外科黄疸的诊断和处理原则

1、 n黄疸黄疸（jaundice,icterus） 多种原因引起的血胆红素增高，巩膜、皮肤、多种原因引起的血胆红素增高，巩膜、皮肤、 粘膜、内脏器官和体液发生黄染粘膜、内脏器官和体液发生黄染 是一种临床表现，不是独立的疾病是一种临床表现，不是独立的疾病 n正常血清总胆红素（正常血清总胆红素（STB）3.417.1mol/L 隐性黄疸隐性黄疸： 17.1mol/L未出现黄染未出现黄染 显性黄疸显性黄疸：出现肉眼所见的黄疸出现肉眼所见的黄疸 n正常人每天生成胆红素正常人每天生成胆红素340510mol/L n胆红素的来源：胆红素的来源： 1.循环中衰老的红细胞循环中衰老的红细胞 80%85% 2.骨

2、髓先行裂解未成熟红细胞（无效造血），骨髓先行裂解未成熟红细胞（无效造血）， 10%15% 3.组织或肝内含有血红素蛋白质组织或肝内含有血红素蛋白质 肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素P450等等 1%5% n非结合胆红素（非结合胆红素（UCB）：间接胆红素）：间接胆红素 上述途径形成的胆红素未经肝脏摄取上述途径形成的胆红素未经肝脏摄取 未与葡萄糖醛酸结合未与葡萄糖醛酸结合 脂溶性脂溶性 不能通过肾小球排泄不能通过肾小球排泄 n结合胆红素（结合胆红素（CB）：直接胆红素）：直接胆红素 非结合胆红素在肝脏内与白蛋白解离非结合胆红素在肝脏内与白蛋白解离 与葡萄糖醛酸结合与葡

3、萄糖醛酸结合 水溶性水溶性 可通过肾小球滤过从肾脏排泄可通过肾小球滤过从肾脏排泄 n胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环 结合胆红素随胆汁结合胆红素随胆汁 毛细胆管毛细胆管 肠腔，肠腔， 回肠末端和结肠内经细菌作用被还原为回肠末端和结肠内经细菌作用被还原为 尿胆原尿胆原 尿胆素尿胆素 从粪便排出从粪便排出 粪胆素粪胆素 小部分肠腔吸收经门静脉回流肝脏小部分肠腔吸收经门静脉回流肝脏 n按产生原因按产生原因 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝前性黄疸肝前性黄疸 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 胆红素代谢功能障碍性黄疸胆红素代谢功能障碍性黄疸 n按代谢障碍的部位：按代谢障碍的部位： 肝前性黄疸肝前性黄疸 肝性黄疸肝性黄疸

4、肝后性黄疸肝后性黄疸 n按治疗方法：按治疗方法： 外科黄疸外科黄疸 内科黄疸内科黄疸 n外科黄疸：梗阻性黄疸外科黄疸：梗阻性黄疸 n肝外梗阻肝外梗阻 左右肝管汇合处以下者左右肝管汇合处以下者 n肝内梗阻肝内梗阻 左右肝管汇合处以上者左右肝管汇合处以上者 n胆管结石及寄生虫 n胰腺及胆道的恶性肿瘤 n胆道良性病变 n肝脏恶性肿瘤 n慢性胰腺炎 n其他病变 n胆囊结石：胆囊结石： 1.胆囊结石合并胆囊炎（极少数）胆囊结石合并胆囊炎（极少数） 黄疸轻黄疸轻 无明显胆管扩张无明显胆管扩张 2.胆囊结石排入并停留在胆总管胆囊结石排入并停留在胆总管 黄疸明显黄疸明显 胆管扩张胆管扩张 3.Mirizzi综

5、合征综合征 - 胆囊管与肝总管并行，胆囊胆囊管与肝总管并行，胆囊 管结石嵌顿压迫导致胆总管狭窄，形成胆囊管管结石嵌顿压迫导致胆总管狭窄，形成胆囊管- 肝总管瘘肝总管瘘 肝总管梗阻扩张肝总管梗阻扩张 胆总管不扩张胆总管不扩张 n胆总管结石：胆总管结石： Charcot三联征三联征 n肝内胆管结石：肝内胆管结石： 结石阻塞汇合部或胆总管则出现黄疸结石阻塞汇合部或胆总管则出现黄疸 n胆道蛔虫胆道蛔虫： 青少年多发青少年多发 症状重症状重 体征轻体征轻 突发突止突发突止 n华支睾吸虫华支睾吸虫： 吃生鱼或不洁饮食史吃生鱼或不洁饮食史 大便寄生虫阳性大便寄生虫阳性 n外科黄疸最常见原因外科黄疸最常见原因

6、 n共同特点共同特点 黄疸黄疸 渐进性渐进性 无痛性无痛性 常伴皮肤瘙痒常伴皮肤瘙痒 n胆囊癌：胆囊癌： 转移至肝十二指肠韧带淋巴结，引起胆管受压转移至肝十二指肠韧带淋巴结，引起胆管受压 n肝内胆管癌：肝内胆管癌： n胰头癌：胰头癌： 慢性渐进性梗阻慢性渐进性梗阻 肿大胆囊无压痛，出现黄疸肿大胆囊无压痛，出现黄疸 Courvoisier征征 n壶腹部癌：壶腹部癌： 肿瘤坏死脱落，大便隐血可阳性肿瘤坏死脱落，大便隐血可阳性 黄疸可暂时缓解但很快又继续加深黄疸可暂时缓解但很快又继续加深 n胆管乳头状瘤胆管乳头状瘤 n原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 n良性胆道狭窄：良性胆道狭窄： 有胆道手术或

7、介入治疗病史有胆道手术或介入治疗病史 胆管缺血坏死胆管缺血坏死 瘢痕狭窄瘢痕狭窄 n胆管细胞癌胆管细胞癌 肝门部胆管癌肝门部胆管癌 CEA/CA-199升高升高 n肝细胞癌肝细胞癌 多有乙肝或丙肝病史多有乙肝或丙肝病史 肝区痛，肝大消瘦肝区痛，肝大消瘦 AFP阳性阳性 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 n胰头肿块型慢性炎症胰头肿块型慢性炎症 n压迫胆管致阻塞性黄疸压迫胆管致阻塞性黄疸 n与胰头癌难以鉴别与胰头癌难以鉴别 n肝门部转移性肿瘤肝门部转移性肿瘤 n十二指肠憩室十二指肠憩室 n十二指肠球后溃疡十二指肠球后溃疡 n先天性胆道畸形先天性胆道畸形 外科黄疸的鉴别诊断外科黄疸的鉴别诊断 n鉴别要点鉴别要点

8、 病史及体征：病史及体征： 起病缓急；有无皮肤瘙痒、腹痛；黄疸程度起病缓急；有无皮肤瘙痒、腹痛；黄疸程度 有无压痛、腹部肿块；胆囊大小有无压痛、腹部肿块；胆囊大小 实验室检查：实验室检查： 大便颜色、隐血；总胆红素、大便颜色、隐血；总胆红素、ALT、HBsAg 肿瘤标志物肿瘤标志物 影像学检查：影像学检查： 胆管扩张、肿物胆管扩张、肿物 n肝硬化肝硬化 n内毒素血症内毒素血症 n肾功能损害肾功能损害 n破坏胃黏膜屏障破坏胃黏膜屏障 n对心脏的损害对心脏的损害 n免疫功能降低免疫功能降低 n皮肤刺激皮肤刺激 判断有无黄疸 判断有无梗阻性黄疸 判断梗阻性黄疸的原因 判断梗阻的部位 n体检：体检：

9、胆道梗阻一般都有较深的黄疸胆道梗阻一般都有较深的黄疸 多伴皮肤瘙痒多伴皮肤瘙痒 大便颜色变浅，陶土样大便颜色变浅，陶土样 尿液深黄色尿液深黄色 n血清胆红素测定：血清胆红素测定： 超过超过34.2mol/L n肝功能检查：肝功能检查： 胆红素：胆红素：CB/STB50% 转氨酶：转氨酶：ALT AST 肝细胞受损或胆道阻塞肝细胞受损或胆道阻塞 ALT比比AST敏感敏感 胆道酶：胆道酶：ALP GGT 肝脏疾病时可升高肝脏疾病时可升高 胆道阻塞时胆道阻塞时ALP升高更显著升高更显著 n肝功能检查肝功能检查 尿胆红素：尿胆红素：正常人尿液中几乎不存在正常人尿液中几乎不存在 尿胆原：尿胆原： 正常人

10、尿中为阴性或弱阳性正常人尿中为阴性或弱阳性 肝细胞功能损害时增多肝细胞功能损害时增多 胆道完全梗阻时减少或缺如胆道完全梗阻时减少或缺如 血清脂蛋白血清脂蛋白-X： 300mg/dl多为肝外胆道梗阻多为肝外胆道梗阻 n超声检查超声检查 肝内胆管扩张排除先天性胆管扩张肝内胆管扩张排除先天性胆管扩张 是梗阻性黄疸是梗阻性黄疸 胆管不扩张不能排除梗阻性黄疸胆管不扩张不能排除梗阻性黄疸 一线诊断检查一线诊断检查 筛选检查筛选检查 n直接胆道影像学检查直接胆道影像学检查 PTC ERCP MRCP nPTC nERCP nMRCP n胆囊的大小：胆囊的大小： 胆总管以下病变，胆囊肿大胆总管以下病变，胆囊肿

11、大 胆囊管以上的阻塞，胆囊不肿大胆囊管以上的阻塞，胆囊不肿大 n影像学检查：影像学检查： 胆管扩张的部位判断梗阻位置胆管扩张的部位判断梗阻位置 nCT n临床表现临床表现 n实验室检查实验室检查 n影像学检查影像学检查 n手术探查手术探查 n诊断性治疗诊断性治疗 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 苯巴比妥苯巴比妥 泼尼松泼尼松 n病因治疗病因治疗 n围手术期治疗围手术期治疗 n减黄治疗减黄治疗 介入治疗介入治疗 内镜治疗内镜治疗 腹腔镜或手术治疗腹腔镜或手术治疗 n病因治疗病因治疗 去除梗阻原因去除梗阻原因 肿瘤肿瘤 - 切除肿瘤切除肿瘤 胆管胆管-肠道吻合肠道吻

12、合 肝胆管结石肝胆管结石 - 取尽结石、去除病灶取尽结石、去除病灶 通畅引流通畅引流 n围手术期处理注意事项围手术期处理注意事项 1.维持水、电解质、酸碱平衡，保护肾功能维持水、电解质、酸碱平衡，保护肾功能 2.保护肝脏保护肝脏 3.防止感染防止感染 4.维持黄疸病人的营养维持黄疸病人的营养 5.纠正凝血功能纠正凝血功能 n介入治疗：超声介入介入治疗：超声介入 放射介入放射介入 经皮肝穿刺胆囊引流（经皮肝穿刺胆囊引流（PTGD）：）： 适用胆管低位梗阻、胆囊胀大患者适用胆管低位梗阻、胆囊胀大患者 多在超声引导下完成多在超声引导下完成 经皮肝穿刺胆道外引流术（经皮肝穿刺胆道外引流术（PTCD）：）： 适用于肝内胆管扩张病例适用于肝内胆管扩张病例 B超引导或超引导或X线监控下完成线监控下完成 n内镜治疗内镜治疗 内镜下鼻胆管引流（内镜下鼻胆管引流（ENBD）：）： 适用急性胆道梗阻适用急性胆道梗阻 结石性胆管炎结石性胆管炎 内镜逆行胆管引流（内镜逆行胆管引流（ERBD）：）： 适用于胆管狭窄或肿瘤阻塞适用于胆管狭窄或肿瘤阻塞 无法手术根治时作为姑息性治疗方法无法手术根治时作为姑息性治疗方法 n