及临床试验设 计等方面颁布了系列的实践指导和共识，进一 步规范了肝性脑病的诊治。 印度肝病学会(INASL)于2010年发布了轻

3、微型 肝性脑病的诊疗共识，对于轻微型肝性脑病的 流行病学、诊断评价、发病机制、自然史以及 治疗给出了推荐意见，进一步提高了对轻微型 肝性脑病的认识。 中国肝性脑病诊治共识意见 中华医学会消化病学分会和肝病学分会组织国 内有关专家20122013 目的：进一步规范我国肝性脑病预防，诊断和 治疗。帮助临床医师在HE诊疗和预防工作中 做出合理决策，充分了解HE最佳临床证据和 国际前沿的观点。利用合理的医疗资源，结合 患者具体病情，以制订全面合理的诊疗方案。 高质量(1级)：进一步研究也不可 能改变该疗效评估结果的可信度 ； 中等质量(2级)：进一步研究很可 能改变该疗效评估结果的可信度 ，且可能改变

4、评估结果； 低质量(3级)：进一步研究极有可 能改变该疗效评估结果的可信度 ，且很可能改变评估结果，评估 结果改变是不确定的。 推荐强度分为， 强烈推荐(A)：高质量证据明确显 示干预措施利大于弊，或者弊大 于利时； 微弱推荐(B)：利弊关系不确定( 因为证据质量低或利弊相当)时， 不能确定为合理利用资源的干预 措施。 病因及发病机制 各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝 硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病/轻微型轻微型 肝性脑病的主要原因。肝性脑病的主要原因。 门体分流异常门体分流异常-存在明显的门体分流异常，

5、可伴 或不伴有肝功能障碍。 其他代谢异常如先天性尿素循环障碍其他代谢异常如先天性尿素循环障碍 诱发因素包括消化道出血、感染、电解质紊乱等 HEHE发病机制发病机制 共识意见 各种原因引起的急慢性肝功能衰竭。尤其是肝硬化等终 末期肝脏疾病是我国肝性脑病轻微型肝性脑病的主要原 因2b。A。 大多数肝性脑病轻微型肝性脑病的发生均有诱因2 b，A 。出血感染及电解质紊乱是常见诱因。 氨中毒学说依然是肝性脑病轻微型肝性脑病的主要机制 。多种因素相互协同，相互依赖，互为因果，共同促进了 肝性脑病轻微型肝性脑病的发生和发展2 b，B。 MHE发生率 国外报道肝硬化MHE的发生率为3084 国内资料报道肝硬化

6、MHE的发生率为29%57 缺陷：仅以NCT-A或DST 两者之一阳性诊断MHE DST Symbol digit test, a subtest Symbol digit test, a subtest of the Wechsler Adult of the Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS).Intelligence Scale (WAIS). Calculate correct number within 90” Score: correct 1; half 0.5; wrong 0 Prevalence of MHE in hospita

7、lized cirrhotic patients in China MHEMHE与驾驶能力下降与驾驶能力下降 MHEMHE患者健康相关的生命质量（患者健康相关的生命质量（HRQOL)HRQOL)下降下降 MHEMHE患者易发交通事故患者易发交通事故 结论 我国三级医院肝硬化住院病人的病因主要为慢性乙 型肝炎。 住院肝硬化患者中39.98%合并MHE，并伴有Child分 级和生活质量评分的显著恶化。 Child评分和生活质量评分是发生MHE的独立危险因 素。 随着肝脏代偿功能丧失，肝硬化患者的生活质量逐 降低。 共识意见共识意见 失代偿性肝硬化患者常发生肝性脑病，发生率至少失代偿性肝硬化患者常发

8、生肝性脑病，发生率至少 为为30;而且随着肝功能损害的加重，其发生率也增而且随着肝功能损害的加重，其发生率也增 加，并提示预后不良加，并提示预后不良2，B。 我国住院肝硬化患者中，轻微型肝性脑病的发生率我国住院肝硬化患者中，轻微型肝性脑病的发生率 约为约为39.9%。随着肝功能损害的加重其发生率增加，。随着肝功能损害的加重其发生率增加， 且与病因无明显相关性且与病因无明显相关性2，B。 不同研究报道的轻微型肝性脑病发生率不尽一致，不同研究报道的轻微型肝性脑病发生率不尽一致， 主要是由于受所调查患者的肝病严重程度及所采用主要是由于受所调查患者的肝病严重程度及所采用 诊断标准诊断标准(心理智力试验

9、的选择、异常值的确定心理智力试验的选择、异常值的确定)的影的影 响而不同响而不同2，B。 临床表现与分类分级临床表现与分类分级 A型：肝性脑病发生在急性肝功能衰竭基础上，多无明显诱 因和前驱症状，常在起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷 入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表现，其 病理生理特征之一是脑水肿和颅内高压。 B型：肝性脑病由门-体分流所致，无明显肝功能障碍，肝 活组织检查证实肝组织学结构正常。 C型：肝性脑病患者除脑病表现外，还常伴有慢性肝损伤 及肝硬化等肝脏基础疾病的表现。C型肝性脑病以慢性反 复发作的性格、行为改变、言语不清、甚至木僵、昏迷为 特征，常伴有扑翼样震颤、肌张力增

10、高、腱反射亢进、踝 阵挛或巴宾斯基征(Babinski)阳性等神经系统异常表现。 类型类型系系 统统 命命 名名亚型亚型亚类亚类 A 急性肝肝功衰竭相关肝性脑病急性肝肝功衰竭相关肝性脑病 B 门静脉门静脉- -体循环分流相关肝性脑病，体循环分流相关肝性脑病， 无肝细胞损伤相关肝病无肝细胞损伤相关肝病 C 肝硬化相关肝性脑病，伴门静脉高肝硬化相关肝性脑病，伴门静脉高 压或门静脉压或门静脉-体循环分流体循环分流 发作性肝性脑病发作性肝性脑病有诱因有诱因 自发性自发性 复发性（复发性（1年内年内2次发作性的次发作性的HE） 持续性肝性脑病持续性肝性脑病轻度（轻度（1级级HE） 重度（重度（24级级H

11、E） 治疗依赖治疗依赖 （停药后突然发生（停药后突然发生HE的临床症状）的临床症状） 轻微肝性脑病轻微肝性脑病 维也纳第11届世界胃肠病大会，1998 ，2001 分级分级临床要点临床要点 0级级没有能觉察的人格或行为变化；无扑翼样震颤没有能觉察的人格或行为变化；无扑翼样震颤 1级级 轻度认知障碍；欣快或抑郁；注意时间缩短；加法轻度认知障碍；欣快或抑郁；注意时间缩短；加法 计算能力降低；可引出扑翼样震颤计算能力降低；可引出扑翼样震颤 2级级 倦怠或淡漠；轻度定向异常倦怠或淡漠；轻度定向异常(时间和空间定向时间和空间定向)；轻微；轻微 人格改变；行为错乱，语言不清；人格改变；行为错乱，语言不清；

12、 减法计算能力异常；容易引出扑翼样震颤减法计算能力异常；容易引出扑翼样震颤 3级级 嗜睡到半昏迷，但是对语言刺激有反应；意识模糊嗜睡到半昏迷，但是对语言刺激有反应；意识模糊 明显的定向障碍；扑翼样震颤可能无法引出明显的定向障碍；扑翼样震颤可能无法引出 4级级昏迷昏迷(对语言和强刺激无反应对语言和强刺激无反应) 国际肝性脑病和氮代谢学会 (International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism, ISHEN) 2011 隐匿性肝性脑病分类方法有助于临床实验设计 肝硬化患者神经认知功能损害频谱肝硬化患者神经认

13、知功能损害频谱 无损害隐匿性HE显性HE 精神状态无损害无损害从方向迷 失到昏迷 特殊诊断 （依据当 地标准） 无损害损害不是必须 但会异常 扑翼样震 颤 无无有（除昏 迷状态） 采用神经心理学组合实验诊断MHE 方法检测领域评价 NCT-A心理运动速度特异性差 NCT-B心理运动速度 、分离注意等 特异性比NCT-A好，但 不是某种疾病特有 DST心理运动速度 和注意力 敏感性很高，发现早期 疾病 LTT心理运动速度 和空间视觉 检测速度和准确性平衡 SDT心理运动速度仅仅检测心理运动速度 BDT视觉推理、心 理运动速度 也可以用于检测痴呆 神经生理学测试MHE的评价 EEG测试广义的脑活动

14、， 对MHE和1级HE的诊断价 值较小 方法方法优点优点缺点缺点用于门诊？用于门诊？ 神经生理学实 验（EEG,频谱 EEG P300诱发 电位） 客观， 可重复 要求精密 的设备， 受数据限 制 不能 肝性脑病分级肝性脑病分级脑电图表现脑电图表现 0级级正常正常波节律波节律 1级级不规则的本底活动（不规则的本底活动（和和节律）节律） 2级级持续的持续的波，偶有波，偶有波波 3级级普遍的普遍的波，一过性的含有棘波和慢波的多相综合波波，一过性的含有棘波和慢波的多相综合波） 4级级持续的持续的波，大量的含有棘波和慢波的综合波波，大量的含有棘波和慢波的综合波 肝性脑病肝性脑病 分级分级 平均优势波平

15、均优势波 频率频率(C/S) 波比例波比例 （% %） 波比例波比例 （% %） 功效功效 （uV2） 06.43570 16.43570 26.470 36.470250 46.470250 开发可供临床医生实际应用的检测方法 MHEMHE诊断方法比较诊断方法比较 方法方法优势优势缺点缺点能否在门诊运用能否在门诊运用 专业神经心理系列测试 评价 经受过时间考验，获得 广泛认同 如果选择的测试项目 多比较费时 是 简明认知评定工具 （PHES） 临床意义公认，敏感度 高，出结果快 标准值资料有限 是 神经心理测试（EEG，光 谱EEG，P300诱发电位） 客观，允许反复进行客 观测试 需要专业

16、设备，资料 有限 否 计算机测试（临界视觉临界视觉 闪烁频率闪烁频率CFFCFF，ICT，反 应时间等） 测试快速，易于推广 患者知识层次高，操 作者需要熟悉电脑， 不同人群需要标准化 是 诊断要点 肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬 化和(或)广泛门-体分流病史、神经精神异常的表 现及血氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神 异常。 可以采用West-Heaven分级法对肝性脑病分级， 对3级以上者可进一步采用Glasgow昏迷量表评估 昏迷程度 轻微型肝性脑病的诊断则依据PHES, 其中NCT-A 及DST两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。 需要鉴别诊断的主要疾病： 精神疾病，以精神

17、症状 如性格改变或行为异常等 为惟一突出表现的肝性脑 病易被误诊为精神疾病。 中毒性脑病，包括酒精 性脑病或酒精戒断综合征 、急性中毒、重金属(汞、 锰等)脑病等。可通过追寻 相应病史和(或)相应毒理学 检测进行鉴别诊断。 其他代谢性脑病，包括酮 症酸中毒、低血糖症、低钠 血症、肾性脑病、肺性脑病 及韦尼克脑病等。可通过相 应的原发疾病及其血液生物 化学分析特点，做出鉴别诊 断。 颅内病变，包括蛛网膜下 腔、硬膜外或脑内出血，脑 梗死，脑肿瘤，颅内感染及 癫痫等。 MHEMHE诊断诊断 有导致MHE的基础疾病存在 临床检查精神状态无异常（无明显肝性脑病的体征）无明显肝性脑病的体征） 排除引起神

18、经损害的其他病因或紊乱 检查发现神经损害的依据 采用以下4项神经心理指标中的至少2项： 数字连接试验 NCT-A 数字连接试验 NCT-B 数字符号试验 DST 搭积木试验 BDT 脑电图（EEG)和脑电活动地形图(BEAM) 脑诱发电位：视觉诱发电位 VEP、脑干听觉诱发电位 BAEP等 神经影像技术（MRI，MRS,CT和PET等） 肝性脑病诊断与病情评估流程 共识意见共识意见 严重肝病和严重肝病和(或或)广泛门广泛门-体分流患者出现可识别的神体分流患者出现可识别的神 经精神症状时，如能排除精神疾病、代谢性脑病、经精神症状时，如能排除精神疾病、代谢性脑病、 颅内病变和中毒性脑病等，提示肝性

19、脑病颅内病变和中毒性脑病等，提示肝性脑病1b，A。 根据基础疾病，可将肝性脑病分为根据基础疾病，可将肝性脑病分为A、B和和C型型1d ，A。 West Haven 分级标准是目前应用最广泛的肝性脑分级标准是目前应用最广泛的肝性脑 病严重程度分级方法病严重程度分级方法1b，A。 肝性脑病多有血氨增高，应严格标本采集、转运及肝性脑病多有血氨增高，应严格标本采集、转运及 检测程序以确保结果的准确性检测程序以确保结果的准确性1b，A。 脑电图和诱发电位等可反映肝性脑病的大脑皮质电位脑电图和诱发电位等可反映肝性脑病的大脑皮质电位 ，以诱发电位诊断效能较好。但受仪器设备、专业人，以诱发电位诊断效能较好。但

20、受仪器设备、专业人 员的限制，多用于临床研究员的限制，多用于临床研究1b，A。 头颅头颅CT和和MRI等影像学检查主要用于排除脑血管意等影像学检查主要用于排除脑血管意 外、脑肿瘤等其他导致神经精神状态改变的疾病；腹外、脑肿瘤等其他导致神经精神状态改变的疾病；腹 部部CT或或MRI有助于肝硬化及门有助于肝硬化及门-体分流的诊断体分流的诊断1b， A。 MRS和功能磁共振可获得脑内分子和功能变化的证和功能磁共振可获得脑内分子和功能变化的证 据，但其诊断效能尚待进一步研究据，但其诊断效能尚待进一步研究2c，B。 轻微型肝性脑病的诊断目前主要依靠神经心理学测试轻微型肝性脑病的诊断目前主要依靠神经心理学

21、测试 ，其中，其中NCT-A及及DST两项均阳性可诊断轻微型肝性两项均阳性可诊断轻微型肝性 脑病脑病1b，A。 治治 疗疗-共识意见共识意见 1.寻找及去除诱因是治疗肝性脑病轻微型肝性寻找及去除诱因是治疗肝性脑病轻微型肝性 脑病的基础脑病的基础2c，A。 2肝性脑病肝性脑病1级和级和2级患者推荐非蛋白质能量摄级患者推荐非蛋白质能量摄 入量为入量为104.6148.4 kj/kg/day。，蛋白质起。，蛋白质起 始摄入量为始摄入量为0.5 g/kg/day，之后逐渐增加至，之后逐渐增加至1.0 1.5 g/k/day。肝性脑病。肝性脑病3级和级和4级患者，推荐级患者，推荐 非蛋白质能量摄入量为非

22、蛋白质能量摄入量为104.6148.4 kJ/kg/day。蛋白质摄入量为。蛋白质摄入量为0.5 1.2g/kg/day 1a,B。 治治 疗疗-共识意见共识意见 3乳果糖是美国乳果糖是美国FDA批准用于治疗肝性脑病的批准用于治疗肝性脑病的 一线药物，可有效改善肝硬化患者的肝性脑病一线药物，可有效改善肝硬化患者的肝性脑病 轻微型肝性脑病，提高患者的生活质量及改轻微型肝性脑病，提高患者的生活质量及改 善肝性脑病患者的生存率。善肝性脑病患者的生存率。 其常用剂量是每次口服其常用剂量是每次口服15mI，2-3次次d， 以每天产生以每天产生23次次pH6的软便为宜。当无法的软便为宜。当无法 口服时，可

23、保留灌肠给药口服时，可保留灌肠给药1a, A。 治治 疗疗-共识意见共识意见 4拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性脑病，提拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性脑病，提 高患者的生活质量，疗效与乳果糖相当。推荐高患者的生活质量，疗效与乳果糖相当。推荐 的初始剂量为的初始剂量为06 gkg，分，分3次于就餐时服次于就餐时服 用。以每日排软便用。以每日排软便2次为标准来增减本药的服次为标准来增减本药的服 用剂量用剂量1 a, A。 治治 疗疗-共识意见共识意见 5利福昔明利福昔明-晶型被美国晶型被美国FDA批准用于治疗肝批准用于治疗肝 性脑病，可有效维持肝性脑病的长期缓解并可性脑病，可有效维持肝性脑病的长期缓解并可 预防复发。提高肝硬化患者智力测