骨肿瘤第三小组(修改后)pbl

1、L/O/G/O Bone Cancer 骨肿瘤骨肿瘤 主讲人：杨 沈其晓 刘 张 胡 王 裘 PPT制作：朱 范 CASE Detail Name：Miss Tang Age：15 years Sex:Female PC(presenting complaint)(主诉） More than four months swelling and pain on lower right thigh (右大腿下段肿痛右大腿下段肿痛4月余月余) From 4 months ago, no significant incentives right thigh period of swelling and

2、pain（无明显 诱因肿痛）, a persistent blunt pain（钝痛）, increased after activities, reduced after the break. Sometimes feels knee pain, pain at night （夜间疼痛）, joint function normal. About a month ago right thigh period found outside a bump, gradually increased, the night pain worse; No headache, dizziness, no c

3、hest pain, breathing difficulties; No right lower limbs numb. Since the onset, no shivering, fever, the spirit and sleep OK, urine normal, weight no change. HPC(history of presenting complaint) Whats wrong with the patient ? Muscle disease ? Nervous system disease? Skeletal system disease ? Vascular

4、 disease? Routine urine （尿常规） Routine feces (便常规） Routine blood （血常规） Blood Sedimen -tation 血沉 X-ray （X线） Chest x- ray（胸 片） Hepatitis B 乙肝检查 Routine blood white cell count: .6 G/L; Neutrophil percentage: 60%; Total number of red blood cells: 4.2 T/L; Hemoglobin: 110 G/L; Platelet count: 140 G/L urin

5、e normal blood sedimentation 96 mm/h hepatitis b：negative X-ray: the right femur of low density under section round bone destruction shadow showed periosteal reaction（骨膜反应）（骨膜反应）, Codman triangle（Codman 三角）三角）, and around a group of visible soft mass（软组织肿块）（软组织肿块） MRI Muscle disease ? Vascular disea

6、se ? NONO Skeletal system disease Inflammation Inflammation 炎症炎症 非特异性炎症：非特异性炎症：佩吉特病、慢性化脓性骨髓炎、 风湿性关节炎 特异性炎症特异性炎症：骨结核 tumor tumor 肿瘤肿瘤 Benign tumorBenign tumor( (良性肿瘤）良性肿瘤） Malignant tumorMalignant tumor（恶性肿瘤）（恶性肿瘤） 高度怀疑：Osteoscarcoma骨肉瘤 好发年龄好发年龄：青少年 好发部位好发部位：股骨远端、胫骨近端、肱 骨近端的干骺端 临床表现临床表现：局部疼痛，逐渐加剧，夜 间

7、尤甚。局部肿块，关节活动受限， 皮温升高，静脉怒张 X X线表现线表现：骨膜反应明显，可见 Codman三角或呈“日光射线”形态 Result：No other focal gathered 进一步检查：进一步检查：bone scan Malignant tumor Primary bone tumors （尤文肉瘤、骨纤维肉瘤、骨髓瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤） Secondary bone tumors （骨转移瘤） Diagnosis TREATMENT: 治疗原则 治疗方案：治疗方案： 综合治疗，术前大剂量化疗，然后根据肿综合治疗，术前大剂量化疗，然后根据肿 瘤的侵润范围做根治性切除瘤段，灭活

8、后瘤的侵润范围做根治性切除瘤段，灭活后 再植或植入假体的保肢手术或截肢术，术再植或植入假体的保肢手术或截肢术，术 后再继续大量化疗。后再继续大量化疗。 Scientific research findings 历史上，截肢是治疗骨肉瘤的标准方法历史上，截肢是治疗骨肉瘤的标准方法 用这种方法治疗只有用这种方法治疗只有10%20%10%20%的患者能够长期存活，的患者能够长期存活， 大部分患者在大部分患者在2 2两年内死于肺部转移。两年内死于肺部转移。85%90%85%90%的患的患 者就诊时已存在临床上不能发现的微转移灶，肺是者就诊时已存在临床上不能发现的微转移灶，肺是 最常见的转移部位，约占最

9、常见的转移部位，约占90%90%。 及时时的根治性手术对术对局部控制是很重要的 ，但是全身化疗疗可以控制或延缓转缓转移病灶灶的发发 展，提高生存率。 2020世纪世纪8080年代的一些研究表明，对于局限性的可年代的一些研究表明，对于局限性的可 切除的肢体骨肉瘤行单行手术治疗在确诊后切除的肢体骨肉瘤行单行手术治疗在确诊后6 6个个 月内月内50%50%以上的患者出现转移，确诊后以上的患者出现转移，确诊后2 2年内年内80%80% 以上的患者再次出现肿瘤，单行手术能够无瘤生以上的患者再次出现肿瘤，单行手术能够无瘤生 存的只有存的只有20%20%。这与。这与19701970年以前的治疗结果相同年以前

10、的治疗结果相同 。 术术前应应用化疗疗 从上世纪从上世纪7070年代开始，化疗药物开始应用于骨年代开始，化疗药物开始应用于骨 肉瘤的患者并取得了显著的疗效，至肉瘤的患者并取得了显著的疗效，至7070年达末年达末 和和8080年代初逐步形成了新辅助化疗的概念，即年代初逐步形成了新辅助化疗的概念，即 术前应用化疗，在治疗微小转移灶的同时控制术前应用化疗，在治疗微小转移灶的同时控制 原发灶以利于保肢手术的进行，降低局部复发原发灶以利于保肢手术的进行，降低局部复发 率，并根据骨肉瘤对化疗的反应调整术后的化率，并根据骨肉瘤对化疗的反应调整术后的化 疗方案，目前，新辅助化疗已在全球广泛应用，疗方案，目前，

11、新辅助化疗已在全球广泛应用， 肢体保留率在骨肿瘤治疗中心可达肢体保留率在骨肿瘤治疗中心可达90%90%，骨肉瘤，骨肉瘤 的的5 5年生存率已达到年生存率已达到60%60%以上。以上。 联联合使用化疗药疗药 第九届全国骨肿瘤学术会议讨论提出：通过临 床实验证明，联合使用化疗药物，可提高骨肿 瘤的患者长期生存率和减少复发率。 Inquiry （问诊）（问诊） physical examination （体格检查）（体格检查） 排除疾病排除疾病 的辅检的辅检 Thanks For Your Attention! Bone tuberculosis(骨结核）骨结核） 鉴别点：鉴别点： 起病缓慢，有起病

12、缓慢，有低热低热、乏力乏力、疲倦疲倦等全身症状等全身症状 X线上仅见线上仅见局限性骨质疏松局限性骨质疏松。 Metastatic tumor（骨转移瘤）（骨转移瘤） 鉴别点：鉴别点： 核素扫描见核素扫描见多发多发和和分布无规律分布无规律的的放射放射 性浓聚区性浓聚区。 Pagets disease （佩吉特病（佩吉特病 ） 相同点：血碱性磷酸酶升高相同点：血碱性磷酸酶升高 鉴别点：鉴别点： 多发于多发于40y以上人群以上人群 有慢性病毒感染和家族史。有慢性病毒感染和家族史。 X线表现受累骨的增粗与弯曲，皮质骨变形线表现受累骨的增粗与弯曲，皮质骨变形 增厚，病变与正常皮质骨处可见到增厚，病变与正

13、常皮质骨处可见到V型分界型分界 线线，无骨膜反应无骨膜反应和软骨的变化。和软骨的变化。 rheumatic arthritis（风湿性关节炎）（风湿性关节炎） 鉴别点：鉴别点： 链球菌感染后出现的自身免疫性疾病链球菌感染后出现的自身免疫性疾病 常出现于常出现于大关节大关节伴伴对称性游走性疼痛对称性游走性疼痛， 不规则性发热。不规则性发热。 自身抗体指标异常。自身抗体指标异常。 Chronic suppurative osteomyelitis （慢性化脓性关节炎）（慢性化脓性关节炎） 相同点：相同点： 好发部位干骺端好发部位干骺端 骨膜反应骨膜反应 鉴别点：鉴别点： X线下周围有线下周围有骨硬

14、化带骨硬化带，骨密度增加。，骨密度增加。 特征性有特征性有窦道窦道和和死骨死骨的形成。的形成。 Ewings sarcoma （尤文肉瘤）（尤文肉瘤） 相同点：板层状或葱皮样骨膜反应 鉴别点： 好发年龄为儿童 好发部位为长骨骨干、骨盆和肩胛骨 全身情况迅速恶化，伴有低热 X线表现常见的特征：髓腔内斑点状、鼠咬 状，广泛的溶骨破坏 易早期转移，单纯放疗远期效果疗效差。 Fibrosarcoma of bone（骨纤维肉瘤）（骨纤维肉瘤） 鉴别点：鉴别点： 以股骨多见，四肢长骨偏干骺端以股骨多见，四肢长骨偏干骺端 X线表现骨线表现骨髓腔内溶骨性破坏髓腔内溶骨性破坏，少有骨膜反少有骨膜反 应应。 M

15、ultiple myeloma（多发性骨髓瘤）（多发性骨髓瘤） 鉴别点： 常见于40岁以上的男性 好发于有造血功能的骨骼 常有病理性骨折伴高钙、贫血和恶病质。 X线表现多个溶骨性破坏和广泛骨质疏松。 40%以上的患者血尿中本-周蛋白阳性。 Chondrosarcoma（软骨肉瘤）（软骨肉瘤） 鉴别点： 常发于35岁以上，男性多于女性 好发于四肢的长骨和骨盆 X线下有散在沙粒样钙化点，肿瘤软骨钙化肿瘤软骨钙化 是其最具特征性表现。若见特征性肿瘤骨 化和骨膜反应就可以排除此病。 良性骨肿瘤良性骨肿瘤恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤 临临 床床 表表 现现 局部肿块局部肿块局部肿块局部肿块 生长缓慢生长缓慢生长

16、迅速生长迅速 多多无疼痛无疼痛疼痛（特别疼痛（特别夜间痛夜间痛） 对周围组织产生压迫对周围组织产生压迫易病理骨折易病理骨折 功能障碍功能障碍 影影 像像 学学 界限清楚、密度均匀生长慢，压迫邻界限清楚、密度均匀生长慢，压迫邻 近组织，无转移近组织，无转移 膨胀性，边界清，皮质变薄连续；无膨胀性，边界清，皮质变薄连续；无 肿块影，有则边界清；一般无，病理肿块影，有则边界清；一般无，病理 骨折后可有，但不破坏骨折后可有，但不破坏 生长快。侵蚀邻近组织，有转移浸润生长快。侵蚀邻近组织，有转移浸润 性，边界模糊，皮质不规则破坏，瘤性，边界模糊，皮质不规则破坏，瘤 骨形成骨形成 不同形式的不同形式的骨膜

17、反应骨膜反应，可被肿瘤破坏，可被肿瘤破坏 形成形成肿块肿块，分界不清，分界不清 病病 理理 学学 分化好异性性小，核分裂像无或者稀分化好异性性小，核分裂像无或者稀 少，没有病理性核分裂像，生长速度少，没有病理性核分裂像，生长速度 缓慢，膨胀性生长，极少发生坏死、缓慢，膨胀性生长，极少发生坏死、 出血，不转移出血，不转移 分化不好，异型性大，核分裂像多，分化不好，异型性大，核分裂像多， 有病理核分裂像，浸润性生长，边界有病理核分裂像，浸润性生长，边界 不清，多发生坏死出血，常有转移不清，多发生坏死出血，常有转移 Physical examination : the mild limping, right knee joint swelling and no abn