《中医治未病实践指南 痛风高危人群》公开征求意见稿

1、SATCM2015BZ327中医治未病实践指南痛风高危人群Clinical guideline for the treatment of gout high-risk population in Chinese medicine（稿件类型：公开征求意见稿）（本稿完成时间：2017年1月）SATCM2015BZ327目次前 言III引 言IV1 范围12 术语和定义13 诊断13.1 发病因素13.1.1 遗传因素13.1.2 性别因素13.1.3 年龄因素13.1.4 合并疾病因素13.1.5 高嘌呤饮食因素13.1.6 生活习惯与运动因素13.1.7 其他因素13.2 临床表现13.2.1

2、关节肿痛13.2.2 好发部位13.2.3 其他13.3 实验室检查及辅助检查：13.4 西医诊断：23.4.1 1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准：23.4.2 2015年ACR痛风性关节炎分类标准：23.6 鉴别诊断：33.6.1 感染性关节炎33.6.2 丹毒33.6.3 反应性关节炎33.6.4 类风湿关节炎33.6.5 复发性风湿症33.7 临床分期34 体质35 临床治疗与推荐建议35.1 生活方式指导：35.2 碱化尿液35.3 控制合并疾病。35.4 辨证论治35.4.1 湿热蕴结证35.4.2 痰浊阻滞证35.4.3 瘀热阻滞证45.4.4 肝肾阴虚证45.4.5 脾虚

3、湿阻证45.5 其他治法45.5.1 针灸疗法45.5.2 中药外敷45.5.3 中药外洗45.5.4 简易食疗方46 预防与调护56.1 低嘌呤饮食56.2 生活习惯56.3 对患者进行有关痛风复发风险和管理的科普教育56.4 定期门诊复查、监测56.5 控制合并疾病5参考文献7 SATCM2015BZ327前 言本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由中华中医药学会提出并归口。 本标准由江苏省中医院负责起草，安徽中医药大学第一附属医院、河南中医学院第一附属医院、江苏省中西医结合医院、无锡市中医医院、苏州市中中医院、南通市良春中医医院等参加起草。 本标准主要起草人：钱先

4、、郭峰。III 引 言痛风是一种最常见的炎症性关节病，在西方国家男性的患病率约为1% 2%。随着我国人民生活水平的不断提高，痛风的患病率也呈逐年上升趋势，目前已经接近西方发达国家水平。痛风是由于血尿酸水平持续升高，导致单钠尿酸盐在关节和其他组织中沉积所致。高尿酸血症和痛风与糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾脏病等密切相关，是上述疾病发生发展的独立危险因素，也直接导致了患者长期生活质量的下降和寿命的缩短。痛风已成为威胁人类健康的重要问题。因此，防治痛风刻不容缓。1 SATCM2015BZ327中医治未病实践指南 痛风高危人群1 范围 本指南提出了痛风的中医病名、诊断、辨证、治疗、预防调护建议。本

5、指南适用于 痛风高危人群的防治。适用于中医各临床科室临床医师防治痛风。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。痛风 （Gout）是一组由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少引起的一组疾病。其临床特点为：无症状高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，甚至出现痛风性肾病。本病中医多称之为 “痛风”和“浊瘀痹”。3 诊断3.1 发病因素3.1.1 遗传因素有痛风家族史、或先天性酶缺陷的人群更容易出现痛风。3.1.2 性别因素男性发病明显高于女性；女性高发年龄在绝经期后。3.1.3 年龄因素中老年人群发病率最高，可能与年龄增大肾功下降使尿酸排泄减少有关。3.1.

6、4 合并疾病因素高尿酸血症、高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖等代谢性疾病以及心脑血管疾病、肾病患者，痛风发病率较高。3.1.5 高嘌呤饮食因素可能直接增加体内嘌呤的合成，导致血尿酸浓度增高，如酒类、海鲜、动物内脏、荤汤。3.1.6 生活习惯与运动因素吸烟、剧烈运动、静坐等均与痛风的发生相关。3.1.7 其他因素肥胖、疲劳、受凉以及使用部分药物、放化疗后。3.2 临床表现3.2.1 关节肿痛受累关节急性疼痛是最常见的症状，可伴有发热，查体关节局部肿胀、皮肤红、皮温高。3.2.2 好发部位第一跖趾关节是痛风好发部位，此外，足背、踝、膝甚至手指、腕、肘也可受累；多为单关节发病，但慢性痛风性关节炎可出现

7、多关节受累。3.2.3 其他外耳廓、关节处可见痛风石；可有肾脏、输尿管结石。3.3 实验室检查及辅助检查： 临床常用的指标有血尿酸、血肌酐、血尿素氮、胱抑素C、24小时尿尿酸、尿常规以评估尿酸的排泄，血白细胞、血沉、CRP以评估急性炎症。 辅助检查有关节B超、X线、核磁共振以协助诊断和评估疾病，泌尿系B超以评估有无结石。有条件者可行双源CT检查。3.4 西医诊断：3.4.1 1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准：(1) 滑膜液中检查到特异性尿酸盐结晶体；(2)或有痛风石，用化学方法或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶；(3)或具备下列临床、实验室和X线征象等12条中6条者：1)1次以上的急

8、性关节炎发作；2)炎症表现在1天内达到高峰；3)单关节炎发作；4)患病关节皮肤呈暗红色；5)第一跖趾关节疼痛或肿胀；6)单侧发作累及第一跖趾关节；7)单侧发作累及跗骨关节；8)可疑的痛风石；9)高尿酸血症；10)X线显示关节非对称性肿胀；11)X线显示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀；12)关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。上述三项中，具备任何一项即可确定诊断。3.4.2 2015年ACR痛风性关节炎分类标准：2015ACR/EULAR 痛风分类标准适用标准( 符合准入标准方可应用本标准) : 存在至少 1 次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛确定标准( 金标准，无需进行分类诊断) : 偏振光显微镜

9、镜检证实在( 曾) 有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠晶体分类标准( 符合准入标准但不符合确定标准时) : 累计8 分可诊断痛风评分临床特点 受累关节分布: 曾有急性症状发作的关节滑囊部位( 单或寡关节炎)* 踝关节或足部( 非第一跖趾关节) 关节受累1 第一跖趾关节受累2 受累关节急性发作时症状: （1）皮肤发红( 患者主诉或医生查体) ；（2）触痛或压痛；（3）活动障碍 符合上述 1 个特点1 符合上述 2 个特点2 符合上述 3 个特点3 典型的急性发作: （1）疼痛达峰 24 h；（2）症状缓解14 d；（3）发作间期完全缓解；符合上述2 项( 无论是否抗炎治疗) 首次发作1 反复发

10、作2 痛风石证据: 皮下灰白色结节，表面皮肤薄，血供丰富; 典型部位: 关节、耳廓、鹰嘴滑囊、手指、肌腱( 如跟腱) 没有痛风石0 存在痛风石4实验室检查 血尿酸水平: 非降尿酸治疗中、距离发作 4 周时检测，可重复检测；以最高值为准 4mg/dl(240umol/L) -4 4-6mg/dl( 240-360 umol/L)0 6-8mg/dl(360-480umol/L) 2 8-10mg/dl(480-600umol/L) 3 10mg/dl（ 600umol/L） 4 关节液分析: 由有经验的医生对有症状关节或滑囊进行穿刺及偏振光显微镜镜检 未做检查0 尿酸钠晶体阴性-2影像学特征 （

11、曾） 有症状的关节或滑囊处尿酸钠晶体的影像学证据: 关节超声 “双轨征”*，或双能 CT 的尿酸钠晶体沉积* 无( 两种方式) 或未做检查0 存在( 任一方式)4 痛风相关关节破坏的影像学证据: 手/足 X 线存在至少一处骨侵蚀(皮质破坏，边缘硬化或边缘突出)* 无或未做检查0 存在4注：*急性症状发作: 外周关节或滑囊发作肿胀、疼痛和( 或) 触痛；*双轨征: 透明软骨表面的不规则强回声，且与超声探头角度无关，如在改变超声探头角度后 “双轨征”消失则为假阳性；*双能 CT 尿酸钠晶体沉积: 通过80kV和140kV两个能量进行扫描，采用特定软件进行物质分解算法，将关节及关节周围的 MSU 晶

12、体标上绿色伪色，需鉴别甲床、亚毫米、皮肤，运动、射线硬化和血管伪影与尿酸钠沉积的区别；*骨侵蚀需除外远端趾间关节和 “鸥翼征”。3.5 中医诊断 参照国家中医药管理局中医内科病证诊断疗效标准，痛风诊断依据有：(1)多以单个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴发热，头痛等症；(2)多见于中老年男子，可有痛风家族史。常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食物，饮酒及外感风寒等诱发；(3)初起可单关节发病，以第一跖趾关节为多见。继则足踝、跟、手指和其他小关节，出现红肿热痛，甚则关节腔可渗液。反复发作后，可伴有关节周围及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”痛风石)；(4)血尿酸、尿尿酸

13、增高。发作期白细胞总数可增高；(5)必要时作肾B超探测，尿常规，肾功能等检查，以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查：可示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损。3.6 鉴别诊断：3.6.1 感染性关节炎好发于大关节，其关节液为脓性，可培养出致病菌，无尿酸盐结晶，抗感染治疗有效。3.6.2 丹毒关节周围软组织明显红肿，畏寒和发热等全身症状突出，但关节疼痛往往不如痛风显著，周围血白细胞计数明显增高，血尿酸正常。3.6.3 反应性关节炎多有前驱感染史，典型症状为非对称性、大的负重关节肿痛，可伴有肌腱附着点炎，关节液细菌学检查阴性，无尿酸盐结晶，部分与HLA-B27密切相关。3.6.4 类风湿关

14、节炎主要与慢性痛风性关节炎相鉴别。女性多发，手关节病变为主，对称分布，血尿酸不高，大多RF或抗CCP抗体阳性，关节液中无尿酸盐结晶。后期X线关节间隙变窄、有骨侵蚀，与痛风的穿凿样缺损有区别。3.6.5 复发性风湿症以单关节或少关节反复发作的急性炎症为特征，好发于手指、腕、肩及膝关节，数小时或数天内完全消退，发作间期实验室检查及X线检查均正常，关节液中无尿酸盐结晶。3.7 临床分期无症状高尿酸血症期，急性痛风性关节炎期，发作间歇期，痛风石与慢性痛风性关节炎期，肾脏病变期。4 体质根据中医体质学（王琦.中医体质学.北京:中国医药科技出版社,1995.70 74,78,81），痛风高危人群体质分型多

15、为：湿热质、痰湿质、血瘀质5 临床治疗与推荐建议5.1 生活方式指导：开展患者教育，低嘌呤饮食，多饮水2000ml，保持每日尿量1500ml，限制烟酒，适当锻炼，控制体重。5.2 碱化尿液服用碳酸氢钠片等。5.3 控制合并疾病。5.4 辨证论治5.4.1 湿热蕴结证证候：关节红肿痛、拒按，局部灼热，得凉则舒，发热口渴，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热除湿、通络止痛。方剂：四妙丸（成方便读）或白虎加桂枝汤（伤寒论）加减。（推荐强调：A；证据级别：I） 周倩仪,卢露,崔家康,余文雯,陈新林,刘晓玲.四妙散对比西药治疗痛风及影响血尿酸降解速度的Meta分析与系统评价J/OL.辽宁中医杂志

16、,2016(07). （中医文献依据分类I级，AMSTAR评分，11分）- 谢静思.四妙散加味治疗痛风的系统评价D.成都中医药大学,2015.（AMSTAR评分，10分） 杜明瑞,郭志忠,冯福海.四妙散为主方治疗痛风性关节炎疗效与安全性的系统评价J.中国实验方剂学杂志,2015,13:212-216.（中医文献依据分类I级，AMSTAR评分，10分） 苏利生,林学明,陈贤涛.白虎加桂枝汤合四妙散辨治急性痛风性关节炎湿热蕴结证临床研究J/OL.河南中医,2015(04).。药物组成：苍术，知母，黄柏，牛膝，生石膏，桂枝，土茯苓，山慈姑，虎杖，忍冬藤等。中成药：热痹消颗粒、肿痛安胶囊、四妙丸等。5

17、.4.2 痰浊阻滞证证候：关节肿胀，局部酸麻疼痛，硬结不红，胸脘痞闷，面浮足肿，舌胖，舌质暗，苔白腻，脉弦滑。治法：化痰泄浊、除湿通络。方剂：涤痰汤（奇效良方）或二陈汤(太平惠民和剂局方)加减。（推荐强调：D；证据级别：II） 周淑娟,辛凯,罗珊珊. 千金二陈四妙汤治疗原发性痛风30例J. 河南中医,2016,11:1998-1999. （中医文献依据分类II级，改良Jadad评分，2分）药物组成：制半夏，制南星，陈皮，枳实，茯苓，橘红，石菖蒲，竹茹，独活，苍术，薏苡仁，土茯苓，生姜，甘草等。5.4.3 瘀热阻滞证证候：关节红肿刺痛，局部肿胀，肤色紫暗，按之稍硬，病灶周围见硬结，舌质紫暗或有瘀

18、斑，苔薄黄，脉弦细。治法：清热祛瘀、通络止痛。方剂：凉血四物汤（医宗金鉴）或桃红饮（类证治裁）加减。（推荐强调：D；证据级别：III） 王晓佳,李莉伟,王小强,李明,李莹.清热利湿凉血法治疗痛风性关节炎急性期60例J.光明中医,2010,09:1639-1640. （中医文献依据分类III级，MINORS评分，15分）药物组成：当归，生地，川芎，赤芍，黄芩（酒炒），赤茯苓，桃仁，红花，土茯苓，甘草，虎杖，忍冬藤等。中成药：热痹消颗粒 李娟.热痹消颗粒剂治疗急性痛风性关节炎的临床与实验研究D.南京中医药大学,2009.（中医文献依据分类II级，改良Jadad，3分）、肿痛安胶囊、活血止痛胶囊等（

19、推荐强调：C；证据级别：II）。5.4.4 肝肾阴虚证证候：病久屡发，关节痛如被杖，关节变形，昼轻夜重，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干，舌红少苔，脉细数。治法：补益肝肾、通络止痛。方剂：独活寄生汤（备急千金要方）或青娥丸（太平惠民和剂局方）加减。（推荐强调：C；证据级别：II） 岑洁,须冰,徐中杰,王祎熙,张苏芬.三五独活寄生汤治疗痛风性肾病临床疗效观察J.中国中西医结合肾病杂志,2016,09:826-827.（中医文献依据分类II级，改良Jadad评分，3分）药物组成：独活，桑寄生，杜仲，牛膝，细辛，秦艽，茯苓，防风，川芎，当归， 芍药，干地黄等。中成药：益肾蠲痹丸等（推荐强调：D

20、；证据级别：II） 池卫明.益肾蠲痹丸内服配合双柏散外敷治疗急性痛风性关节炎的临床观察J.中药药理与临床,2015,02:94-96. （中医文献依据分类II级，改良Jadad，2分）5.4.5 脾虚湿阻证证候：关节不痛或仅轻微症状，高尿酸血症，身困倦怠，头昏头晕，纳差，脘腹胀闷，舌质淡胖，苔白，脉细，脉弦滑。治法：益气健脾、除湿通络。方剂：防己黄芪汤（金匮要略）或参苓白术丸（太平惠民和剂局方）加减（推荐强调：D；证据级别：III） 刘英华.健脾补肾、祛湿泄浊法治老年慢性痛风性关节炎50例J.江西中医药,2009,09:44-45. (中医文献依据分类III级，MINORS评分，14分)- 凌

21、天佑.济生肾气丸合参苓白术散为主治疗痛风性肾痛病34例J.湖南中医杂志,1999,01:28.(中医文献依据分类III级，MINORS评分，13分) 何开仁,何明庚.车茨防己黄芪汤治疗急性痛风性关节炎88例疗效观察J.中国民族民间医药,2012,14:45. (中医文献依据分类III级，MINORS评分，7分)药物组成：防己，黄芪，白术，党参，茯苓，泽泻，薏苡仁，土茯苓，当归，川芎，秦皮，威灵仙等。5.5 其他治法5.5.1 针灸疗法：（推荐强调：B；证据级别：I） 刘畅,韩东岳,麻东阳,王悦,齐梓嘉,王朝辉.针刺治疗痛风性关节炎疗效Meta分析J/OL.辽宁中医药大学学报,2015(03).

22、 （中医文献依据分类I级，AMSTAR评分，7分） 唐流刚,刘灿坤,黎明,付佳.穿刺放血减压疗法治疗痛风性关节炎疗效观察J.现代中西医结合杂志,2014,16:1745-1746.（中医文献依据分类II级，Jadad评分，4分） 吴镇阳,钟惠华.董氏奇穴针刺放血治疗急性痛风性关节炎临床观察J.上海中医药杂志,2012,07:58-59.（中医文献依据分类II级，Jadad评分，3分） 易姣君.刺血疗法治疗急性痛风性关节炎的临床观察D.福建中医药大学,2010. （中医文献依据分类II级，Jadad评分，3分） 施莱.放血配合艾条灸治疗急性痛风性关节炎43例疗效观察J.山西中医,2010,06:

23、29-30.（中医文献依据分类II级，Jadad评分，3分） 刘绮彤.荥穴刺血疗法对急性痛风性关节炎疼痛的影响D.广州中医药大学,2013. （中医文献依据分类II级，Jadad评分，3分） 黄海胜,康健,黄锦才.火针不同刺血量治疗足部急性痛风性关节炎观察J.中外医学研究,2014,33:131-132.（中医文献依据分类II级，Jadad评分，3分） 宋振杰.局部放血疗法治疗痛风性关节炎23例J/OL.河南中医,2013(02).以近部选穴为主，发于足趾者取太冲、太白、行间等；发于膝关节者取双膝眼、阳陵泉、血海等；发于踝关节者取解溪、三阴交、丘墟等。取穴四缝、八风、八邪治疗急性痛风，以三棱针

24、点刺，进针0.10.2寸挤出穴中血液或淡黄色黏液。5.5.2 中药外敷：（推荐强调：C；证据级别：II） 施敏.金黄膏对急性痛风性关节炎患者生存质量的影响D.广州中医药大学,2011. （中医文献依据分类II级，改良Jadad评分， 5分）- 宋彩霞.中药外敷治疗急性痛风性关节炎48例J.世界中西医结合杂志,2012,02:142-144. （中医文献依据分类II级，改良Jadad评分， 3分） 黄碧仙,黄孟龙.三黄散合冰片芒硝外敷治疗急性痛风性关节炎45例J.福建中医药,2015,04:50+57. （中医文献依据分类II级，改良Jadad评分， 3分） 周静,顾光照.中医外治法治疗急性痛风

25、性关节炎50例疗效观察J.贵阳中医学院学报,2016,06:34-37.（中医文献依据分类II级，改良Jadad评分， 3分） 王实.天柏金黄散治疗急性痛风性关节炎的临床观察D.广州中医药大学,2016. （中医文献依据分类II级，改良Jadad评分， 3分）玉露散（药簌启秘），用麻油、菊花露、银花露或凡士林调敷患处。适用于急性关节炎期风湿热痹。金黄散（外科正宗），由天花粉、姜黄、黄柏、大黄、生南星、白芷、苍术、厚朴、陈皮、甘草等组成，上药加冰片研成细末，再用山茶油与金黄散调匀，敷于患处，适用于痛风急性发作期。取六神丸粒碾成粉末，取食醋调和，外涂于红肿热痛关节处，适度按摩。5.5.3 中药外洗

26、：（推荐强调：C；证据级别：II） 徐慧,彭桂阳,罗湘筠,刘彬,符逢春,邹艳.热痹熏洗剂熏洗治疗急性痛风性湿热痹阻型关节炎20例的临床观察J.中医药学报,2010,05:120-122.（中医文献依据分类II级，改良Jadad评分，3分）- 谈伟芬.散风通络颗粒两种使用方法治疗痛风性关节炎的疗效观察A.浙江省医学会肾脏病学分会.2014浙江省肾脏病学术年会论文汇编C.浙江省医学会肾脏病学分会:,2014:3.（中医文献依据分类III级，MINORS 评分，15） 王小珍,肖春玲,邹映珍.舒筋活血洗剂熏洗辅助治疗痛风性关节炎疗效观察J.护理学杂志,2009,09:50-51.（中医文献依据分类I

27、II级，MINORS 评分，14） 潘卫平.综合治疗急性痛风性关节炎56例临床观察J.吉林中医药,2011,12:1198-1199.（中医文献依据分类II级，改良Jadad量表法，3分） 王晓红,杨守仓,安维新.四妙散加减为主辨证联合秋水仙碱治疗湿热壅盛型痛风性关节炎随机对照临床研究J.实用中医内科杂志,2012,09:59-60. （中医文献依据分类II级，改良Jadad量表法，3分） 李珍斌.四妙散联合苯溴马隆治疗痛风性关节炎的随机对照研究J.临床合理用药杂志,2013,05:49-50.（中医文献依据分类II级，改良Jadad量表法，3分） 林晟铠,肖政,范世平,饶振芳,马晓霖,李逢春

28、.四妙散加味灌肠对高血酸血症疗效的临床观察J.中医临床研究,2014,06:51-53.（中医文献依据分类II级，改良Jadad量表法，3分） 赵国青.加味四妙散联合塞来昔布治疗急性痛风性关节炎临床研究J.亚太传统医药,2015,20:111-112. （中医文献依据分类II级，改良Jadad量表法，3分） 由泽兰叶、片姜黄、当归、防风、五倍子、黄柏、苦参、土茯苓、白鲜皮、急性子、透骨草、蒲公英、侧柏叶、组成，水煎提取40 分钟，滤出药液800 ml，温度适宜时浴洗疼痛关节，每次1小时，每日3次，12天为一疗程。由防风、独活、当归、红花、白芷、延胡索、川芎、威灵仙、大黄、桅子、生地黄各等分,

29、共研成粉末, 以每包10 g装包备用。使用时将药粉放入盆内加入80 左右的热水5000 ml待自然冷却，将患肢放到药水中浸泡或用毛巾渗透药液敷洗。每次治疗15分钟至20 分钟，用药1 包，每日早晚各治疗1 次，连续治疗l 周。5.5.4 简易食疗方请参照饮食嘌呤含量表，结合自身体质和口味，合理选择食材制作。此处仅举例：薏苡仁丝瓜粥：薏苡仁150g，薄荷15g，豆豉50g，丝瓜100g。将丝瓜去皮洗净后切成块，薄荷、豆豉择洗净，放入锅内，加水1500ml，沸后用文火煎约10min，滤汁去渣。薏苡仁洗净后与丝瓜一同倒入锅内，注入药汁，置火上煮至薏苡仁酥烂，将全部用料洗净，放进瓦锅内，加清水适量，文火煮23h成粥，食时可酌情加糖或盐调味。苡仁木瓜粥：薏苡仁20g，木瓜10g，粳米50g，赤芍20g；洗净同煮成粥。木瓜陈皮粥：木瓜、陈皮、丝瓜络、川贝母各5g，粳米50g；将以上原料洗净，木瓜、陈皮、丝瓜络先煎、去渣取汁，加入粳米、川贝母（切碎）煮至米烂粥稠，加冰糖适量即成。薏米干姜粥：薏苡仁150g，干姜9g，白糖3g；将薏米仁、干姜加