一例结核性胸膜炎病例讨论精编版

1、 目录 Contents 病例简介 用药分析 问题分析 知识拓展 讨论 乙胺丁醇(E) 2016-07-22 内一科 +4床 2016-08-03 结核性胸膜炎 内四科 24床 右侧胸腔积液原 因待查：胸膜炎？ 肺炎？ 11天天 2016-07-26 1 病历简介 右胸痛1+月，加重伴咳嗽、发热3+天。 近1+月来，患者感右侧胸廓前下牵扯样疼 痛不适，与呼吸有关，深吸气时疼痛明显， 未重视；入院前约3+天，患者自觉受凉后 出现阵阵咳嗽，以干咳干咳为主，几乎无痰；感 发热出汗；同时感右侧胸痛不适程度较前加 重；于院外输液治疗效差；3+天来感咳嗽、 胸痛症状逐渐加重，并感胸闷、头昏不适。 病程记录

2、 7.24患者神志清楚，精神可，吐词清楚，自 诉感胸痛、发热、咳嗽不适。治疗不变。 必要时需行诊断性抗结核治疗。胸腔穿刺 抽液术，抽胸水送常规、生化、病检。 病程记录 7.26体温在37.5左右。胸水常规：颜色 黄 色、性状 微浊有凝块、有核细胞 2440 106/L、单个核 74 %、多个核 26 %、李 凡他试验 弱阳性；胸水生化：腺苷脱氨酶 45.49 mmol/L、总蛋白 46.8 g/L、乳酸脱 氢酶 743 IU/L。 请内四科姚远副主任医师会诊，诊断结核 性胸膜炎、右侧胸腔积液，转入内四科进 行治疗。 病程记录 7.28患者发热减轻，仍有咳嗽、胸痛。查体： 肺呼吸音粗，双肺未闻及

3、明显干湿鸣音， 右下肺呼吸音减低；心音稍低钝，律齐。 复查胸水常规：有核细胞 2050 106/L、单 个核 85 %、多个核 15 %、李凡他试验 阳 性。目前诊断：结核性胸膜炎。继续抗结 核治疗，注意复查肝肾功、凝血，观察病 情变化。 病程记录 7.31 患者未再发热，仍有咳嗽，右胸牵扯 性隐痛。痰培养：植生拉乌尔菌。复查胸 部CT：右侧胸腔积液较前明显减少，局部 包裹。继续抗结核、对症治疗，可根据药 敏试验予左氧氟沙星抗感染治疗，观察病 情变化。 病程记录 8.03 患者一般情况可，咳嗽较前减少，右 胸牵扯痛。查体：右肺底呼吸音减低。复 查血生化未提示明显药物副反应。患者病 情好转出院。

4、 辅助检查 7.24胸水常规及胸水生化 7.26（7.29 出结果） 痰培养：植生拉乌尔菌 8.2 WBC 7.88 N% 70.00 ALT 62 IU/L 7.27胸水常规及胸水生化 植生拉乌尔菌药敏结果 用药分析 开始时间药品用量用法停止时间 07-22三拗片2片口服,tid07-26 07-22孟鲁司特钠片10mg口服,qd07-26 07-22盐酸丙卡特罗片25ug口服,bid07-26 07-22阿莫西林钠舒巴坦3givgtt,Q12h07-26 07-22盐酸氨溴索注射液 30mgivgtt, qd07-26 07-23 15氯化钾注射液 20ml口服,一次性一次性 07-24

5、布洛芬缓释片0.3g口服,一次性一次性 开始时间药品用量用法停止时间 07-26 异烟肼片0.3g口服,qd08-03 07-26利福平胶囊0.45g口服,qd08-03 07-26 盐酸乙胺丁醇片0.75g口服,qd08-03 07-26 氯化钾缓释片1g口服,bid08-03 07-26 复方甘草口服溶液10ml口服,tid08-03 07-26醋酸泼尼松片20mg口服,qd08-03 07-26注射用泮托拉唑钠 40mgivgtt,qd08-03 四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南： 开始时间药品用量用法停止时间 07-26还原型谷胱甘肽1.2givgtt,qd08-03

6、 07-26复方锌布颗粒 1包 口服, 共1天一次性 08-01左氧氟沙星胶囊0.4g口服,qd08-03 08-03醋酸泼尼松片15mg 口服,qd,共21天 08-03茵栀黄口服液 1支 口服,tid,共14天 问题分析 醋酸泼尼松片 I. 抗结核治疗方案 问题分析 泼尼松 开始时间药品用量用法停止时间 07-26醋酸泼尼松片20mg口服,qd08-03 08-03醋酸泼尼松片15mg口服,qd,共21天 糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011 （ 3）结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素 不不作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽只在全身化疗、积极抽 积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危积液后

7、，高热等结核中毒症状无缓解，危 及患者重要脏器功能时，及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激 素。一般泼尼松2030mg/d，体温正常后 可采用小剂量递减法，每周减12次，总 疗程不超过6周。 u尽量采用早晨一次性顿服的方法，以减少 药物不良反应 实用内科学P1822 l 激素应用最多的减轻炎症反应、减少胸膜粘连的 治疗方法。 l 2007年6个临床试验的综述显示糖皮质激素治疗 能减少胸膜增厚和残留积液，但不能降低死亡率、 改善肺功能等，不良反应要多于对照组。 l 虽循证证据不支持糖皮质激素的使用，但随机对 照样本量偏小。 l 许多专家认为对于毒性症状严重，胸腔积液量多 的患者，在抗结核治疗和胸

8、腔穿刺的同时可以加 用糖皮质激素。 l 泼尼松每日2030mg，分3次口服 临床诊疗指南结核病分册 急性结核性渗出性胸膜炎者中 毒症状较严重，胸腔积液较多，可在 化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治 疗，每日3040mg，分34次口服， 待体温正常，全身中毒症状消除，胸 腔积液逐渐吸收后逐渐减量。 结核病的抗结核治疗 原则：早期、规律、全程、适量、联合 异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、 链霉素(S)、乙胺丁醇(E) 名称强化期巩固期 初治肺结核2HRZ S(E) 2HRZ S(E) 4HR 4H3R3 初治肺外结核2HRZ S(E) 3HRZ S(E) 10HRE 9HRE 结核性脑膜

9、炎疗程可延长至18个月 我院肺内结核、肺外结核均使 用异烟肼(H)、利福平(R)、乙 胺丁醇(E)三联方案，反应疗效 好、不良反应少。 植生拉乌尔菌 肺部植生拉乌尔菌感染1例 植生拉乌尔菌 糖皮质激素在结核病中的使用 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 2011： 1.糖皮质激素用于治疗结核病的有利因素： 非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区毛细 血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性， 减少渗出和炎性细胞浸润。糖皮质激素可 以稳定细胞内溶酶体膜，保护线粒体，减 轻充血、渗出和水肿，减轻机体对结核分 枝杆菌的变态反应所致的免疫损伤，同时 能缓解支气管痉挛，改善肺通气。 2.糖皮质激素用于治疗结核病的不

10、利因素： 抑制细胞免疫功能，使结核分枝杆菌得以 活跃增殖，导致病变加重。 一、用于治疗结核的不同情况 （1）结核性心包炎：早期在有心包积液的情 况下，在积极抽取心包积液、化疗的同时， 应常规予以糖皮质激素治疗，减少心包积 液渗出，避免或减轻心包膜纤维粘连及增 厚，避免心包缩窄而影响心功能。一般泼 尼松2030mg/d，心包积液消失或厚度少 于5mm、体温正常后可采用小剂量递减法， 每周减12次，总疗程不超过6周。 一、用于治疗结核的不同情况 （ 2）结核性脑膜炎或脑膜脑炎：主张早期 在全身化疗基础上使用糖皮质激素，目的 是减少炎症渗出物、降低颅压、减轻脑水 肿，并能改善脑脊液循环，减少椎管粘连

11、 梗阻，预防脑积水与脑软化。推荐剂量： 泼尼松 3040mg/d，可同时加用鞘内注射， 一般为地塞米松35mg/次及异烟肼 100mg/次，23次/周，疗程视脑脊液蛋白 及颅压改善情况而定，一般情况下在脑脊 液蛋白700mg/L时逐渐减少糖皮质激素用 量。 一、用于治疗结核的不同情况 （ 3）结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素 不不作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽只在全身化疗、积极抽 积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危 及患者重要脏器功能时，及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激 素。一般泼尼松2030mg/d，体温正常后 可采用小剂量递减法，每周减12次，

12、总 疗程不超过6周。 一、用于治疗结核的不同情况 （ 4）血行播散性肺结核：当肺内炎症渗出 导致伴有低氧血症及高热时，化疗药物配 伍糖皮质激素有利于消除肺部炎症渗出， 改善肺换气功能，缓解低氧状态、高热等 中毒症状，保护重要脏器功能。一般为泼 尼松30mg/d，总疗程不超过8周，病情好转 后逐渐减量。 名称给药条件 泼尼松用 量（mg/d） 疗程（周） 心包炎 有心包积液，在抽积 液、化疗的同时常规 给药 20306 脑膜炎早期在全身化疗 基础上使用 3040 （可加用地米 5mg/3次/周 鞘内注射） 脑脊液蛋白 700mg/L 时逐渐减量 胸膜炎 腹膜炎 不作为常规治疗，只在全 身化疗、抽

13、积液后，高热 等结核中毒症状无缓解， 危及患者重要脏器功能时 20306 血行播散 性肺结核 低氧血症及高热时， 与化疗药物配伍 308 二、慎用糖皮质激素的情况 （1）耐多药结核病：糖皮质激素可使患者免 疫功能受到抑制，在无有效化疗方案治疗 的情况下可增加病灶扩散的危险，使病情 恶化。 （2）艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染 者、结核分枝杆菌和HIV双重感染者：该类 患者本身细胞免疫功能已经严重下降，应 用糖皮质激素使细胞免疫功能抑制更严重， 加重病情恶化。 二、使用糖皮质激素需要慎重 （3）肺结核并发糖尿病：糖皮质激素加重糖 代谢紊乱，抑制免疫功能，可加重结核病。 （4）妊娠肺结核：妊娠期及分娩后机体免疫 力下降，分