糖尿病社区治疗及最新进展(社区医生讲课)

1、1 糖尿病的社区管理 2 糖尿病简介 糖尿病是一组由遗传和环境因素相互 作用所引起的临床综合征，因胰岛素 缺乏、分泌不足或/和靶组织细胞对胰 岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂 肪、水和电解质等一系列代谢紊乱， 临床以高血糖为主要标志，是一种慢 性、非传染性、全身性、终身性疾病。 中国糖尿病的患病率 2007-08年糖尿病流行病学调查，我国 20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7% 我国可能已成为糖尿病患病人数最多的 国家。 2010版中国2型糖尿病防治指南 N Engl J Med 2010;362:1090-101. 中国糖尿病患者数已达到惊人的9240万！ 患病人数（万） N Engl J

2、 Med 2010;362:1090-101. n=46,239，20岁 14个省市自治区OGTT筛查，空腹及餐后2 h血糖检测 中国最新流行病学调查显示： 2型糖尿病在成年人群中高度流行 Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101 l年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240 万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万 l 糖尿病前期的患病率15.5% 糖尿病患病率糖尿病前期患病率 N Engl J Med 2010;362:1090-101. 2型糖尿病：进展性的疾病 Additional factors of type 2 di

3、abetes progression Parameters of carbohydrate metabolism 时间 Pre- diabetes Diabetes 血糖 药物治疗需求 糖尿病并发症 体重 心血管风险 低血糖风险 B细胞功能 诊断糖尿病 患病率(%) 0 2 4 6 8 10 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70- 新诊断2型糖尿病-餐后血糖升高为主 J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286 上海社区研究 2007-2008年中国年中国14省流行病学调查省流行病学调查 中国糖尿病前期人群：以负荷后血糖升高为主中国糖尿病

4、前期人群：以负荷后血糖升高为主 Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101 N=46239 I-IGT I-IFG IGT/IFG I-IFG： 单纯性空腹血糖受损：单纯性空腹血糖受损： WHO认为空腹血糖在之间为空腹血糖受损，认为空腹血糖在之间为空腹血糖受损，ADA则将这一则将这一 切点下调至切点下调至 I-IGT：单纯性糖耐量减低：单纯性糖耐量减低：OGTT2小时血糖范围为小时血糖范围为 FPG切点切点 糖尿病诊断请记住以下数值糖尿病诊断请记住以下数值 z6.1 z（空腹血糖正常值上限）（空腹血糖正常值上限） z（诊断

5、糖尿病空腹血糖的界限值）（诊断糖尿病空腹血糖的界限值） z（餐后（餐后2小时血糖正常值上限）小时血糖正常值上限） z z（诊断糖尿病餐后诊断糖尿病餐后2小时或随机血糖的界限值）小时或随机血糖的界限值） 高血糖的诊断高血糖的诊断 糖糖 尿尿 病病 I-IFG单纯性空腹血糖受损单纯性空腹血糖受损IFG+IGT 正常正常 I-IGT 单纯性单纯性 糖耐量减低糖耐量减低 OGTT2小时血糖小时血糖(mmol/L) 空腹血糖空腹血糖(mmol/L) 2007中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 ADA. DIABETES CARE, 2009 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98

6、空腹血糖受损空腹血糖受损 （IFG） WHO/CDS：空腹血糖：空腹血糖 6.1-6.9 mmol/L；ADA：空腹血糖：空腹血糖 6.9 mmol/L；且；且2小时血糖小时血糖45岁，若FPG 6.1 mmol/L(110 mg/dl) (2004年提 出空腹血糖5.6 mmol/L)需进一步做OGTT。若正常，每 年复查一次血糖 凡属高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，若为IGT 或IFG者，需进一步查OGTT 若正常，每年复查一次 若仍IGT或IFG，每36个月复查血糖 若为糖尿病，按糖尿病人管理 15 糖尿病的治疗 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖的监测 特殊情况的处理

7、 治疗的基本原则 限于目前医疗水平，糖尿病仍然是一种不可根治的 疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注 治疗的近期目标是控制糖尿病，防止急性并发症， 远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发 症，提高糖尿病患者的生活质量 为达到这一目标，应建立较完善的糖尿病教育管理 体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体 化指导 17 2010版中国2型糖尿病防治指南 教育内容 什么是糖尿病？ 糖尿病的症状 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性 个体化的治疗目标 合适的生活方式和饮食方案 治疗中有规律锻炼的重要性 饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系 血糖和尿糖自我监测的意义

8、以及需要采取的措施 如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿 病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项 患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准 糖尿病的心理教育 18 糖尿病饮食最根本的大原则糖尿病饮食最根本的大原则 z1、合理控制总热能、合理控制总热能（不能吃饱）（不能吃饱） z2、平衡膳食，均衡营养、平衡膳食，均衡营养（食物多（食物多 样）样） z3、合理烹调、定时定量、合理烹调、定时定量 z4、细嚼慢咽、交替进食、适当加餐细嚼慢咽、交替进食、适当加餐 z 运动治疗的作用 改善胰岛素敏感性 改善血糖情况 适当降低体重 轻度降低血脂 增强体质 20 注意事项 运动因人而异（根据

9、年龄、心肺功能及体力等多种因素） 注意调整进食及药物量，以防低血糖 注意防护，避免损伤（特别是脚） 适量运动适量运动降血糖降血糖 z1、运动要适当：、运动要适当： z2、强度适当、强度适当 z3、时间适当、时间适当 z4、利用各种机会，各种形式运动、利用各种机会，各种形式运动 z5、运动要坚持、运动要坚持 z “挤挤”时间运动的窍门时间运动的窍门 非自驾机动车的员工，上、下班非自驾机动车的员工，上、下班及看病及看病途途 中，提前两站地左右下车，步行至中，提前两站地左右下车，步行至医院、医院、 单位单位、家。家。 在不影响工作的前提下，多从座位上站起在不影响工作的前提下，多从座位上站起 来活动活

10、动，哪怕是多喝水，多去几次厕来活动活动，哪怕是多喝水，多去几次厕 所；有机会出楼跑到阳光下，哪怕是几分所；有机会出楼跑到阳光下，哪怕是几分 钟。钟。 手洗衣服，手洗衣服，多擦地，擦家具多擦地，擦家具/办公家具。办公家具。 尽量少乘电梯，走着上楼。尽量少乘电梯，走着上楼。 晚饭后全家一起去散步。晚饭后全家一起去散步。 不工作的时间，不工作的时间，约着朋友一起约着朋友一起出去玩。出去玩。 药物治疗 口服降糖药 促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类） 双胍类药物 -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物) 二肽激肽酶4抑制剂（DPP4抑制剂） 胰岛素 肠促胰岛素激素受体激动剂或类似物（GLP1）

11、 23 促胰岛素分泌剂 1、磺脲类药物 （1）常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。 （2）磺脲类药物种类、常用剂量及范围： 最大剂量 格列苯脲(优降糖5.0mg bid 15mg/d 格列齐特(达美康) 80mg bid 320mg/d 格列齐特缓释片 格列吡嗪(美吡达、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易宁(格列吡嗪控释片) 5-10mg Q.D 30mg/d 格列喹酮(糖适平) 30mg tid 180mg/d 格列美脲(亚莫利、万素平)1mgQ.D 6mg/d 均为餐前30分钟口服 非磺脲类药物-格列奈类 类似磺脲类药物，如瑞格列奈和那格列奈 促进胰岛素第一时相分泌的恢复从

12、而有效减低餐 后高血糖 可与双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂等 药物联合使用 单独使用较少引起低血糖 双胍类药物 肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物 二甲双胍(格华止、二甲双胍、美迪康片) 0.5 g tid，最大剂量2 g/d 注意事项 二甲双胍肠溶片应在餐前半小时服用 缺氧、心衰、严重感染或大手术过程中禁用 肝肾功能不全，血肌酐水平升高(1.5mg/dl)， 应停药 1.饭中或饭后服用以避免胃肠道不适，活动性溃 疡病慎用 -糖苷酶抑制剂 主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的一 线治疗药物 可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用 无严重的不良反应, 单独用药不引起低血糖 肠道炎症、肠梗阻

13、者禁用 阿卡波糖(拜唐苹、卡博平) 50mg tid 100 mg tid 伏格列波糖(倍欣) 0.2mg tid 0.4 mg tid 均为进餐时与第一口主食同时嚼服。 噻唑烷二酮类药物 促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性， 降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也 可减轻胰岛素抵抗。 种类: 罗格列酮（文迪雅），（） 吡格列酮(艾汀等（） 胰岛素 1型糖尿病患者 新诊断的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴体重减轻者 口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者 难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠 肝肾功能不全 急性及严重慢性并

14、发症 手术、外伤及其他应激状态 用药方法联合用药 当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素 分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制 剂等口服降糖药可联合使用 各类口服药还可与胰岛素合用 小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副 作用并提高疗效 同一类口服降糖药不得联合使用 促胰岛素分泌剂 磺脲类,格列奈类 糖苷酶抑制剂 双胍类药物 噻唑烷二酮 类药物 胰岛素 ESC/EASD Eur Heart J 2007 ; 28: 88-136. 双胍类 格列酮类 糖苷酶抑制剂 胰岛素抵抗 双胍类 长效磺脲类 格列酮类 长效胰岛素或 胰岛素类似物 空腹高血糖 糖苷酶抑制剂 短效磺脲类 格列奈类

15、格列酮类 短效常规胰岛素 或胰岛素类似物 餐后高血糖 磺脲类 格列奈类 胰岛素 胰岛素缺乏 代谢状态 降糖药 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病联合指南 基于不同代谢状态选择药物 肥胖或超重的2型糖尿病患者的治疗程序 饮食、运动、体重控制 加用双胍类、噻唑烷二酮类 药物或糖苷酶抑制剂 上述两种药物之间的联合或上述一种药 物加磺脲类或非磺脲类促胰岛素分泌剂 加用胰岛素或改为胰岛素治疗* 每一步均 检查患者 的顺应性 失 败 失 败 失 败 非肥胖 2 型糖尿病患者的治疗程序 饮食、运动、体重控制 加用磺酰脲类或格列奈类或 双胍类、-糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 改为胰岛素或加上噻唑烷二酮类

16、药物 每一步均 检查患者 的顺应性 失 败 失 败 失 败 患者血糖的自我监测 必要性： 提高治疗安全性和有效性的必要措施 血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的 目标和方式 应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目的结果 自我监测包括： 血糖的自我监测，尿液的自我监测 (只有在无法检测血 糖的情况下进行)，并记录 2010版中国2型糖尿病防冶指南 糖尿病控制目标调整为HbA1c7.0% 2010中国2型糖尿病防治指南 一般情况HbA1c应控制在7.0%)，则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径 一线药物治疗 二线药物治疗 三线药物治疗 四线药物治疗 生活方式干预 生 活 方 式 干 预 二

17、甲双胍 胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂 基础胰岛素或 预混胰岛素 基础胰岛素+餐时胰岛素或 每日3次预混胰岛素类似物 胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂 胰岛素药物治疗或胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或 DPP-抑制剂 或或 GLP-1受体激动剂 基础胰岛素或预混胰岛素 2010版中国2型糖尿病防冶指南 糖尿病治疗路径显著调整 糖尿病并发症 急性并发症 慢性并发症 急性并发症的院前诊断及处理 酮症酸中毒 非酮症高血糖高渗性昏迷 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒 u社区糖尿病患者发生昏迷，首先应检查血糖，如为 低血糖所致，按以上方法处理。如排除低血糖后， 可疑酮症酸中毒、非酮症高血糖高渗性昏迷，应给 予吸氧、静脉滴注生理盐水，并立即送往就近的上 级医院