糖尿病及慢性肾脏病诊疗指南

1、 新定义 2007年2月,美国国立肾脏病基金(National Kidney Foundation)发表的糖尿病及慢性肾脏病临床实 践指南及专家建议(下称“指南”)指出,既往临 床常用的“糖尿病肾病”(diabetic nephropathy, D N ) 这 一 专 业 术 语 应 被 “ 糖 尿 病 肾 脏 疾 病”(diabetic kidney disease , DKD)所替代。 DKD是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变,如经 肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变 (diabetic glomerulopathy)。 概述 糖尿病肾脏疾病(DKD) 指肾小球硬化症，以微 血管损害

2、为主的肾小球病变。 特点：持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高 DKD自然病程 02511-1313-2515-27 早期糖尿病肾病 微量白蛋白尿 血压增高 高血压 开始出现 糖尿病 开始出现 蛋白尿 血肌酐升高ESRD 血液流变 学改变 5-10年10-15年 GFR 可逆性蛋白尿 肾体积 结构改变 肾小球基底膜 系膜增生 肾小球硬化 筛查与诊断 1型糖尿病患者在发病后5年、2型糖尿病患 者在确诊同时就可能存在DKD。 1型糖尿病患者可以在发病5年后开始每年 筛查。 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。 主要依靠尿白蛋白与肌酐比值(ACR)及由血 清肌酐获得的

3、肾小球滤过率(eGFR)值,3个 月内至少2次ACR异常就应考虑诊断。 筛查方法 测量血清肌酐 估计GFR(运用MDRD研究、 Cock-croft-Gault方程计算) 留取在一个时间点的尿标本中测量尿微量白蛋白- 尿蛋白/肌酐（ACR）比值 ACR300 mg/g 诊断为大量白蛋白尿(macroalbuminuria); ACR在30300 mg/g之间 诊断为微量白蛋白尿(microalbuminuria); 二者都与肾脏病变进展密切相关。 循证医学的证据强度和推荐分级 糖尿病肾脏疾病的诊断 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合 并糖尿病视网膜病变 或1型糖尿病病程超过10年且出现微量白

4、蛋 白尿 诊断为糖尿病肾脏疾病。（B级证据） 考虑并发 其它肾脏病 （B级证据） 顽固性高 血压 其他系统疾病 的症状或体征 迅速增加的蛋白尿 或肾病综合征 予ACEI或ARB后2-3个月 内GFR减少30% GFR迅速降低糖尿病缺乏 视网膜病变 尿沉渣活动表现 糖尿病并发慢性肾脏病患者 的血糖控制及治疗 不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血 红蛋白(HbAIc)目标值应该l00mg/dL 时应该开始他汀类药物治疗。（B级证据） 如果没有特别需要治疗的心血管适应症，2 型糖尿病维持性血透患者不推荐常规使用 他汀类药物治疗；（A级证据） 在不良反应监测方面，大量关于他汀类药 物和安慰剂的对

5、照研究证实不需要常规监 测肝功能和肌酶，除非患者出现临床症状、 本身有肌病、基础肝功能异常，或同时服 用其它增加他汀类药物不良反应的药物。 糖尿病并发慢性肾脏病 患者的营养疗法 适宜的营养摄入能延缓CKD的进程,对于 CKD14期的糖尿病患者推荐蛋白质日摄入 量(RDA)为0.8 g/(kgd);（B级证据） 饮食蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如 瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白。（B级证据） 除了临床实践指南，工作组还提出了一些 循证医学证据不足，有待于进一步研究证 实的临床实践推荐。 血压正常的糖尿病患者的 白蛋白尿治疗 血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿 时应使用ACEI或ARB治疗。（C级

6、证据） 血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考 虑用ACEI或ARB治疗。（ C级证据） 减少白蛋白可作为DKD的治疗目标。（ C 级证据） 糖尿病和慢性肾脏病的 多途径干预治疗 CKD糖尿病患者的治疗应综合多方面的干 预措施，包括生活方式健康指导和降低危 险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控 制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、 补充维生素和矿物质等。(C级证据) CKD糖尿病患者的目标体重指数(BMI)应控 制在正常范围一2。（ C级证据） 特殊人群的CKD糖尿病患者 糖尿病和慢性肾脏病的筛查和干预应该集 中在高危人群。（C级证据） 对特定群体糖尿病和慢性肾脏病的治疗原 则与普通人群相同，

7、但在处理儿童、青少 年和老人时应作特殊考虑。（C级证据） 对CKD特定人群进行干预，可能是最优的 成本-效应方式。（C级证据） CKD糖尿病的女性患者怀孕后应接受高危 妊娠专科和肾脏病专科医生的共同治疗。 （C级证据） 孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲 的预后，但确定怀孕后必须立即停药。（C 级证据） 孕期如需要药物控制血糖均使用胰岛素， 降压药物推荐甲基多巴和拉贝洛尔，不推 荐使用降脂药物，孕期不应限制蛋白摄人。 （C级证据） 糖尿病和慢性肾脏病患者 的生活方式改变 多途径干预 公共健康教育 锻炼和遵从医嘱 RAs抑制剂 血脂调节 监测和控制血压 监测和控制血糖 营养 饮食治疗 自我管

8、理 新药物针对不同靶点 前景光明 改善肾小球通透性 舒洛地特(sulodexide) 可通过抑制凝血因 子(主要为因子a)和血小板聚集、激活循 环中和血管壁的纤溶系统发挥作用。有效 降低DKD患者的蛋白尿,但机制不明,可能是 通过恢复肾小球基膜结构和电荷选择性,最 终改善肾小球通透性。 抗肾小球纤维化 吡非尼酮(pirfenidone) 是一种新型广谱 抗纤维化药物,具有抗肺、肝、肾心和腹膜 纤维化的作用。动物实验证实其可以减轻 博来霉素和环磷酰胺引起的肺纤维化。目 前在日本进行的期临床试验也表明其能 有效治疗特发性肺纤维化。作用机制可能 包括抑制脂质过氧化,减少转化生长因 (TGF-)和血小

9、板源性生长因子(PDGF)的 生成,从而减轻炎症反应。 糖基化终末产物(AGEs)抑制剂 吡哆胺(pyridoxamine, Vit B6) 可抑制 AGEs生成,目前该药用于DKD已进入期 临床研究。 蛋白激酶C(PKC)抑制剂 甲磺酸水合物(ruboxistaurin) 是一种口服 的PKC抑制剂,目前在DKD中的应用已经完 成了期临床研究,表明该药在2型糖尿病患 者中具有明显降低尿白蛋白及延缓eGFR下 降的作用。 其他 目前动物实验结果表明,选择性内皮素受 体拮抗剂(ETARA)、p38活化蛋白激酶 (MAPK)抑制剂、CCL2(一种重要的趋化因 子) DNA疫苗等都能在一定程度上减少DN 大鼠的蛋白尿,减轻肾小球硬化、肾小管和 间质损伤,延缓DKD的进展,可能与影响足细 胞功能和肾小球基底膜通透性相关。