肺源性呼吸困难

1、1 定义：定义：是指呼吸系统疾病引起病人自感空气不足、呼吸费力，并 伴有呼吸频率、深度与节律异常的一种病症。严重时出现鼻翼扇动、 张口或端坐呼吸。 2 气道阻塞气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所 致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等； 肺部疾病肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水 肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等； 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔 积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等； 神经肌肉疾病神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病累及颈髓、急性多发性神经根 神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物

2、导致呼吸肌麻痹等； 膈运动障碍膈运动障碍：如膈肌麻痹，大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃 扩张和妊娠末期。 病因：病因： 3 发生机制：发生机制： 气道阻塞、胸廓与膈运动障碍、呼吸肌力减弱与活动受限，致 肺通气量降低，肺泡氧分压（PAO2）降低等； 肺实质疾病主要因肺通气/血流（V/Q）比例失调所致； 肺水肿、肺间质疾病主要因弥散障碍，导致动脉血氧分压 （ PaO2 ）降低，而引起呼吸困难。 4 临床表现临床表现吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难混合性呼吸困难 症状体征 吸气困难，“三凹征”， 伴干咳与高调吸气性喉 鸣 呼气困难、长缓，肺 部干啰音 吸气、呼气都

3、困难，频率 浅快，肺部听诊呼吸音减 弱或消失、可有病理性呼 吸音 病变部位 喉、气管、大支气管狭 窄与阻塞 下呼吸道阻塞性疾病广泛肺实质或肺间质病变 及胸廓、膈肌、胸膜与神 经-肌肉疾病 主要病种 突然出现：异物阻塞、 喉痉挛、喉水肿 年龄大、进行性加重： 喉与气管恶性肿瘤 突发伴发热：喉炎、白 喉 支气管哮喘：呼吸困 难呈发作性，胸部听 诊弥漫性哮鸣音，且 支气管扩张剂有效 阻塞性肺气肿：桶状胸、 肺泡呼吸音减弱、呼气时 间延长 5 支气管哮喘：支气管哮喘：简称哮喘，是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾 病。是由多种炎性细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）、气 道结构细胞（如平滑肌细

4、胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道炎 症导致的气道高反应性、可逆性气流受限，并引发反复发作性喘息、气 急、咳嗽、胸闷等症状。常在夜间和清晨发作，多数患者可自行缓解或 经治疗缓解。 6 定义定义：是指支气管哮喘严重急性发作、喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状 突然发生，经常规治疗症状不能改善并继续恶化或伴发严重并发症者。 病因 1、呼吸道感染：病毒、肺炎支原体和衣原体。 2、抗原或刺激性物质持续存在或突然大量暴露。 3、长期应用糖皮质激素药物过早减量或停用。 4、长期单独使用短效2受体激动剂使2受体功能下调，加重气道炎症和高敏状态。 5、缺氧和二氧化碳潴留所致酸中毒加重支气管痉挛。 6、剧烈体力

5、活动或其他原因致脱水，痰液粘稠形成痰栓，广泛阻塞气道。 7、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物的使用。 8、并发气胸、纵隔气肿、肺不张等 7 宿主宿主因素因素： 易感基因 环境因素环境因素：感 染、过敏原、 运动、药物等 Th2细胞及嗜酸性粒 细胞、肥大细胞等 气道狭窄、 阻力增加 气道上皮和平滑肌 形成炎症浸润灶 气道上皮细胞损伤脱 落、纤维化及平滑肌 细胞增生 炎性介质和细胞因子： IL-4、IL-9、组胺、白 三烯、ECF等 分泌 趋化、聚集 反应 8 病史病史症状症状体征体征辅助检查辅助检查 病毒性上呼吸道感染 接触过敏原 药物应用不当 剧烈运动 休息时出现气短 端坐呼吸 呼吸频率30次/

6、minPaO245mmHg SaO290% 哮喘反复发作，控制 不当并急性加重，发 作时间可长可短 常有焦虑、烦躁/ 嗜睡、意识模糊 哮鸣音响亮、弥漫/ 减弱直至消失（沉默 胸） 使用2受体激动剂后， PEFR增加100L/min 或增幅50%预计值， FEV1120次/min 奇脉25mmHg 胸部X线：肺透亮度 增加，呈过度充气状 态。并发气胸、纵隔 气肿、肺不张等 9 病种病种心源性哮喘（左心衰）心源性哮喘（左心衰）喘息型慢性支气喘息型慢性支气 管炎管炎 中央型肺癌中央型肺癌嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 肺浸润症肺浸润症 病史症状高血压、冠心病、风 心病等病史 夜间阵发性呼吸困难、 端坐呼吸

7、、咳嗽、粉 红色泡沫样痰等 老年人，慢性喘 息、咳嗽、咳痰 史 咳嗽咳痰、痰 中带血、喘鸣 音或哮鸣样呼 吸困难，加重 无诱因 寄生虫、花粉、 粉尘、药物接 触史 症状较轻、常 伴发热 体征心率增快 肺底湿啰音 奔马律 肺气肿体征 两肺闻及水泡音 肺部闻及喘鸣 音 肺部干性或湿 性啰音 脾大 辅助检查胸部X线：心脏增大， 肺淤血 胸部X线：肺纹 理增粗、乱，条 索状或斑片状影 胸部CT：段及 段以上支气管， 肺门处类圆形 阴影，边缘毛 糙 胸部X线：多发 斑片状浸润影， 肺组织活检可 明确诊断 10 紧急处理紧急处理作用作用处理方法处理方法 吸氧吸氧 纠正低氧血症，使PaO2维持在75- 10

8、5mmHg 高浓度（35%-40%）面罩吸氧（50岁 以下） 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抑制炎性过称及炎性介质的释放，降 低气道高反应性，缓解气道阻塞，恢 复2受体的功能 序贯疗法：静脉2-3d，继以口服3-5d， 泼尼松龙30-50mg qd或等效其他激 素 短效短效2受体激受体激 动剂（动剂（SABA） 解痉支气管 兴奋2受体 初始沙丁胺醇、特布他林等连续雾化 给药，随后间断给药q4h 茶碱茶碱扩张支气管平滑肌 抗炎作用 增强膈肌收缩力，缓解呼吸道阻塞 氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静注或 静滴，首次4-6mg/kg，推速 0.25mg/kgmin，注意监测血药浓 度（6-15mg/L） 抗生素抗生素抗炎，抗感染（细菌、支原体），升 高茶碱血浓度和刺激肾上腺皮质增生 大环内酯类抗生素 纠正水、酸碱平纠正水、酸碱平 衡和电解质紊乱衡和电解质紊乱 纠正脱水、稀释痰液和防止痰栓形成， 纠正代谢性和呼吸性酸中毒 静脉补液2500-3000ml（监测钾、钠） 呼酸：改善通气或5%NaHCO40- 60ml 代酸：增