危重症患者营养支持

1、危重病人营养支持危重病人营养支持 及及 肠外营养肠外营养 危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则 营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则 危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则 肠外营养配方肠外营养配方 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持 组织器官结构与功能。组织器官结构与功能。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免 疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的 发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总发展与转归，这是

2、实现重症病人营养支持的总 目标。目标。 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加 合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防 治其并发症。治其并发症。 危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的 推荐意见推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级） 推荐意见推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为 后期的营养治疗所纠正 推荐意见推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定

3、或存在严重的代谢性酸中毒 阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得 到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施 危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则 肠外营养（Parenteral nutrition ，PN） 肠内营养营养（Enteral nutrition，EN） TPN (Total parenteral nutrition)全胃肠外营养全胃肠外营养 TEN (Total enteral nutrition)全胃肠营养全胃肠营养 营养支持途径营养支持途径 随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为 主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃

4、/鼻空肠导管 或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险 比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短 营养支持途径的选择营养支持途径的选择 推荐意见推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能 安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应 用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营 养（PN，PNEN）。 营养支持途径选择原则营养支持途径选择原则 推荐意见推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激

5、 与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如 高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充 营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供 给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害 危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则 肠外营养支持肠外营养支持 （ Parenteral nutrition ，PN） 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹

6、腔感染、肠梗阻、肠 瘘等 应用指征应用指征 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持： 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质 与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制。 应用指征应用指征 推荐意见推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时， 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级） 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人， 可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在 于支持肠功能。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停 止肠外营养支持

7、，联合肠道喂养或开始经口摄食。 应用指征应用指征 碳水化合物碳水化合物 脂肪乳剂脂肪乳剂 氨基酸氨基酸/蛋白质 ：含氮16%，蛋白质每6.25g含氮1g 电解质电解质6种种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 微量元素微量元素：铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、 钴等10种 维生素维生素：水溶性9种，脂溶性4种 肠外补充的主要营养素肠外补充的主要营养素 三大营养物质三大营养物质 三小营养物质三小营养物质 非蛋白热卡非蛋白热卡 氨基酸 主要营养物质 脂肪乳葡萄糖 1.提供能量的基本物质 2.构成细胞的基本成分 1.高能低容 2.降低糖的用量 3.提供必须脂肪酸 4.生物膜的合成基础 1.维持氮平衡 2.调

8、整体内氨基酸比例 3.参与体内多种生物活动 主要作用：供能主要作用：供能 主要作用：供能主要作用：供能主要作用：氮源主要作用：氮源 推荐意见推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来 源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢 状态进行调整（C级） 降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持 在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水 平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特 点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能 损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2

9、的产生， 增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。 一、碳水化合物 碳水化合物碳水化合物 10%葡萄糖 50%葡萄糖 5%葡萄糖 其他：乳果糖、山梨醇、木糖醇 1g葡萄糖=4Kcal 推荐意见推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的 4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据 血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢 输注。（B级） 关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指 南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输 注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小 时

10、二、脂肪乳剂 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的 节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时， 将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2） 水平增加 1g脂肪乳=9Kcal 脂肪乳剂脂肪乳剂 脂肪（化学名：甘油三酸酯） CH2OCOR1 CH OCOR2 CH2OCOR3 R1、R2、R3分别代表不同的脂肪酸烃基 LCT中R1、R2、R3为C1424脂肪酸烃基 MCT中R1、R2、R3为C812脂肪酸烃基 脂肪乳结构脂肪乳结构 14-24碳长链甘油三酯（LCT） 8-12碳中链甘油三酯（MCT） 2- 4碳 短链甘油三酯（SCT） 有无双键及双键数目 乳剂类型 饱和

11、脂肪酸（无双键） 长链脂肪乳 单不饱和脂肪酸（含一个双键） 中/长链脂肪乳 多不饱和脂肪酸（含2个或 2个 结构脂肪乳 以上双键） 必须脂肪酸：（-6）亚油酸、（）亚麻酸、花生四烯酸 脂肪乳剂分类脂肪乳剂分类 第一代 LCT-长链脂肪乳（10%、20%、30%）（英脱利匹特） 1961年上市 第二代 MCT/LCT-中/长链脂肪乳（10%、20%）（力能） 1984年上市 STG-结构脂肪乳（力文） 第三代：-3-鱼油脂肪乳 2004年上市 第四代：SMOFSMOF- 2005年上市 大豆油30%、MCT30%、橄榄油25%、鱼油15% 脂肪乳液的发展脂肪乳液的发展 长链脂肪乳长链脂肪乳 供给

12、人体自身不能合成的必须脂肪酸。 长链脂肪酸中的一些物质是炎症细胞因子的前 体，促进炎症反应、收缩血管和抑制免疫。 长链脂肪乳作用长链脂肪乳作用 中链脂肪乳中链脂肪乳 LCT与与MCT的特点的特点 LCT（C1424）MCT（C612） 优点：优点：供能及必须脂肪酸 血浆游离脂肪酸升高 小于MCT 分子量小，溶解度大 不需肉毒碱，氧化快，供能快 较少在肝脏和组织沉积，对肝肾功能损害小 不封闭网状内皮系统，不影响免疫功能 缺点：缺点：分子量大，需水解乳化 需肉毒碱携带入线粒体 长期使用对肝肾有毒性 MCT不能提供必须脂肪酸 静脉输入，MCFAS升高，产生神经毒 生酮作用高于LCT MCT静脉输液不

13、符合生理，而经肠给予更佳静脉输液不符合生理，而经肠给予更佳 中中/长链脂肪乳长链脂肪乳 MCT与LCT在催化剂的作用下水解再酯化，在同一个甘油分 子上再结合MCFA （medium-chain fatty acid，中链脂肪酸） 和LCFA （long-chain fatty acid，长链脂肪酸） 特点：特点： 脂肪乳剂的均一性优于物理混合的中/长链脂肪乳剂，有益 于作为更稳定的能量来源。 STG水解比LCT快，但慢于物理混合的中/长链脂肪乳剂。 将LCFA（long-chain fatty acid，长链脂肪酸）和MCFA （medium-chain fatty acid，中链脂肪酸）结合

14、于同一甘油 分子，减少了MCT的含量，有效降低了MCT的神经毒性。 结构脂肪乳（结构脂肪乳（STG） 力文力文TM（结构脂肪乳注射液（C6-24）（华瑞制药） 是全球第一个人造脂肪乳剂，由中链脂肪酸（MCFA） 和长链脂肪酸（LCFA）在高温和催化剂的作用下共同 水解再酯化，然后在同一甘油分子骨架随即结构重组而 成。 与物理混合MCT/LCT比较 l代谢速度更稳定代谢速度更稳定 l供能效果更好供能效果更好 l显著改善氮平衡显著改善氮平衡 商品名：尤文（华瑞制药） 英文：Omegaven (-3 Fish Oil Fat Emulsion Injection) 传统脂肪乳不含-3鱼油脂肪乳 -3

15、鱼油脂肪乳作用： 1.促进脂肪代谢 2.降低炎症反应 3.改善组织器官功能 -3鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳 推荐意见推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症 病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。 （B级） 添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感 染与创伤病人的预后 但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病 人预后的有力证据。 短链脂肪酸：短链脂肪酸：碳原子小于6个的有机脂肪酸，主要由食 物中不消化的食物纤维在结肠内经厌氧菌 酵解生产，主要包括：乙酸、丙酸、丁酸等。 作用： 为结肠提供能量供应 维护肠道上皮细胞完整 维护粘膜免疫细胞 减少促炎因子生成 用于预防和治

16、疗肠道粘膜的结构和供能损害 静脉应用短链脂肪酸制剂具有一定毒性 短链脂肪乳短链脂肪乳 长链脂肪乳：提供必需脂肪酸 中链脂肪酸：提供能量 结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更好，显著 改善氮平衡 -3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改善 组织器官功能 提供非蛋白质热卡的4050；摄入量1 1.5g/kg.d 脂肪乳小结脂肪乳小结 推荐意见推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量 一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20- 0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级） 必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖 氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸

17、氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量氨基酸总量6.25 三、氨基酸三、氨基酸 构成肠外营养中的氮源，用于合成蛋白质 分类：分类： 平衡型氨基酸平衡型氨基酸： 必须氨基酸与非必须氨基酸的比例符合人体基本代谢所需， 适用于多数营养不良病人。 非平衡型氨基酸：非平衡型氨基酸： 针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的作用。 氨基酸氨基酸 营养用氨基酸制剂营养用氨基酸制剂 l由8种必须氨基酸及其他多种非必须氨基酸组成。 l纠正负氮平衡及减少蛋白质的消耗，增强机体抵抗力， 促进伤口愈合。 种类：复方氨基酸18AA-、复方氨基酸18AA-、复方氨基酸 18AA-、复方氨基酸18AA-、复方氨基酸18

18、AA- 用于肝病氨基酸： 支链氨基酸（3H）注射液：（复方氨基酸3AA注射液）：含有支 链氨基酸（亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸），部分制剂尚含有鸟氨 酸，门冬氨酸，精氨酸、苹果酸等。 用于肾病的（复方氨基酸9AA注射液） 含8种必须氨基酸和组氨酸。 低蛋白摄入量，但能满足身体对必须氨基酸的需要， 增加蛋白合成，使氮质血症减轻，及营养状况好转。 谷氨酰胺（Gln） l能改善危重病人蛋白质代谢，提供免疫功能，减轻病情的 危重程度。 l防止肠粘膜萎缩、肠壁通透性增加、菌群易位。 制剂： 丙胺酰谷氨酰胺注射液：（力太 华瑞制药）100ml：20g 高浓度溶液，不可直接输注。 输注体积比：1：5。 重症肝肾

19、功能不全者禁用。 单一氨基酸制剂单一氨基酸制剂 推荐意见推荐意见1 ：接受肠外营养的重症病人应早期补 充药理剂量的谷氨酰胺（A级） 推荐意见推荐意见2 ：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急 性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大 手术后感染性并发症的发生率。（B级） 推荐意见推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损 的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。 (C级) 成人每天一般基础供应量：成人每天一般基础供应量： 热卡： 20-25kcal/kg 氮： 0.20-0.25g/kg 热氮比：1:100150kcal 脂肪：11.5g/kg.d 糖:脂肪=50:50或60:40 钾（K）: 60

20、80mmol(4.56g) 钠（Na） 50-100mmol(36g) 总总 结结 肠外营养配方设计肠外营养配方设计 60Kg 一、每日需要热量：60Kg25Kcal=1500Kcal 二、葡萄糖200g供能：200g4Kcal=800Kcal 其中：10%葡萄糖1000ml 100g 50%葡萄糖 200ml 100g 三、脂肪乳：20%脂肪乳400ml供能 80g9Kcal=720Kcal 四、氮：0.2g/kg60kg=12g 8.5%乐凡命250ml含氮量： 8.5%250ml6.25=3.4g 12g3.4=3.5瓶 3.5瓶250ml=875ml 热氮比 12g：1500Kcal=

21、1:125 总液体量：1000+200+400+875=2475ml 60kg 一、氮：60Kg0.2g=12g 折合8.5%乐凡命：12g3.4g=3.5瓶 3.5250=875ml 二、根据热氮比，计算总热量（以1:150计算） 12150=1800Kcal 三、根据双能量原则，热量由脂肪、碳水化合物提供 一般情况 糖脂比50：50 呼吸疾病 40：60 脂肪热卡：180060%=1080Kcal 折合20%脂肪乳：10809Kcal=120g 120g 50g=2.4瓶 2.4瓶 250ml=600ml 葡萄糖热卡：180040%=720Kcal 折合10%葡萄糖：7204Kcal=18

22、0g 180g 10%=1800ml（外周静脉） 折合50%葡萄糖：720 450%l=360ml（中心静脉） 临床为控制渗透压和总液体量，常联合使用。 总液体量：875+600+1800(360)=3275ml(1835ml) 根据病人情况，添加 水溶性维生素（水乐维他） 脂溶性维生素（维他利匹特） 安达美（含电解质和微量元素） 钾、钠、磷、镁等 总能量（Kcal） 1000 1400 1700 20%英脱利匹特 11%葡萄糖 凡命18Novum TPN 1号配方号配方 5%GNS 500ml 10%Glu 1000ml 50%Glu 100ml 8.5%乐凡命乐凡命 750ml 20%中中

23、/长链脂肪乳长链脂肪乳 350ml 15%KCl 20ml 水乐维它水乐维它 2支支 维他利匹特维他利匹特 10ml 格力福斯格力福斯 10ml 安达美安达美 10ml 总含量总含量 液量液量2750ml 热热1330Kcal 葡萄糖葡萄糖175g 脂肪脂肪70g 氮氮10.2g 氮热比氮热比1:130 糖浓度糖浓度6.4% 脂供热脂供热47% 应用范围应用范围 无严重合并症的一般胃肠手术患者无严重合并症的一般胃肠手术患者 60Kg体重：体重：22.2Kcal/Kgday 75Kg体重：体重：17.7Kcal/Kgday TPN 2号配方号配方 5%GNS 500ml 10%Glu 1000ml 50%Glu 200ml 8.5%乐凡命乐凡命 1000ml 30%脂肪乳脂肪乳 300ml 15%KCl 20ml 水乐维它水乐维它 2支支 脂乐维它脂乐维它 10ml 格力福斯格力福斯 10ml 安达美安达美 10ml 总含量总含量