甲状腺癌诊治

1、 甲状腺癌中，甲状腺癌中，乳头状腺癌乳头状腺癌占占60%60%以上。以上。 甲状腺癌以甲状腺癌以手术治疗手术治疗为主，治疗为主，治疗预预 后好。后好。 位置：位置： 甲状腺由两个甲状腺由两个侧叶侧叶和和峡部峡部构成。半数构成。半数 可见锥体叶。侧叶位于喉与气管的两侧，可见锥体叶。侧叶位于喉与气管的两侧， 上极在环状软骨上缘上方，下极位于第上极在环状软骨上缘上方，下极位于第 气管环，峡部位于第气管气管环，峡部位于第气管 软骨环前面。软骨环前面。 解剖及生理解剖及生理 解剖及生理解剖及生理 甲状腺侧叶背面有甲状腺侧叶背面有。 内侧与喉咽、食管相邻。内侧与喉咽、食管相邻。 甲状腺上、下及最下动脉与喉

2、返神经甲状腺上、下及最下动脉与喉返神经 行于侧叶内侧。行于侧叶内侧。 甲状腺下动脉交叉穿行。甲状腺下动脉交叉穿行。 跨过甲状腺上动脉入喉内。跨过甲状腺上动脉入喉内。 被膜：被膜： 甲状腺有真假两层被膜，真被膜直接甲状腺有真假两层被膜，真被膜直接 附于腺实质表面。附于腺实质表面。又称外被膜，又称外被膜， 为气管前筋膜的延续。在真假被膜之间为气管前筋膜的延续。在真假被膜之间 有疏松的结缔组织。有疏松的结缔组织。 解剖及生理解剖及生理 动脉：动脉： 源于颈外动脉，伴喉上神经喉源于颈外动脉，伴喉上神经喉 外支行至侧叶上极处分为前后两支进入腺体外支行至侧叶上极处分为前后两支进入腺体。 发自锁骨下动脉发自

3、锁骨下动脉，经过颈动脉经过颈动脉 后方至甲状腺侧叶的外后方分上下两支进入甲后方至甲状腺侧叶的外后方分上下两支进入甲 状腺。状腺。 解剖及生理解剖及生理 静脉：静脉： 与同名动脉伴行。与同名动脉伴行。 于侧叶外缘中点附近入颈内静脉。于侧叶外缘中点附近入颈内静脉。 解剖及生理解剖及生理 解剖及生理解剖及生理 甲状腺上 静脉 喉返神经 甲状软骨 甲状腺 动脉 甲状腺下 甲状腺中静脉 颈内静脉 颈总动脉 主动脉弓 迷走神经 左无名静脉 动脉 静脉 解剖及生理解剖及生理 淋巴引流：淋巴引流： 甲状腺腺体内有丰富的淋巴网，流入颈内静脉甲状腺腺体内有丰富的淋巴网，流入颈内静脉 淋巴结链淋巴结链（2 2、3

4、3、4 4区）区）、气管前和咽后淋巴结、气管前和咽后淋巴结 （6 6区）区）。少数可直接进入胸导管或锁骨上淋巴。少数可直接进入胸导管或锁骨上淋巴 结。结。 解剖及生理解剖及生理 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%0.2%1% 1% 。 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06% 3.06% 。 女性多于男性，一般为女性多于男性，一般为2 24 :1 4 :1 。 发病年龄一般为发病年龄一般为21214040岁。岁。 （1 1）放射线照射放射线照射 放射线对人类，尤其是对儿放射线对人类，尤其是对儿 童、童、 青少年有明显的致癌作用。青少年有明显的致癌作用

5、。 （2 2）良性甲状腺病良性甲状腺病如甲状腺瘤和结节性甲如甲状腺瘤和结节性甲 状腺肿可以癌变。状腺肿可以癌变。 （3 3）内分泌紊乱内分泌紊乱 从动物实验观察到，当鼠血中从动物实验观察到，当鼠血中 TSHTSH增高时，甲状腺癌的发生率增高。增高时，甲状腺癌的发生率增高。 病因病因 （4 4）遗传遗传 甲状腺髓样癌病人有家族史倾向，甲状腺髓样癌病人有家族史倾向， 可能与可能与常染色体显性遗传有关。常染色体显性遗传有关。 （5 5）癌基因突变癌基因突变 甲状腺髓样癌与甲状腺髓样癌与RETRET基因基因 突变有关。突变有关。 病因病因 病理类型病理类型 1. 1. 乳头状腺癌乳头状腺癌 甲状腺癌中

6、最常见的类型。甲状腺癌中最常见的类型。 2. 2. 滤泡性腺癌滤泡性腺癌 甲状腺癌中次常见的类型。甲状腺癌中次常见的类型。 3. 3. 髓样癌髓样癌(MTC)(MTC) 甲状腺滤泡旁细胞（甲状腺滤泡旁细胞（C C细胞）细胞） 发生的癌发生的癌, , 恶性度较高。恶性度较高。 4. 4. 未分化癌未分化癌恶性度极高。包括小细胞癌、恶性度极高。包括小细胞癌、 巨细胞癌和梭形细胞癌等。巨细胞癌和梭形细胞癌等。 病理病理 扩散与转移扩散与转移 甲状腺内扩散：甲状腺内扩散： 甲状腺外扩展：甲状腺外扩展：肿瘤侵犯甲状腺周围的气管、食肿瘤侵犯甲状腺周围的气管、食 管、喉返神经和甲状软骨等。管、喉返神经和甲状

7、软骨等。 淋巴结转移：淋巴结转移：甲状腺癌常转移至颈甲状腺癌常转移至颈3 3、4 4区淋巴结；区淋巴结； 颈颈6 6区淋巴结也容易转移。区淋巴结也容易转移。 远处转移：远处转移：肺转移最多，其次为骨转移。肺转移最多，其次为骨转移。 病理病理 甲状腺内有坚硬之结节，甲状腺内有坚硬之结节， 可随吞咽上下移动。可随吞咽上下移动。 肿瘤可压迫气管食管移肿瘤可压迫气管食管移 位，引起呼吸障碍和吞咽障碍。肿瘤侵犯气管位，引起呼吸障碍和吞咽障碍。肿瘤侵犯气管 时，可产生呼吸困难或咯血；侵犯喉返神经可时，可产生呼吸困难或咯血；侵犯喉返神经可 出现声音嘶哑。出现声音嘶哑。 最常见部位是颈最常见部位是颈2 2、3

8、 3、4 4区。区。 临床表现临床表现 临临 床床 特特 点点 最常见，占甲状腺癌的最常见，占甲状腺癌的60%60%70%70%。 女性和女性和4040岁以下患者较多。岁以下患者较多。 恶性度低，病程发展缓慢。恶性度低，病程发展缓慢。 肿瘤多为单发，原发灶可以很小。肿瘤多为单发，原发灶可以很小。 颈淋巴结转移发生率高、出现早、范围广、发展慢、颈淋巴结转移发生率高、出现早、范围广、发展慢、 可囊性变。可囊性变。 预后好预后好。 临床表现临床表现 占甲状腺癌的占甲状腺癌的15%-20%15%-20%。 可见于任何年龄，多见于中年女性。可见于任何年龄，多见于中年女性。 恶性程度较高，易发生远处转移，

9、血行转移为主。恶性程度较高，易发生远处转移，血行转移为主。 原发瘤一般较大，多为单侧。原发瘤一般较大，多为单侧。 淋巴结转移较迟发生。淋巴结转移较迟发生。 临床表现临床表现 占甲状腺癌的占甲状腺癌的5%-10%5%-10%，易误诊为未分化癌。，易误诊为未分化癌。 病人多以甲状腺肿块就诊，病程病人多以甲状腺肿块就诊，病程1010天至天至2020年不等。多数年不等。多数 患者无特殊不适，可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困患者无特殊不适，可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困 难等，少数有远处转移表现。难等，少数有远处转移表现。 患者可有类癌综合症（腹泻、面部潮红和多汗等）或其患者可有类癌综合症（腹泻、面部

10、潮红和多汗等）或其 它内分泌失调的表现。它内分泌失调的表现。 临床表现临床表现 高度恶性，占甲状腺癌的高度恶性，占甲状腺癌的8%8%。 平均年龄平均年龄6060岁以上。岁以上。 病情进展迅速病情进展迅速为其最主要的临床特征。为其最主要的临床特征。很快累及邻近很快累及邻近 组织器官组织器官，出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等，出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等 症状。症状。 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。 检查甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块，质硬、固定检查甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块，质硬、固定 、 边界不清。边界不清。 临床表现临床表现 一、诊断

11、一、诊断 1 1、临床检查、临床检查 肿物的位置、形态、大小、单发或多发、质地、肿物的位置、形态、大小、单发或多发、质地、 表面是否光滑、能否随吞咽上下活动、有无压表面是否光滑、能否随吞咽上下活动、有无压 痛；有无声嘶痛；有无声嘶/ /声带活动情况。声带活动情况。 还应注意颈部淋巴结有无肿大。还应注意颈部淋巴结有无肿大。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （1 1）男性与儿童患者。）男性与儿童患者。 （2 2）短期内突然增大。甲状腺瘤、结节性甲状）短期内突然增大。甲状腺瘤、结节性甲状 腺肿等可恶变为甲状腺未分化癌。注意与良性腺肿等可恶变为甲状腺未分化癌。注意与良性 甲状腺囊腺瘤并囊内出血鉴别。甲状

12、腺囊腺瘤并囊内出血鉴别。 （3 3） 侵犯压迫症状，如声嘶或呼吸困难。侵犯压迫症状，如声嘶或呼吸困难。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （4 4） 肿瘤硬实，表面粗糙不平。肿瘤硬实，表面粗糙不平。 （5 5） 甲状腺及肿瘤活动受限或固定。甲状腺及肿瘤活动受限或固定。 （6 6） 甲状腺肿物伴颈淋巴结肿大。淋巴结穿刺甲状腺肿物伴颈淋巴结肿大。淋巴结穿刺 可抽出草黄色液体。可抽出草黄色液体。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 2 2、穿刺细胞学检查、穿刺细胞学检查 （ FNAB） 3 3、X X线检查线检查 4 4、甲状腺扫描：（、甲状腺扫描：（99mTc或或131I） 5 5、B B型超声检查型超声检

13、查 ： 6 6、CTCT和和MRIMRI扫描：扫描： 7 7、甲状腺球蛋白测定：、甲状腺球蛋白测定： 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 二、鉴别诊断二、鉴别诊断 ） 多见于多见于20-3020-30岁，女性较多。为生长缓慢的岁，女性较多。为生长缓慢的 颈前肿块；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞颈前肿块；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞 咽困难。肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血咽困难。肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血 所至。检查多为单结节，边界清，表面光滑，所至。检查多为单结节，边界清，表面光滑， 无颈淋巴结转移和远处转移灶，无神经损害症无颈淋巴结转移和远处转移灶，无神经损害症 状状。 诊断与鉴别诊断诊

14、断与鉴别诊断 ） 多见于中年以上妇女，病程可长达十几年多见于中年以上妇女，病程可长达十几年 至数十年，病变累及双侧甲状腺，呈多结节至数十年，病变累及双侧甲状腺，呈多结节 状，大小不一，表面光滑，可随吞咽上下移状，大小不一，表面光滑，可随吞咽上下移 动。病程长者，可有囊性变。动。病程长者，可有囊性变。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 ) 较常见于中年妇女，由病毒感染引起。病较常见于中年妇女，由病毒感染引起。病 期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史， 伴有轻度发热和其他全身症状，可自愈。伴有轻度发热和其他全身症状，可自愈。 ） 多发生在多发生在40岁以上妇女

15、，为慢性进行性双侧岁以上妇女，为慢性进行性双侧 甲状腺肿大，橡皮样硬实，表面有结节，临床甲状腺肿大，橡皮样硬实，表面有结节，临床 上与癌难于鉴别，但不粘连或固定于甲状腺周上与癌难于鉴别，但不粘连或固定于甲状腺周 围组织。本病对皮质激素反应较敏感。围组织。本病对皮质激素反应较敏感。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 ） （） 慢性纤维增殖性疾病，常发生于慢性纤维增殖性疾病，常发生于5050岁左右岁左右 的妇女，病史较长，平均病期的妇女，病史较长，平均病期2 23 3年，甲状腺年，甲状腺 呈中等度增大，质硬如木样，但保持甲状腺形呈中等度增大，质硬如木样，但保持甲状腺形 状。常与周围组织固定并出现压迫症

16、状。可行状。常与周围组织固定并出现压迫症状。可行 手术切除峡部，以缓解或预防压迫症状。手术切除峡部，以缓解或预防压迫症状。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 手术治疗手术治疗 不宜作肿瘤挖出术；肿瘤侵犯至对侧甲状腺不宜作肿瘤挖出术；肿瘤侵犯至对侧甲状腺 时，应作对侧甲状腺次全切除术或全甲状腺切时，应作对侧甲状腺次全切除术或全甲状腺切 除术。除术。 甲状腺癌伴颈淋巴结转移时，应作颈淋巴甲状腺癌伴颈淋巴结转移时，应作颈淋巴 结清扫加甲状腺单叶和峡部切除术。结清扫加甲状腺单叶和峡部切除术。 治疗治疗 非手术治疗非手术治疗 （1 1）外放射治疗）外放射治疗 分化型甲状腺癌对放射线不分化型甲状腺癌对放射线不

17、 敏感，一般不行外放射治疗或术后辅助放疗。敏感，一般不行外放射治疗或术后辅助放疗。 （2 2）内放射治疗）内放射治疗 分化型甲状腺癌具有摄分化型甲状腺癌具有摄131 131I I 的功能。临床上用来治疗血行转移灶（肺、的功能。临床上用来治疗血行转移灶（肺、 骨）。骨）。 治疗治疗 分化性甲状腺癌受分化性甲状腺癌受TSHTSH刺激而生长。口服甲刺激而生长。口服甲 状腺素抑制状腺素抑制TSHTSH分泌，用以预防和治疗术后复分泌，用以预防和治疗术后复 发及转移。发及转移。 对未分化癌及髓样癌疗效差。对未分化癌及髓样癌疗效差。 分化型甲状腺癌尚缺乏有效的化疗药物。分化型甲状腺癌尚缺乏有效的化疗药物。 治疗治疗 (1) (1) 病理类型：病理类型：乳头状腺癌乳头状腺癌5 5、1010、1515年生存率年生存率 分别为分别为92.792.7、 87.987.9 和和79. 4%79. 4%。分化差甲状腺。分化差甲状腺 癌癌5 5年生存率仅年生存率仅9.0%9.0%。 (2) (2) 肿瘤侵犯程度：肿瘤侵犯程度：原发瘤侵犯程度直接影响病原发瘤侵犯程度直接影响病 人生存率。人生存率。 (3) (3) 颈淋巴结转移：颈淋巴结转移：颈淋巴结转移组的颈淋巴结转移组的1010年生存年生存 率率87.8%87.8%，无转移组的，无转