EVA财务管控系统的理论分析

1、摘要财务管理系统是由美国纽约斯特恩斯图尔特咨询公司&所提出的一种业绩评价与激励系统，它的目的在于使公司管理者 以股东价值最大化作为其行为准则。本文对的理论渊源进行了论述， 并介绍了指标对的相应调整、 标 准的制订及与相关的激励制度， 希望能对构建我国企业的业绩评价与 激励系统有所启示。 关键词 剩余收益经济增加值业绩评价市场增加值红利银行目 前许多美、 英公司都使用财务管理系统来评价企业业绩， 西方学术界 也出现了大量的文章对其进行探讨。有鉴于此， 我们集中地论述了系统的理论基础、 对公认会计原则 的调整、基准的制订以及与之相关的激励制度， 以探寻作为一种监控 和激励企业经理工具的内在性质，

2、并希望以此为构建我国企业的业绩 评价与激励系统做一 参考。一、剩余收益的思想渊源早在 19世纪 40 年代，一些西方会计学者就将一系列未来现金流的现值重新表述成目前账面值与未来剩余 收益的现值之和， 1938；， 1961；， 1982奥尔森 1989，1995、费尔森和奥尔森 1995，1996 对该方比如，&, 等等法进行的理论分析工作更使得该方法的可信度日益增长， 目前它已成为在以资本市场为基础的财务会计研究领域的一个重要框架。我们就借助于这一框架来推演作为财务管理系统基础的理论公要使由一系列未来现金流现值之和表述的公司价值等于由目前 账面值与未来剩余收益现值之和表述的公司价值， 其首要

3、条件是满足 净盈余会计联系，即=-+- 1上式中表示时刻权益的账面价包括 债权和股权，表示时刻 1 到时刻的期间内的会计利润，为该期间对 所有者的净支付。净盈余会计联系要求所有影响账面价值的利得与损失都应包括 在利润中，即从一个期间到另一个期间账面值的变化等于利润减去股 利净支付。该假设允许基于未来盈余和账面价值表示投资者获得的未来现 金流，这里的收益是基于股东的角度和利润的实体观来定义的。如果采用利润的实体观， 净资产等于股东权益加债权； 如果采纳 利润的所有权观，净资产等于股东权益。每个期间的剩余收益则被定义为该期间的会计利润与该期间的 资本成本之差，用公式表述为=-12这里的是资本成本，

4、表示收益返还率，假设它是常量。表示该期间的会计利润。我们用所有未来现金流的现值表述公司价值上式中表示时刻公司权益包括债权和股权的价值，是折现率假定为常量，+代表来自未来期间的现金流， 应用净盈余联系， 将上式用剩余收益加以重新表述 如果令T趋向于乂时，+/ 1 + T趋向于零，则方程3又可表示成方 程 3 的成立必须以净盈余联系为前提，这一点是至关重要的。稳健会计的处理方式可以改变方程 3 右边的两个项目的相对数 量，即在时刻压低权益的账面值，但是将提高后续期间的剩余收益。斯特恩斯图尔特将账面值和利润的传统会计计量加以调整，并将调整后的剩余收益结果称之为经济增加值。这时，又可将方程3表示成上式

5、中的是经斯特恩斯图尔特调整 后的账面价值，方程 3提供了财务管理系统的理论基础。经济价值与账面价值之所以不同主要在于利得与损失的确认时 间不同。经济价值超过账面价值的部分被认为是企业未确认的商誉。方程 3 为该观点提供了一个正式的表述， 即企业未确认的商誉是 未来的现值。如果企业创造的经济价值超过了它投入的资本价值， 则该企业是 成功的。市场是企业是否成功的最后仲裁者， 因而企业所创造的经济价值 最后必然导致企业股权和债权的高市值。斯特恩斯图尔特将市值超过投入资本的部分称为市场增加值， 并用公式表述成基于上述表述， 一个企业是否成功主要在于其创造的 未来的现值。但是，有人认为，这样定义成功存在

6、一个困难，首先，账面价值 反映了所有者投资或再投资的数量即投入资本和留存盈余， 这构成了 评估未来成就的基准。第二，账面价值按年累积成就， 即确认在过去的中和未分配给所 有者的数额。过去确认的利得越大，就越高，所以就越低。 他们认为应从投资基础中排除留存收益以解决该问题。 而且，就在目前和将来通过测试而言， 过去对利得的会计确认为 此制造了负担。仅仅在企业刚开始运营时， 方程 4 是对企业价值的明确计量， 因 为在该时点，不存在不完善的会计计量歪曲企业过去的业绩。我们用表示资产收益率，由于 =- ，所以，还可以将表述成 =- =一-5是经过调整后的净收益。经过以上的论述， 我们认为因为可以将植

7、入一个正式的价值评估 模型中，并能将其分解成包括获利能力的项目，所以，它在理论上提 供了一个引人注意之处，即能够基于会计数字表示价值动因。比如，将方程 5 带入方程 3，能直接产生以为基础的会计价值评 估模型。二、基于剩余收益对调整的产物一对剩余收益作为单期间业绩计 量指标的指责与回应首先，批评者认为，投资费用是沉没成本，所以 考虑固定投资的利息费用不可能提高生产决策的质量。而且，在资本量一定的情况下，由于忽视分部之间的相互作用， 将主要的投资决策推至企业的下层会导致企业价值的损失。对此，斯特恩斯图尔特指出，许多现代公司已经成长得过大而 不能很好地加以管理， 因此应授权给管理者使他们成为准所有

8、者， 投 资决策权可以下放给分部。所有者不能回避早期资本投资的成本， 作为准所有者的管理者也 不能回避。所以，沉没成本的利息费应被作为剩余收益思想的一个主要优点 而不是缺点。第二，批评者认为， 基于单期间剩余收益指标的激励制度会导致 管理者的短期行为。剩余收益是基于公认会计原则来计算的， 由于会计系统自身存在 着未能成功反映经济真实的危险包括没有确认特定重要的资产， 可能 使管理者并没有正确地关注企业的长期经营。其实会计系统所计算的实体的账面价值使其等于实体的经济价 值，而通过对剩余收益调整而得出的可以避免该缺陷。二斯特恩斯图尔特对的调整斯特恩斯图尔特调整了的 120 多个方面以得出。但是，他

9、们指出，对特定的公司而言，可能只需要进行 10个左 右的调整。斯特恩斯图尔特对调整的目标在于创造一种能使管理者像所有者一样行动的业绩计量方式，他们的调整基于以下三个目的1对稳健会计影响的调整。这里，我们仅列举了四类敏感的会计处理来说明对稳健会计的调 整。1 对无形资产会计处理的调整。斯特恩斯图尔特认为应将所有无形资产投资比如商誉、研究与 开发费 &、广告费用、教育和培训费用予以资本化，以防止管理者的短期行为对于商誉， 他们既反对将商誉费用立即冲销的会计处理， 也不赞 成将其资本化并予以摊销的做法， 他们赞同将其资本化但不予摊销的 会计处理， 认为外购商誉代表企业的一种投资， 该企业必须为其创造

10、 有竞争力的收益，商誉应该以全部数量在资产负债表上列示； 2 对石 油天然气行业而言， 不成功的勘探费用代表发现有生产能力领域的部 分真实成本，所以此类成本应该被资本化而不是费用化。而目前的会计处理实务会使管理者过度地厌恶风险； 3 存货计价 方式应按后进先出法予以调整， 并在报表附注中增设后进先出准备的 非正式帐户，以消除其稳健的会计效果； 4 关于负债的确认，他们反 对递延税会计。首先，递延税负债会计强化了稳健主义， 由于递延税负债可以被 预期在未来支付以致于它的现值为零。第二，该处理减弱了管理者制订高效税务计划的动机。 2防止盈余管理的发生。斯特恩斯图尔特的一些调整在于消除管理者平滑会计

11、利润的 机会至少是使其机会最小。他们的主要目标是坏账准备、担保、存货减损。 他们提出，与这些项目相关的费用应该以现金基础来确认。有证据表明， 当业绩计量指标与经理红利计划相关时， 应计制被 利用来管理盈余比如， 1985；1;1995 ；，1998，但是，目前没有实证 证据表明坏账准备、担保和存货减损就是盈余管理的手段。3消除过去会计误差的调整。斯特恩斯图尔特提出了一个防止由于过去会计计量的误差而 使投资者作出错误撤资决策的程序。如果一项资产的账面值不等于其经济价值历史成本会计下该现 象是非常普通的，可能影响管理者作出经济、 正确的留存或撤资决策。应当说，斯特恩斯图尔特的方法是与传统会计实践的

12、成果相结 合的。他们对修正的目的在于防止管理者的短期行为和玩数字游戏。 但是，在单一期间什么构成了卓越的管理业绩是一个复杂的问题， 并不是通过单一期间的会计计量所能做到的。各种会计调整是否能以一种方式组合，与中的收益概念相一致， 关于这一点还并不明确。甚至在调整之后， 正的不一定就表示卓越的管理业绩， 负的也不 一定就表明价值已经遭到减损。斯特恩斯图尔特也明确指出，即使在他们的调整之后，各种系 统偏差仍然存在。三、基准的制订对调整的再调整尽管斯特恩斯图尔特对进行了 诸多修正，但是偏差仍然存在。这些偏差来自于会计师记录企业交易的方式。许多企业的支出中包括利益的购买， 这些利益并不直接与它们联 系

13、的项目或行动相关， 一个主要的例子是干中学， 它的成本隐藏在每 天的运营成本中，这可能使企业资产自身的账面价值小于经济价值。企业资产的账面价值还有可能大于其经济价值。 这种情况发生在周期性产业和夕阳产业， 如果在折旧计划没有很 好的调整以反映资产价值减少的情况下，未来将可能为负。所以，由于经济环境和会计处理不完善影响的存在也就是上述调 整并不能完全消除它们的影响， 不能简单地将评价业绩的基准定位为 零，而应相应地定位于零以上或以下。斯特恩斯图尔特把这称之为不同天赋的问题。也就是说，在一些企业中， 由于竞争优势的过去意外所得和以前 的投资将使得目前的管理团队在未来获得正的净现值相对容易， 而在

14、其他的产业，目前管理团队获得甚至为零的就可能代表极大的成功。如果零值不是一个合适的基准，那么的标准应该怎样制订 ?我们 再一次回到方程 3 和4，它们将提供一个制订合适基准的出发点。因为，可表示成所有未来被资本市场所预期的的现值和。斯提芬斯特恩斯图尔特公司的执行官、 补偿咨询实务的前负责 人指出，应该使用在中被扣掉的预期作为制订未来的基准， 将目前转 变成一套未来基准要求有一些假定， 即关于非零的预期未来将遵循时 间序列。他回顾了两个方法。 一个简单的方法是假定目前的是预期在一个有限的竞争优势期 间获得的未来的现值。他指出，这个方法虽然简便， 但是通过参照在持续经营公司的和 的观察，通常并没有

15、在一个短期间内消失。因此，他提出一个替换的方法， 该方法假定非零值将无限期地持 续，或者至少在任何可预测的期间之外持续。最近，斯特恩斯图尔特的文献中提到了基于预期的改进制订的 基准。这个方法能在两个方面加以理解。首先，如果对会计基本原则的调整不能消除作为计量企业非正常 收益的偏差，这时集中于基准上的变化可能获得成功。第二，改进的模型化将预期与一个增长的资本基础的比例作为常 量，这与假定市值与账面值比率可能在未来保持不变相一致， 这意味 着将依据一个永久利得的基准来判断管理者的业绩， 即假定任何新的 投资总能得出与过去投资相同数量级的正利得。我们现在举一个简单的例子来说明以市场为基础制订基准的方

16、 法的要旨。假定预期将永久地以一个几何方式成长。 进一步假定，预期企业的市场价值和账面价值都以与相同的增长 率增长，因而预计市值与账面值比率将保持不变。在以上前提下，方程 3 又可以表述成 =+1 =+ 16 上式中的 +1 /= 17在这个例子中，期望率即方程左边的项目与市值对账面值的溢价率、资本成本率与增长率的差额正相关。假定其他的条件相同，在 +1 时刻的如果小于 1，则表示管理 者的业绩是不令人满意的，所以迟早将伴随有企业市值的下降。这个方法简要地例证了以上通过参照未来的市场预期制订基准 的方法。但是，利用零值作为基准可能是更好的， 因为上述方法将导致一个困难的问题，即将在多大程度上允

17、许未来的市场预期得出的基准 的实践者不得不尽力克服该问题。比如，假定一个管理团队具有很好的声誉， 这会导致市场对他们 有更高的未来预期。如果在开始期间制订基准时， 这些市场预期被包括在内， 那么即 使管理者获得了高预期的，他们也不能受到奖励。这并不是一个假想的例子， 公司的首席执行官， 一个的坚定支持 者就提出了相同的考虑。制订标准以此来奖励管理者， 是因为他们付出的努力， 而不是他 们的天赋，该项任务是非常困难的。一种方法可能达到这个目的， 它需要以一个剥离价值的基础制订 基准，即如果用一名具有平均质量的管理者来替代企业的该管理者， 通过参照市场对企业价值的估计，来制订该管理者的基准。基于以

18、上论述，我们认为，的偏差是客观存在的，因为对经济情 况人为地反映不管多么完善， 总存在着一定的偏差， 但经过不断地调 整至少是对经济真实的一种逼近。所以，我们基本赞同斯特恩斯图尔特的调整思路。四、系统中的红利银行斯特恩斯图尔特指出， 应设置红利银行用以管理以为基础的红利奖励。他们的系统与许多公司实际的制度并不一致， 所以，我们首先描 述了常规的红利计划。一常规的红利计划许多常规的红利计划具有表 1 所表示的特点 在企业业绩较低的时候，管理者没有红利。业绩水平一旦达到了， 管理者开始获得红利， 随着业绩的增加红 利不断增大。但是，在超过之后，管理者将不能获得额外的红利。在表 1所描述的情况中，

19、管理者并没有处于准所有者的位置， 一 个准所有者的红利支付应随业绩的提高而不断上升。当业绩超过时，此类红利支付计划并未能有效激发管理者努力工 作的动机。而且，如果企业业绩一直小于，它也不能刺激管理者努力工作。 之所以实行这样的红利计划， 其原因在于在点， 如果管理者知道 依据期间业绩的红利额没有界限， 他们将会有强烈的动机从事加速收 入确认的行为。他们将可能利用会计操纵或以未来的损失为代价进行投资决策 以改进目前的经营业绩。点的存在，是由于存在法定的和劳动力市场对具有较差经营业绩 企业管理者的收入水平规定的界限。二系统中的红利银行在一定程度上， 是用于避免操纵盈余进而影 响红利支付的行为发生。

20、尽管利润操纵期间之间利润的再分配改变了这些利润的现值与 相关的红利，但是此类利润的再配置并没有改变的现值。从方程 3 中能看出这一点将利润提前确认所带来的货币时间价 值利益能通过在未来期间中所征收的资本费用予以消除。因此，如果红利直接与相关， 这时就可以避免通过各期间的利润 操纵来改变红利支付。然而，如果红利未反映全部包括现在和未来的的操纵影响， 价值 不变性将遭到破坏。比如，管理者未来收到的红利可能为 0，或者如果管理者能在由 于目前的正所导致的未来负效应将影响未来的红利支付前更换工作， 这时价值不变性将发生改变。因为此时系统之下，管理者仍然有动机加速收入确认。也就是说，在系统下，仍然不能避

21、免管理者操纵利润行为的发生。斯特恩斯图尔特提出了设置将红利报酬与红利支付分割开的 红利银行，以防止管理者操纵的行为。在红利银行的制度中， 以为基础的单期间管理者红利将计人管理 者的红利银行帐户中， 该帐户在该期间的期初余额包括以前期间的红 利报酬超过以前期间红利支付的余额。本期支付的红利基于更新的红利银行帐户的余额它由期初余额 加该年的报酬组成。具体运用时又包括各种形式， 比较典型的是定期以一个不变的比 例支付红利，通常是该红利银行帐户余额的三分之一。如果红利银行帐户的余额为负，将没有红利支付。本期的余额正或负将被结转到下一期。红利银行制度允许公司基于单一期间的高额报告业绩， 奖励给管 理者高

22、额红利， 而不像通常的红利制度那样规定一个界限， 但是如果 以后的事实表明业绩是虚假的， 更多的红利奖励在被支付之前能被终 止。红利银行制度通过基于后续期间的报告业绩来修正红利支付， 削 减了管理者从事短期行为即在问题变得明显之前更换工作的动机， 它 也给具有高业绩的诚实经理提供了极大的激励。而且，因为以负为基础的红利能基于红利银行帐户上的余额索要， 这样公司能对具有较差经营业绩但具有更高报告业绩的经理实施罚 款。斯特恩斯图尔特指出，因为在该制度下管理者的风险增大，所以必须给予管理者更大的价值补偿。斯特恩斯图尔特没有提到怎样计算红利银行帐户上余额的利红利银行的设置是斯特恩斯图尔特在对上述偏差调

23、整后的最 后一道防线，其目的在于消除管理者的短期行为。需要指出的是， 尽管财务管理系统作为一种有效的企业管理工具， 在美、英等国家倍受关注， 但也有不少反对之声， 比如， 毕德等 1997 经过实证研究， 指出传统的业绩计量方式即报告盈余与非正常股东收 益之间的联系比更紧密。贝克德瑞等 1997 提出了修正的经济增加值并将之与比较，他们 的实证结论发现非正常股东收益与的相关性强于我们在这里对财务管理系统所做的只是一种框架式的理论分析，主要是探寻作为一种评价和激励企业管理者工具的内在性质， 为广大同仁构建适合我国特征的业绩评价与相关激励制度提供参考。本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请

24、删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可发 生于医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重症监护病房（intensive care unit ,ICU）内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎（ventilator associat

25、ed pneumonia ,VAP）和健康护 理（医疗）相关性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹

26、患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者

27、 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X

28、 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAP的定义与SCAP1近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围 : 在 90d 内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VA

29、P的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外， 可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、 肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。 也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症 CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含

30、有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、 低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症

31、者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系

32、统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有

33、时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减

34、少性紫癜。50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约 15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢，急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重， 临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或

35、局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。 胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变 影，很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部 X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。 24小时内采血标本 3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在