雅施达 清晨高血压林

1、掌控清晨，点亮生活每一天 从清晨到24小时降压达标策略探讨 福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院 林金秀林金秀 目录 血压控制：一日之计在于晨、一日之“难”在于晨 长效+足剂量：双管齐下掌控清晨高血压 雅施达8mg：24小时强效倍达，掌控“早高峰” 有多少鲜活的面容，在晨光中永远沉睡 高秀敏猝于 2005年8月18日凌晨 王小波猝于 1997年4月11日凌晨 马季猝于 2006年12月20日清晨 白一冰*猝于 2014年11月22日清晨 *解放军第309医院微创骨科主任， 我国著名微创脊柱内镜专家 未控制的清晨高血压： 心血管事件“早高峰”幕后推手 血管损伤靶器官损伤事件 晨峰血压

2、 内皮功 能障碍 左室肥厚、蛋白尿 颈动脉内膜增厚 心肌梗死、卒中、 死亡 “晨峰血压事件链” 1.Lehmann MV, et al. Int J Cardiol. 2013;168(3):2255-63. 2.Redn J, et al. Blood Pressure Monitoring 2002, 7:111-116 清晨急性心 梗和卒中事 件分别占全 天的76%1 和37%2 清晨血压未达标患者心血管/死亡风险显著升高 纵断面随访研究，入选400例2型糖尿病患者，基线时应用家庭血压标准将患者分为清晨血压达标和非达标两组；观 察随访6年后，评价达标与不达标两组主要终点事件（死亡）和次要

3、终点事件（新发或恶化的大血管并发症、微血 管并发症）的差异 Clin Exp Hypertens. 2010 May;32(3):184-92. 3.87 倍 全因 死亡 2.85倍 CHD/ CVD 新发或恶化 1.06倍 肾病/ 视网膜病变 清晨血压未达标 vs. 达标 患者 p=0.02p=0.01p=0.01 清晨血压降低一小步，预后改善一大步 清晨（1:00am-6:00am）血压是心脑血管事件的独立预测因子 1. ASCOT ABPM亚研究，纳入1905例ACSOT研究中接受过多次动态血压测量的患者，随访5.5年，比较氨氯地平培哚普利和阿替洛尔 苄氟噻嗪两组治疗前后9:00AM21

4、:00PM及1:00AM6:00AM平均血压降幅差异。 2. ASCOT-BPLA研究，纳入19257例高血压患者，随机予氨氯地平培哚普利或阿替洛尔苄氟噻嗪治疗，随访5.5年后评价两种降压策 略的心血管保护疗效。 1.ASCOT Investigators. Journal of Hypertension 2009, 27:876885. 2.Bjrn Dahlf, et al. Lancet. 2005; 366: 895906. 氨氯地平雅施达 vs. 阿替洛尔苄氟噻嗪 清晨血压：提升血压管理质量的突破口 清晨是24h中血压最高的时段 清晨是24h中心脑血管事件最高发的时段 清晨血压最容易

5、被忽视 清晨血压 的重要性 （四最） 此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高 缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血 管死亡风险比其他时段增加70% 患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段 中华心血管病杂志.2014;42(9) 控制好清晨血压即表明24h血压有效控制 （最能代表） 一日之计在于晨 清晨血压：24h血压达标管理的突破口 中华高血压杂志2014,22(10):916-918. 血压控制：一日之“难”在于晨 共纳入早晨7：0010：00之间于心内科门诊就诊的高血压患者2187例，测量血压并记录使用的降压药物情况 中华心血管病杂志.2013;41:587-589 CCB单药治疗 清晨血压达

6、标现状 58.4% 我国高血压患者总体 清晨血压达标现状 54.6% 45.4% 41.6% 即使诊室血压达标的患者， 清晨血压达标率也不足40% 西班牙多中心开放性前瞻观察研究，纳入290例原发性高血压患者，接受相同降压治疗至少2个月，在清晨服 药前测量诊室血压和动态血压监测 Blood Pressure Monitoring 2002, 7:111-116. 诊室血压达标的患者中， 醒后2h动态血压达标 （24h药物，控制清晨血压的关键 中华医学会心血管病分会高血压学组. 中华心血管病杂志.2014;42:721-725. 推荐的治疗原则包括： 1. 选择半衰期24小时的 降压药物 2.

7、安全可长期坚持使用 3. 对单纯清晨高血压患者， 可调整服药时间 4. 使用心脑获益临床证据 充分的药物 药物半衰期：药物是否长效的重要指标 药物的半衰期一般指药物自 体内消除半量（或药物浓度 减少50%）所需的时间1。 一般情况下，药物的给药间 隔是与半衰期密切相关的。 多数药物的给药时间间隔约 等于1个半衰期。半衰期短 或很短的药物，要维持治疗 水平，需要频繁给药。2 1. 新编药物学. 16版. 北京：人民卫生出版社，2007:9 2. 药物动力学.北京：人民卫生出版社，1998:260 0% 50% 100% 150% 200% 250% 024487296120144168 药物B-

8、半衰期30h 半衰期24h药物，血药浓度稳定，避免药物性血压波动 1. 新编药物学. 16版. 北京：人民卫生出版社，2007:9 2. 药物动力学.北京：人民卫生出版社，1998:260 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 024487296 药物A-半衰期6h 小时小时 血浆药物浓度占 单剂药物峰浓度的比例 半衰期短，血浆药物浓度波动明显 半衰期长，血浆药物浓度趋于平稳 给药 半衰期24h的药物，有效避免“清晨空窗期” 高血压患者一般晨起服药，选择短 效降压药物无法覆盖全天，使得清 晨血压难以控制 觉醒入睡 清晨药效空窗 中午晚饭午夜 清晨血压无法有效控制 清晨血压升

9、高 SBP 药效 孙宁玲. 中华高血压杂志.2014,22(6):514-515. 中华高血压杂志2014,22(10):916-918. VALUE：短半衰期药物最后4h（2024h）血压控制 显著劣于长半衰期药物 VALUE研究入选高危高血压患者，随机予基于缬沙坦或氨氯地平的降压方案治疗。该亚研究入选VALUE研究随 访1年后的659例CVD高危高血压患者，受试者早上服药，并在随后的25小时内、每20分钟测量一次血压，以 观察两种降压方案对动态血压的疗效。 氨氯地平与缬沙坦SBP平均差，mmHg Journal of Hypertension 2007, 25:707712 Value A

10、BP亚研究 半衰期 缬沙坦 6h 氨氯地平 3050h 最后4小时 即清晨时段 SBP差值达 2.7mmHg * P=0.039 缬沙坦更好 氨氯地平更好 半衰期越长，清晨血压控制更优 William B. White, et al. AJH 2004; 17:347353 纳入490例高血压啊患者，随机分为替米沙坦和缬沙坦两组治疗8周，治疗前后测量AMBP，评价两 组对早晨平均血压（6：00AM 中午）的影响 替米沙坦 半衰期 24小时* 缬沙坦 半衰期 6小时* SBP=2.3mmHg p0.03 清晨SBP清晨DBP DBP=1.3mmHg p=0.05 *来源：美国临床医生桌面 参考（

11、PDR）网站 清晨：一天之中血压最高的时段，需要强效降压药物 觉醒入睡 中午晚饭午夜 血压晨峰 SBP Hypertension. 2010;56:765-773. 足剂量，更强降压疗效，掌控清晨血压的又一保证 半剂量全剂量双倍剂量 meta分析，纳入354项使用ACEI、ARB、利尿剂、受体阻滞剂或CCB治疗的RCT降压研究。 BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1427. 平均收缩压降幅，mmHg 常用降压药物随着药物剂量的增加，降压疗效也在升高 足剂量，进一步延长降压作用时间 足剂量RAASi，直击晨峰病生理机制，更有利于清晨血压的控制 Kario K, et al.

12、J Am Soc Hypertens. 2008;2:397-402. 晨峰血压组织RAAS激活 晨起RAAS过度激活 氧化应激等协同作用 血管损伤 心血管事件 足剂量RAASi：更好地控制清晨乃至24h血压 303例轻中度高血压患者，随机予以安慰剂或不同剂量的地拉普利治疗8周，其中65例在基线时及试验结束时接受动态血压监测，评价不同剂量地拉普利的 降压疗效。 Adv Ther. 2006 May-Jun;23(3):421-32. *P0.05;与安慰剂相比 P24h)，消除清晨 空窗期 足剂量是保证 足剂量提升降压疗效， 带来更好清晨血压控制 目录 24h血压达标管理的突破口：清晨血压 长

13、效+足剂量：双管齐下掌控清晨高血压 雅施达8mg：24小时强效倍达，掌控“早高峰” 雅施达：半衰期超过30h，能更有效控制清晨血压 3050h1 2h3 1116h2 常见CCB半衰期 30h4 6h9 13h6 常见RAASi半衰期 6-9h8 1115h5 12h7 19. 美国FDA网站的药品说明书: 雅施达药理学特性更优 脂溶性更高 1. 美国FDA培哚普利说明书 2. Postgraduate Medicine. 2013; 125:154-168 组织亲和力* DD5010-11 *组织亲和力：决定ACEI对组织ACE的抑制作用 培哚普利2 喹那普利 雷米普

14、利 依那普利 福辛普利 卡托普利 FDA: 培哚普利拉在血浆中的大部分在3到10小时内被清除，余下部分从血浆/组织ACE结合部 位缓慢解离，因此，延长的终末消除半衰期为30-120小时。1 雅施达高脂溶性，确保持久降压 雅施达8mg降压疗效显著强于起始剂量4mg 前瞻性多中心开放性研究，纳入1004例12级高血压患者，基线血压为155.8/92.8mmHg，使用培哚普利4 mg或8 mg起始降压， 治疗2周后随访 Journal of Hypertension. 2013; 31(e-Suppl):e181. 雅施达8mg 最佳降压量效比 纳入10例21-33岁、血压正常的健康受试者，随机分别

15、服用两种剂量的培哚普利(2、4、8或16mg，不同剂量 服药间隔时间为1周)，每种剂量的作用在5例受试者中进行评估。于服药后0、1、2、4、8、12、24小时分别 检测ACE活性。评价不同剂量培哚普利对血浆ACE活性的影响。 Bussien JP, et al. Clin Pharmacol Ther .1986; 39: 554-8. 血浆ACE活性(%) 时间(小时) 从4mg增至 8mg时, ACE活性下 降最显著 雅施达降压剂量依赖性优于其他RAASIRAASI 随机、双盲、安慰剂对照、多中心、平行组研究，纳入293例高 血压患者，平均基线血压153/100mmHg，随机予培哚普利2m

16、g、 4mg、8mg、16mg或安慰剂，每日一次，共治疗12周。 Myers MG. Can J Cardiol.1996;12:1191-6. ARB 入选62项ARB降压研究，n=15,289，平均随访10周； 50%ARB最大剂量和最大剂量组组基线血压分别为 146.6/90.1和146.7/90.3 mmHg. Schnaper HW. J Cardiovasc Pharmacol.1991;18:S128-30. 雅施达8mg：控制晨峰血压优于其他RAASi Nedogoda SV. et al. Clin Drug Investig. 2013;33:553-561. 随机、单盲、

17、平行研究，120例肥胖合并高血压患者，分为4组，每组30例，随机予以培哚普利8mg/日，依那普利20mg/日、氯沙 坦100mg/日和替米沙坦80mg/日， （基线血压分别为：156/99mmHg，153/97mmHg，152/97mmHg，157/97mmHg)，治疗6个 月，监测晨峰血压等24小时动态血压指标。 * P0.05 vs. 基线 早期晨峰血压（mmHg） * Nedogoda SV. et al. Clin Drug Investig. 2013;33:553-561. 随机、单盲、平行研究。纳入120例肥胖合并高血压患者，分为4组，每组30例，随机予以培哚普利8mg/日（基线

18、血压： 156/99mmHg），依那普利20mg/日（基线血压：153/97mmHg）、氯沙坦100mg/日（基线血压：152/97mmHg）和替米沙 坦80mg/日(基线血压：157/97mmHg)，治疗6个月，监测24小时动态血压。评估四种RAAS抑制剂的降压疗效。 -22 -12 雅施达 8mg8mg 氯沙坦 100mg100mg 0 -10 -20 -30 24小时平均收缩压 降幅（mmHg） 替米沙坦 80mg80mg -15 *与基线相比p0.05 #与雅施达8mg相比p0.05 * # # -11 依那普利 20mg20mg # 雅施达8mg，以晨峰血压为突破口，更强效控制24小时血压 雅施达8mg：循证剂量，全面保护心脑肾 PREAMI. Arch Intern Med. 2006;166:659-666. ADVANCE. Journal of Hypertension 2011, 29:14391447. ASCOT. Lancet 2005;366:895-906. 左室重 构#风险 23% 非致死 性心肌 梗死风 险 22% p0.001*p后毛细血管， 导致组织水肿 扩张后毛细血管， 减轻组织水肿 终未消除半衰期：30h* 拮抗SNS 终未消除半衰期：3550h* 反射性激活SNS 24h降压 Mourad JJ, et