常见急症的急救处理

1、 一、一、 休克是组织灌注不良综合征。 组织器官对氧的供给与需求失衡导致组织低灌注及细胞功能障碍。 低灌注与细胞损伤之间形成恶性循环导致多器官功能衰竭直至死亡。 休休 克克 病因分类 低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神 经源性休克、及内分泌性休克。 血流动力学分类 低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克及分布性休 克（感染、过敏、严重创伤、神经源性、内分泌性、药物或毒素等）。 休休 克克 的的 神经体液因素 儿茶酚胺、血管紧张素、血管升 压素、及醛固酮分泌增加。 微循环障碍 微循环损伤是各类休克后期的主 要病理生理改变，导致细胞代谢障碍及器官功 能障碍。 全身炎症反应综合征

2、 炎症介质广泛激活对促进 休克过程导致器官损伤与衰竭起到重要作用。 代谢障碍 导致酸中毒及能量衰竭。 细胞功能障碍 细胞肿胀，同时影响微循环。 休休 克克 对对 脏脏 心脏 影响心室充盈量的因素（血容量与心肌顺应 性）；影响心肌收缩力的因素（败血症、缺氧、 心肌梗死、严重创伤、低体温、全身麻醉、长 时间休克与酸中毒；心室射血阻力取决于全身 血管阻力，多数休克血管阻力增加，感染性休 克早期血管阻力下降。 肺脏 肺动脉阻力增加，可致低氧血症及呼吸急促， 导致呼吸性碱中毒。休克是急性肺损伤与急性 呼吸窘迫综合征的主要原因。 休休 克克 临临 主要有血压下降，收缩压降低至12 （90mmg）以下，脉压

3、差小于2.67kp （20mmHg）； 面色苍白，四肢湿冷和肢端紫绀； 浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力； 尿量减少； 烦躁不安，反应迟钝，神志模糊，甚至昏迷等。 休休 克克 低血压 收缩压90mmHg（儿童正常收缩压估算 2 年龄80mmHg)。 直立体位生命体征改变。体位变化测量收缩压下降 20mmHg或脉搏增快20bpm时，说明有血管容量减少。 心动过速 肾上腺素激导反应 有不安、焦虑和伴随休克状态 的出汗。 周围血管灌注不足 皮肤冷、斑点、脉搏摸不清等。 精神状态改变 不安、激动、精神错乱、嗜睡。 休休 克克 诊诊 断断 重视血压 ，每一个有可能发生休克的疾病均应 想到休克。 不要待收

4、缩压下降才诊断休克，应根据失代偿 的临床表现，如心率增快、脉压缩小、呼吸急 促，就应考虑休克。 重视休克的病因诊断，首先应排除失血性休克 与过敏性休克，因其治疗是分秒必争的。 休休 克克 一般治疗 平卧、给氧、保暖。 病因治疗 低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经 源性休克、及内分泌性休克。 监护项目 生命指征、出入量、尿量、心电图、血气、电解质、血、尿、血 小板、胸片、中心静脉压等。 休休 克克 治治 疗疗 补液目的 休克的补液不单为补充血容量，更 重要的是使血液稀释，改善高凝状态，纠正酸 中毒，稀释血液中炎症介质，改善微循环，提 高回心血量，提高心搏出量，提高血压，从而

5、 增加主要脏器血流。 应有通畅的输液通道 这是确保治疗成功的前 提，应用粗针头和套管针，应置多通道，至少 建立两个以上通道。 休休 克克 治治 疗疗 先用晶体液。如林格液、生理盐水或含1.4%碳酸氢钠的 生理盐水，待输入10002000ml后，再开始输胶体液， 晶体液和胶体液比例为3:1。 胶体液 可用右旋糖酐，706代血浆（羟乙基淀粉）， 血浆，白蛋白，全血等。 初期不宜用葡萄糖液。因为休克早期血糖升高，糖耐量 降低，而葡萄糖输入后被机体所利用，低渗透压的液体 很快转移到血管外，进入间质及细胞内，大量输入的结 果使细胞内、外液增加，血管晶体和胶体渗透压均下降， 可发生低钠血症和水中毒，扩容效

6、果差。 休休 克克 治治 疗疗 严重低容量 如创伤性大出血，霍乱，大量血液或体液 丢失，血压为0时，应用2-3个粗套管针输液，约每10分 钟输入1000ml液体。 一般低容量 如一般创伤出血或呕吐、腹泻丢失体液。 初12小时可输入晶体液10002000ml。失血性休克输 入总量为丢失量的2.55倍。 无明显丢失体液的休克 可能体液分布异常，初始1小时 可给5001000ml液体。 输液速度应以心率减慢及呼吸平稳为宜。如心率加快， 呼吸急促，则输液过快。 休休 克克 治治 疗疗 - 血血 多巴胺 为最常用的升压药。推荐剂量为 520g /kg.min。 25 g /kg.min作用于2受体；51

7、0 g /kg.min 作用于1受体 1020 g /kg.min 作用于 或受体；大于20 g /kg.min作用于 受 体。 阿拉明 缩血管药，常与多巴胺合用。 654-2 扩血管及细胞保护剂，1020每1020分钟1次， 直至四肢转暖、血压平稳、脉搏洪大。 去甲肾上腺素 某些药物中毒仍为首选药，如三环类抗抑 郁药或氯丙嗪中毒。如逸出血管外，应迅速用酚妥拉明封 闭。 肾上腺皮质激素 宜用于感染性休克，1020/d。 休休 克克 治治 疗疗 低血容量性休克，特别是失血性休克未补足血容量的情 况下，不应使用缩血管药。 感染性休克，应先快速补充血容量，仍血压不升，再给 血管活性药。 分布性休克，

8、包括感染性休克、过敏性休克、药物性休 克，宜选用缩血管药，先用多巴胺，如对大剂量多巴胺 无反应，可试用去甲肾上腺素（28g /min开始）。 过敏性休克，应首选肾上腺素，不应首选氟美松。 对三环类抗抑郁药物或氯丙嗪过量性休克，应选用去甲 肾上腺素。 液体以晶体液为好，初期不宜用葡萄糖液。 二、二、 一种非特异性症状。 要鉴别出高危患者是急诊医师的重大挑战。 四种致命性胸痛（急性心肌梗死、肺栓塞、主 动脉夹层、气胸）。 疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一 些严重疾病疼痛可能很轻。 引起胸痛的疾病多，胸痛病人误诊率高。 越能早期识别和鉴别胸痛，获益越大。 胸胸 痛痛 心心 源源 性性 骨骨

9、骼骼 肌肌 肉肉 疾疾 病病 冠 心 病 肋 软 骨 炎 （ 急 性 冠 脉 综 合 征 ， 稳 定 心 绞 痛 ） 肋 间 肌 肉 拉 伤 心 包 炎 颈 胸 脊 髓 病 因 瓣 膜 流 出 道 疾 病 胃胃 肠肠 道道 疾疾 病病 (主 动 脉 狭 窄 ， 二 尖 瓣 脱 垂 ） 返 流 性 食 管 炎 血血 管管 源源 性性 胃 粘 膜 撕 裂 综 征 主 动 脉 夹 层 胰 腺 炎 肺 栓 塞 胆 绞 痛 肺 动 脉 高 压 其其 它它 原原 因因 肺肺 原原 性性 带 状 疱 疹 胸 膜 刺 激 胸 壁 肿 瘤 （ 感 染 ， 炎 症 ， 浸 润 ） 气 胸 肺肺 发病率高：在心血管

10、疾病中仅次于冠心病和高血压 易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高 不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位 肺肺 栓栓 塞塞 - - 疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激 疼痛特点：刺痛，与呼吸有关 伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血 如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧 肺肺 栓栓 塞塞 的的 病变支配肺段肺纹理稀疏 肺动脉段突出 可有反应性胸膜炎 肺肺 动动 脉脉 栓栓 塞塞 能发现段以上的肺动脉内栓子，可作为确诊手 段之一（敏感性5389，特异性78100） 直接征象：充盈缺损 间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉 扩张，远端肺血管分

11、支减少及消失 肺肺 动动 脉脉 优点：最精确的诊断方法（敏感性98特异性 9598） 对于大面积栓塞的病人，可以直接在肺动脉近 端碎栓 缺点：介入，有损伤性，技术性强，需一定条 件，术后抗凝易引起出血并发症 肺肺 栓栓 塞塞 - - 通气灌注扫描通气灌注扫描 胸胸CTCT 肺动脉造影肺动脉造影 主主 动动 主主 动动 脉脉 夹夹 冠状动脉粥样硬化 难以控制的高血压 主动脉缩窄 主动脉狭窄 马凡氏综合征 孕期 主主 动动 脉脉 夹夹 疼痛位于胸骨后,从撕裂处沿主动脉游走 疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛 由于可以发生卒中，AMI， 肢体缺血，充血性 心力衰竭等继发性疾病可掩盖病情 如果病人疼痛加

12、重，而心电图缺血表现并未加 重，应考虑有主动脉夹层的可能性 主主 动动 脉脉 夹夹 胸片：纵膈增宽 对比增强CT 主主 动动 脉脉 夹夹 MRI 动脉造影 急急 性性 疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续 疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈及肩部 疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻 存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除 气气 可发生于慢阻肺、原发性肺大疱，及AIDS病人 疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血 压 听诊：一侧呼吸音降低 液液 气气 胸胸 气气 胸胸 可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病 确诊：胸片

13、 张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动 患者。 急急 诊诊 胸胸 痛痛 患患 者者 临临 根据胸痛病史，临床资料, 12导联心电图检查，静脉血酶联反应测定TNI， 将患者初步诊断并进行危险分层 危危 险险 因因 急急 性性 冠冠 状状 动动 脉脉 冠状动脉斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致 急性或亚急性心肌缺血的综合征。 包括不稳定性心绞痛（UAP）、Q波心梗和非Q 波心梗 根据心电图分为ST段抬高的ACS和无ST段抬高 的ACS。 根据CK-MB诊断标准，CK-MB2倍正常上限 或肌钙蛋白升高的ACS即为NSTEMI；反之即为 UAP。 急急 性性 冠冠 状状 动动

14、 脉脉 综综 斑块破裂血小板黏附、被激活纤维蛋白与 血小板交织形成血栓（白色血栓） 激活凝血 系统。 这是NSTEMI和UAP的发病机制。 如血栓阻塞时间较长，富含大量纤维蛋白和凝 血酶（红色血栓），即为STEMI。 A C S 早早 减少心肌坏死面积 预防主要心源性并发症的发生 防止室颤的发生 A C S 初初 对缺血性胸痛者，立即开始心电监护并建立静 脉通道。 在无禁忌症的情况下应用吗啡、吸氧、硝酸甘 油和阿斯匹林（“MONA”）治疗。 吸氧 所有患者均应立即吸氧。严重CHF、肺水肿或 有机械性并发症的病人应给予持续正压呼吸或气管插 管和机械通气。吸氧时间至少23小时。但无并发症 者不宜超

15、过23小时。 硝酸甘油 有高血压、CHF或大面积心梗的患者应给 予。 舌下含化（0.4mg）或喷用，可每5分钟重复一 次，总量3次。如症状无缓解，可静脉给药，直到症 状缓解。当出现低血压并已用-受体阻滞剂和ACEI 时应停用。 禁忌症：收缩压90mmHg或较基线下降30mmHg； 严重心动过缓（ 50次/分）或心动过速100次；疑 有右室梗死。48小时用过磷酸二酯酶抑制剂。 A C S 吗啡 用硝酸甘油疼痛不缓解时应用吗啡。2-4 静脉注 射，每5-15分钟递增2-8mg。禁忌：低血压；低血容量； 呼吸抑制。 阿司匹林 无禁忌应尽早服用，剂量162-325嚼服。 禁忌：活动性溃疡；过敏史；凝血

16、障碍；严重肝脏疾病。 -受体阻滞剂 推荐一线药，无禁忌症病人，无论纤溶 或直接PCI治疗，都要立即给予口服治疗，梗死发生后 12小时内开始应用；有心动过速或高血压的病人通常在 急诊室静脉给予。 禁忌：严重左心衰和肺水肿；心动过缓（60次/分）； 低血压（ 100mmHg）；低循环灌注；，度房室 传导阻滞。 A C S 肝素可用于ST段抬高、 ST段压低、非Q波心梗、UAP， 尤其溶栓和PCI治疗的患者。推荐低剂量（60 /kg）。 可用低分子肝素替代。 ACEI治疗 口服，在心梗6小时病人稳定后，其他治疗 已开始时（ -受体阻滞剂、硝酸酯类）开始应用。禁 忌：低血压（ 90mmHg）；肾衰；双

17、侧肾动脉狭窄； 过敏史。 钙通道阻滞剂 有使用-受体阻滞剂禁忌证或已达临床 极量时，钙通道阻滞剂可作为替代治疗。短效硝本地平 对AMI可能有害。 S S T T 段段 抬抬 高高 M M I I 院院 前前 急急 救救 和和 急急 院前胸痛 给怀疑STEMI的胸痛病人162325mg阿司匹 林（咀嚼，非肠衣型）。除非有禁忌症或已服过阿司匹 林。 常规12导联ECG检查。 评估 第一步评估时间和危险；第二步确定首选纤溶还是 PCI治疗。 治疗 a.吸氧 b.硝酸甘油 c.吗啡d.阿司匹林e. -受体阻 滞剂 S S T T 段段 抬抬 高高 M M I I 院院 前前 急急 救救 和和 急急 再

18、灌注治疗方法的选择 症状出现后持续的时间 STEMI危险 出血危险 S S T T 段段 抬抬 高高 溶栓 必须牢记其适应症、禁忌症、效益和危险。对至 少2个相临导联ST抬高或新出现的左束支传导阻滞，发 病12小时以内考虑行再灌注治疗。到院30分钟内开始治 疗。 PTCA治疗 较溶栓能更好恢复血流，有条件应及早使用。 对有休克征象、肺淤血、心率100次、收缩压 100mmHg的严重左心衰病人；年龄 75岁有溶栓禁忌 症的病人应行介入治疗。到院9030分钟内开始治疗。 联合应用阿司匹林和肝素治疗 S S T T 段段 压压 低低 非非 是稳定心绞痛与Q波心梗的过度类型 溶栓无好处。 治疗包括阿司

19、匹林、肝素、静注硝酸甘油、 -受体阻滞剂、血小板 b/a拮抗剂。 S S T T 段段 抬抬 高高 M M I I 新分类方法与冠状动脉解剖学、临床表现、及预后密切相关，对治疗更有 指导意义。 分类ECG表现 冠状动脉解剖学 临床表现 预后 1、近侧左 前降支心梗 16、aVL导联ST抬 高，经常出现新发生的 束支阻滞 左前降支第一穿隔支近 侧闭塞 常发生泵衰竭或 心源性休克 30天死亡率19.6%， 1年死亡率25.6% 2、中段左 前降支心梗 16、aVL导联ST 抬高,无传导阻滞出现 左前降支第一穿隔支远 侧闭塞，大对角支近侧 闭塞 心源性休克可能 是心肌原有损害 或心外因素，可 发生泵

20、衰竭 30天死亡率9.2%， 1年死亡率12.4% 3、远侧左前 降支心梗 仅14导联ST抬高左前降支大对角支远侧 闭塞 不并发心源性休 克，泵衰竭很少 发生 30天死亡率6.8%， 1年死亡率10.2% 4、左前降支 对角支闭塞心 梗 、aVL 5及6导联 ST抬高 左前降支对角支闭塞 属于远侧左前降支心梗 很少出现严重并 发症 30天死亡率4.5%， 1年死亡率6.7% 5、小面积下 壁心梗 、 aVF导联ST抬高右冠状动脉远侧分支闭 塞，也可能左回旋支分 支闭塞 并发症少见30天死亡率4.5%， 1年死亡率6.7% 6、中、大面 积下壁心梗 、 aVF导联ST抬高 外尚有以下1或3项改变

21、 1 3R 4R 1 ST抬高。 5及6导 联ST抬高。 1、2 导联R/S1。 右冠状动脉近侧或左回 旋支闭塞 大面积右室梗死 可出现右心衰竭 和心源性休克、 心动过缓、房室 阻滞 30天死亡率6.4%， 1年死亡率8.4% 三、三、 急急 性性 卒卒 中中 脑局部血供异常引起的神经功能损伤。 分为缺血性卒中和出血性卒中。 至今治疗仍多倾向于支持呼吸和心血管疾病预 防及治疗。 急急 性性 卒卒 中中 目的 明确症状是否由卒中引起；鉴别脑梗死与脑出血。 CT平扫 最重要手段。MRI不作为常规检查。 急诊脑动脉造影 当怀疑动脉瘤时可做。 急急 性性 卒卒 中中 建立静脉通道 滴注生理盐水或林格氏

22、液，控制 滴数50ml/h。除非低血压否则应避免快速灌注。 除非低血糖，否则应避免静注葡萄糖液。 注意纠正高血糖和高体温 血糖300mg%使 用胰岛素，发热给予扑热息痛。 维生素B1 如营养不良，饮酒，注射100mg。 吸氧 严重的卒中，吸氧有益。 急急 性性 卒卒 中中 - 血血 急性缺血性卒中和出血性卒中后血压处理是相 反的，卒中后血压升高并非高血压急诊，极少 需要急诊治疗。 抗高血压治疗可能有害，短效心痛定治疗是不 合适的。如 BP 200/120mmHg，应谨慎采用 控制药量的方法降压，可用硝酸甘油控制滴数 降压，血压维持在180/105mmHg左右为宜。 急急 性性 卒卒 中中 -

23、目的降低颅内压、维持脑灌注压、预防缺血恶 化、预防脑疝。 控制液体滴入，床头抬高20 -30 吸氧，控制躁动和疼痛。 甘露醇、速尿脱水治疗。 激素治疗脑水肿有争议，不推荐。 有明显占位效应的病人，尽早外科降颅压治疗。 急急 性性 卒卒 中中 - 首选静脉抗癫痫药物，但不提倡预防用药。 保持气道通畅 吸氧 维持正常体温 安定5-10mg静推，可重复使用，但应注意呼吸 抑制作用。 缺缺 血血 性性 卒卒 中中 - 美国卒中协会2003指南推荐 紧急确定神经症状的原因，筛选rtPA治疗的禁忌症 提供紧急生命支持（气道、呼吸、循环），必要时谨 慎降压 发病3小时内合适的病人给予rtPA（0.9mg/k

24、g,最大 90mg）。 其他大多数病人在24小时内给予阿司匹林。 预防治疗急性并发症，包括早期移动、皮下抗凝剂和/ 或弹力袜预防DVT、抗感染、抗癫痫、内外科手段治疗 颅内压升高。 缺缺 血血 性性 卒卒 溶栓时间窗 为3小时，3-6小时可慎重选择。 溶栓药物 组织型纤维蛋白酶激活剂（tPA)，用后严密监测血压，保 持在180/105mmHg以下；避免使用抗栓药物24小时。 溶栓适应症 年龄75岁；肌力3级以下；无明显意识障碍；血压 180/110的动脉血栓性脑梗塞患者。 抗血小板治疗 发病48h后服用阿司匹林起很小作用，发病2448h 内开始服用阿司匹林160-325mg减少卒中危险。溶栓2

25、4小时内不使 用阿司匹林。 抗凝治疗 不提倡常规应用。不要使用全剂量低分子肝素或类肝素， 可小剂量皮下注射。 tPA溶栓24小时内不使用。 其他治疗 钙通道阻滞剂 、扩容、血液稀释及低右等，对预后无改 善。细胞保护剂无明确作用。 缺缺 血血 性性 卒卒 中中 - 美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗循证指南 年龄18岁。 临床诊断为卒中。 出现了具临床意义的神经功能缺陷。 从出现症状到治疗的时间明确180分钟。 基线CT显示无ICH证据。 缺缺 血血 性性 卒卒 中中 - 症状和体征轻并迅速改善； CT有ICH表现； 有ICH病史； 发生卒中时有抽搐； 3个月内有卒中或严重颅脑损伤； 2周内有大手术

26、或严重创伤； 3周内消化道或泌尿道出血； 收缩压185mmHg,舒张压110mmHg,需要积极降压治疗； 血糖50mg/dl或400mg/dl； 蛛网膜下腔出血的症状； 不能压迫部位1周内进行过动脉穿刺或腰穿； 血小板10万/l； 48小时内肝素治疗伴活化部分凝血激酶时间升高； 心梗后心包炎 妊娠或哺乳； 当前口服抗凝药。 出出 血血 性性 蛛网膜下腔出血 钙通道阻滞剂 、尼莫地平可 改善预后；纠正低钠血症和水丢失很重要，避 免严格限制入液量。 颅内出血 理想治疗是阻止继续出血、降低颅内 压、及必要时外科手术减压。 四、四、 过过 敏敏 反反 应应 过敏反应缺乏普遍接受的定义。 特征 是发生于

27、再次暴露于致敏原的数分钟内。 常见原因 昆虫叮咬、药物、某些媒介、食物。 炎症介质 主要为组胺、白介素、血栓素、缓激肽。 发病机制 血管扩张增加毛细血管通透性、气道平滑肌痉 挛导致低血压、气管痉挛、血管性水肿等临床症状。 症状体征 皮肤潮红或苍白、呼吸道水肿、心血管系统衰 竭；其他包括荨麻疹、鼻炎、结膜炎、腹痛、呕吐、腹 泻等。 过过 敏敏 反反 应应 - a 体位 如低血压应抬高双腿。 b 吸氧 高流量。 c 肾上腺素 应静脉使用,无法建立静脉通道 时可以肌注肌注0.3-0.5mg(1:1000:1ml);静 注1-5mg(1:1000:10ml)；静滴1-4mg/min， 按1:10000配制。 d 抗组胺 苯海拉明25mg。 过过 敏敏 反反 应应 - e H2受体拮抗剂肌注或静注。 f 等渗溶液 低血压对肾上腺素无反应应给 生 理盐水，初期快速注入1至2升，甚至4 升。 g 吸入-肾上腺素 气管痉挛吸入舒喘灵低血 压应先用肾上腺素，以防血压进一步降低。 h 激素 静脉或肌肉内给予大剂量，但起效在 4-6h后。 I 观察 密切观察24h，20%的病人可能会在1- 8h内复发。 过过 敏敏 反反 应应 呼吸支持 通气、供氧。喉头水肿出现呼吸障碍应立即插 管，否则通气或插管也可能失败。 循环支持快速扩容，休克时血管扩张、血管容积增大， 短