肺栓塞和肺梗塞

1、肺栓塞和肺梗塞肺栓塞和肺梗塞 福建省高血压研究所福建省高血压研究所 福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院 Pulmonary embolism and pulmonary infarction v肺栓塞肺栓塞 (pulmonary embolism,PE(pulmonary embolism,PE)：各种栓子 阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征的总 称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊 水栓塞、空气栓塞等 v肺梗塞肺梗塞(pulmonary infarction)(pulmonary infarction)：肺动脉发生 栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断 而发生的坏死

2、v约10101515的肺栓塞病例发生肺梗塞(肺的 双重血供)。肺栓塞的病理和临床改变取决于 肺血循环的状态和栓子的大小 流流 行行 病病 学学 v在美国因静脉血栓(PE及深静脉血栓,DVT) 住院人数650 000650 000年,死亡人数近100 100 000000人年, 在心血管疾病谱中的发病率 仅次于冠心病和高血压,同时也是全美第 三三位的死因,仅次于恶性肿瘤和心肌梗塞 v在美国,PE诊断后最初3 3个月的死亡率超 过15%15% v死亡患者中约1/3在症状发生后1 1小时小时内 死亡 v死亡患者中超过半数生前未作出诊断。 据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高 达67677979。诊断

3、明确并经过治疗者 死亡率降至2 28 8 v漏诊的原因主要是： q医生对该病认识不足 q缺乏必要的诊断手段 发病机制及发病机制及危险因素危险因素 v 1856年Virchow提出血栓形成三要素 (1)血管内皮损伤 (2)高凝状态 (3)血液淤滞 v 现代观点认为,在静脉血栓形成中内皮 损伤起着重要的初始和持续作用 v 绝大多数PE患者存在危险因素,仅6%找 不到诱因 危危 险险 因因 素素 v年龄和性别: 发病率随年龄上升,50-60年龄段最多见,20- 39岁年龄组女性DVT发病率比男性高10倍 v肥胖 v吸烟 v既往有血栓栓塞性疾病史 v手术过程中麻醉时间过长 v下肢或骨盆的外伤或手术 v

4、由手术引起的因子、蛋白C活性降低和血小 板粘附性增加长时间制动（骨折、手术或心梗 后制动、“经济舱综合征经济舱综合征”） v妊娠（特别是产后）或使用雌激素 v高血压和充血性心力衰竭 v可增加血小板记数和粘附性的非法精神类药物 （street drugs) v高凝素质：凝血因子（因子、）升高、抗 凝因子（蛋白C、S或抗凝血酶）缺乏、红细 胞增多症、血小板增多症 v恶性肿瘤（Trousseau综合征综合征） q国内报告以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌等PE较 为多见，国外则以胰腺癌具有最高的发病率 v原发或继发性抗磷脂综合征抗磷脂综合征 v肾病综合征(NS) q陆慰萱等人对北京协和医院1991年至199

5、7年5 确诊的52例PE的回顾性分析，发现其中10例 (19.2%)由NS引起 q其原因可能是凝血因子(、i)、抗纤溶 酶和胆固醇增多，血浆蛋白、抗凝血酶、纤 溶酶原、蛋白S减少，血小板粘附聚集功能增 强和长期使用大量激素或强烈使用利尿剂导致 血液粘稠，血液处于高凝状态而易并发PE 血栓的来源和分布血栓的来源和分布 v最常见来源于髂静脉和股静脉，其次是 盆腔静脉 v血栓栓塞起源于上肢静脉或右心房、右 心室者较少见 v血栓一旦进入静脉循环,约65%65%可分布于 两肺,20%20%分布于右肺,10%10%分布于左肺 v双肺下叶受累的机会为上叶的4 4倍 v大部分血栓栓塞位于较大或中等(弹性或 肌

6、性)肺动脉内,达到较小动脉者不到35%35% v骨折后脂肪栓和羊水栓塞更罕见,其血管 阻塞的主要部位是肺微循环(小动脉和毛 细血管,而非肺动脉),促发成人呼吸窘迫 综合征（ARDSARDS） v空气和气体栓塞、寄生虫栓塞等 病病 理理 生生 理理 学学 v肺栓塞后的病理生理学改变涉及肺血流 动力学,气体交换和呼吸动力学等方面 v心肺功能变化的程度取决于阻塞动脉的 栓子的大小、数目和部位,亦取决于病人 原有心肺功能状态 v生理改变包括伴右心室衰竭和休克的肺 动脉高压,舒张期左室受损,伴气促和过 度通气的呼吸困难,动脉低氧血症和肺梗 塞 血流动力学改变血流动力学改变 v肺动脉分支阻塞面积超过30%

7、50%时,才 会出现明显肺动脉高压(25mmHg平均 压)，原有心肺疾病者则肺动脉高压可以 剧增（如二尖瓣狭窄或COPD） v急性肺栓塞时肺动脉收缩压可增高至 100mmHg,但若出现明显三尖瓣反流,肺动 脉压升高程度可较轻,仅达7080mmHg v除血栓堵塞肺动脉外，肺血管痉挛起着 继发性的增加血管阻力的作用 低氧血症 聚集于血栓上的血小 板释放血清素(5-HT) 其他激素类物质的释放 （如血栓素、组织胺等） 肺血管痉挛肺血管痉挛 v如果肺血管阻力急剧增高,右心室不能产 生足够的收缩力以维持正常心排量,则出 现低血压,中心静脉压和右心房平均压增 高 v在原来没有心肺疾病者,这种情况仅发生 于

8、大面积栓塞,肺血管床受阻至少50%,而 通常达75%以上时才会出现 v严重低血压和休克者,平均中心静脉压往 往随之降低 v多数患者在12-48小时内体循环动脉血压 维持正常，并给人以血流动力学稳定的 印象。随后常迅速发生缩血管药物抵抗 的体循环低血压低血压和心脏猝死猝死 压力负 荷过重 右室 扩张 室间隔向 左移位 左室顺应 性降低 舒张期左室 充盈受损 舒张期左舒张期左 室受损室受损 v右室后负荷增加 右室扩张、心排血量过 少、三尖瓣环扩张致三尖瓣返流 右室衰竭 v 右室室壁 压力负荷 挤压右 冠脉 心内膜 下灌注 右室微 梗死 肌钙蛋白肌钙蛋白BNP前前BNP BNP:B型利钠多肽 气体交

9、换和呼吸动力学的改变 肺栓塞的气体交换异常肺栓塞的气体交换异常 动脉PO2降低 肺泡与动脉氧气张力梯度增加 呼吸性碱中毒 低V/Q单位 右向左分流 解剖和生理死腔增加 一氧化碳弥散减低 肺泡间 隙肿胀 肺泡毛细血管膜上 的毛细血管旁受体 迷走神经传 入活性 延髓呼吸 神经元 肺泡过肺泡过 度通气度通气 PaCO2 肺动脉 阻塞 肺组织无 血液灌流 “无效通气” (PE的生理特征) 刺激 刺激 PE 的的 临临 床床 征征 象象 v呼吸困难及气促(8090),是最常见 的症状，尤以活动后明显 v胸痛，包括胸膜炎性胸痛（4070） 或心绞痛样疼痛(412) v晕厥（1120)，可为PE的唯一或首

10、发症状 v烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55） 症症 状状 v咯血（1130），常为小量咯血， 大咯血少见 v咳嗽（2037) v心悸（1018） v需注意临床上出现所谓“肺梗塞三联征三联征” （呼吸困难、胸痛及咯血者不足30 体体 征征 v呼吸急促（70），呼吸频率20次分， 是最常见的体征 v心动过速（3040） v血压变化，严重时可出现血压下降甚至 休克。 v紫绀(1116） v发热（43），多为低热，少数患者可 有中度以上的发热(7) v颈静脉充盈或搏动（12） v肺部可闻及哮鸣音（5）和（或）细湿 罗音（1851），偶可闻及血管杂 音 v胸腔积液的相应体征（2430） v肺动脉瓣区第二音

11、亢进或分裂（23）， P2 A2，三尖瓣区收缩期杂音 PE 的的 诊诊 断断 vWells计分系统(最高12.5分) qDVT的临床证据 3分 qPE可能性大于其他诊断 3分 qHR大于100次/分 1.5分 q4周内制动或手术 1.5分 q既往DVT/PE病史 1.5分 q咯血 1分 q癌症 1分 计分低于2分时PE的可能性很低(2%可能性) 计分大于6分时则PE高度可能(50%可能性) v几乎所有PE患者D-dimer均升高(多500ng/ml), 而D-dimer水平正常具有较高的阴性预测值 vBrigham and Womens 医院急诊室中可疑PE患 者的连续1109次D-dimer

12、检测中,547次正常,后者 中仅2例为PE.该人群中D-dimer诊断PE的敏感 性为96.4%,阴性预测值为99.6% vD-dimer与纤维蛋白原比值高有助于考虑诊断 急性PE v胸部CT扫描为首选首选的影象学手段 v第一代CT分辨率为5mm,有1/3的PE可能 漏诊,尤其是亚段肺动脉,而第三代CT分辨 率可达1mm v没有第三代CT的单位,在胸部CT没有PE 证据时可加做下肢静脉超声 院外病人/急诊住院病人 D-dimer DVT 三代扫描仪 正常 下肢静脉超声 无PE 肺动脉造影, 如临床高度怀疑 升高 胸部CT 一代扫描仪 PE无PEPE无PE 无DVT Circulation 20

13、04,3(2)Samuel Z等推荐的诊断策略等推荐的诊断策略 PIOPED 研研 究究 v美国国家心肺血液研究所进行的肺栓塞 诊断方法的前瞻性研究(PIOPED) v这是一项多中心的大型研究,主要是与肺 血管造影进行比较,判断肺核素扫描在PE 诊断中的准确性 研究的主要发现研究的主要发现 v呼吸困难呼吸困难和胸膜性胸痛胸膜性胸痛是最常见的症状 v呼吸急促呼吸急促和捻发音捻发音是最常见的体征 v临床诊断结果(临床可能性)和肺核素扫描 结合可在一定程度上提高诊断的准确性 q当临床高度怀疑PE时,如核素扫描亦显示 高度可能,则96%的病例为PE q相反,如临床印象和核素扫描均提示低度 可能性,则排

14、除诊断的准确性亦高达96% v存在心肺基础疾病的患者,由于可能出现 不确定的结果,故核素扫描的意义不大 v但具有高度可能性的扫描结果,其特异性 在有或无心肺基础疾病的患者中无明显 差异(97%对98%) v正常的扫描结果中仍有2%-4%患者肺动 脉造影结果阳性,但如患者下肢静脉检查 无静脉血栓,即使不用抗凝剂预后仍很好 v低度可能性扫描结果中仍有25%-40%存 在肺动脉栓子,故建议将中度和低度可能 性扫描结果归类为不能诊断性扫描 v高度可能性扫描结果特异性高(97%),但 敏感性差,仅为40% 肺血管造影肺血管造影 v肺血管造影是PE诊断的金标准金标准 v适应症 q通气灌注扫描为不能诊断性结

15、果, 且股静脉造 影或肢体阻抗容积图结果阴性,但仍疑似PE者 q表现为急性肺原性心脏病和/或心源性休克,须 行肺动脉取栓术前的急诊确诊性检查 q既往有PE病史且显示高度可能性扫描结果时 q高度可能性扫描结果伴有严重出血的危险性 诊断诊断PE的其他检查的其他检查 vX线胸片 q肺不张 q胸腔积液 q膈肌抬高 q以胸膜为基底的实变影(Hampton隆起) q肺动脉扩张 q血管截断征(残根征):下叶血管分支突然变细 q局部透过度增高:肺血减少(Westermark征) q奇静脉增宽 q心腔扩大 v动脉血气:低氧血症和呼吸性碱中毒 vSwan-Ganz导管:肺动脉压升高 v心电图检查 q窦性心动过速

16、q急性肺心病的图形:SQT qS S S qV1导联呈Qr波形 q电轴右偏 q右室张力增高图形: V1 V3或V4导联T波倒置及V5 、 V6 导联出现由于右室扩张引起的深大S波 q一过性不完全或完全性右束支传导阻滞 q非特异性ST段改变或T波倒置（近1/3患者出现） qST段V4 V6导联压低,V1 、AVR和导联抬高 上述四种检查均缺少特异性 v股静脉造影:70-90%PE患者有膝部以上的 DVT v超声心动图 q右心室扩大 q除心尖部以外的右室壁运动减低 q室间隔运动异常 q三尖瓣返流 q吸气时下腔静脉无塌陷 q肺动脉扩张 危险分层和预后危险分层和预后 vGeneva预后指数(8分计分系

17、统) 癌症 2分 低血压 2分 心力衰竭 1分 DVT病史 1分 动脉低氧血症 1分 超声证实的DVT 1分 计分越高,预后越差 v右室功能障碍是高危高危和严重临床不良事 件增加的主要预后指标 v右室衰竭的线索包括颈静脉充盈、肺动 脉心音亢进和三尖瓣返流杂音 v评价预后的最新进展是利用生物标志物, 如肌钙蛋白肌钙蛋白升高预示右室微梗死,前前BNP 和BNP升高说明右室负荷过重 PE的预防和治疗的预防和治疗 v抗凝 v溶栓 v血栓切除术 v下腔静脉滤器 v分级弹力袜 v间断气压装置等 PE的抗凝治疗的抗凝治疗 v肝素 q考虑急性PE时,如无抗凝禁忌症,应在进行 诊断检查时即开始肝素抗凝 q静脉应

18、用短效的未分离肝素初始冲击剂 量80U/kg,随后18U/kg/h持续静滴 qAPTT目标值60-80秒 q肝素治疗持续5天或以上后开始使用华法 林,停用肝素前INR应维持在2.0-3.0之间 q停止静滴后,肝素的抗凝作用迅速消失 v低分子肝素 q对于稳定的PE患者,目前有应用低分子肝 素代替未分离肝素的趋势 qDVT治疗的荟萃分析显示,与普通肝素相 比,低分子肝素在降低死亡率的同时并不 增加出血 q应用静脉造影的DVT研究显示低分子肝 素瑞维肝素瑞维肝素(reviparin)比普通肝素更有效 减小血栓体积 q长期应用低分子肝素可以降低癌症病人 静脉血栓栓塞再发的危险 q低分子肝素单一治疗也适

19、用于不能耐受 华法林或不能维持治疗水平华法林治疗 的病人 如肝素治疗导致血小板减少,可以静脉应 用直接凝血酶抑制剂阿加曲班阿加曲班(argatroban) 和重组水蛭素重组水蛭素(lepirudin) v华法林 q应用未分离肝素或低分子肝素持续5天或 以上后开始使用华法林,直至华法林剂量 稳定 qPE患者华法林治疗的INR目标值2.0-3.0 q基因变异可导致华法林S-异构体代谢降 低,部分患者可能对小剂量华法林极敏感 qINR极度升高时应停药并口服维生素K q浓缩的人重组因子重组因子a能安全快速逆转 INR严重延长时的出血 q为预防PE复发,应进行长期长期的抗凝治疗 加拿大Kearon C等

20、的研究显示华法林抗凝2年比 3个月更有效 意大利Agnelli G等研究发现抗凝治疗延长到1 年的临床获益在停用华法林后消失 另一项加拿大研究显示长期目标INR2.0-3.0的 华法林抗凝比INR1.5-1.9更加有效且安全 PREVENT研究研究中,已完成6个月标准抗凝治疗 的特发性PE或DVT患者,再采用目标INR1.5-2.0 的低强度华法林抗凝,与安慰剂比较,减少了2/3 的复发 新型抗凝药物新型抗凝药物 v方达帕鲁方达帕鲁(fondaparinux)为抗a因子制 剂,7.5mg每日一次皮下注射的有效性和 安全性至少和静脉用肝素相似 vFDA已批准方达帕鲁2.5 mg每日用于髋 关节或膝关节置换术及髋部骨折手术患 者的预防治疗 v直接凝血酶抑制剂ximelagatran口服每 日两次有望替代华法林治疗,目前已用于 治疗静脉血栓栓塞和全膝关节置换患者 的预防 溶栓治疗溶栓治疗 v适应症为大块PE和血流动力学损害 v链激酶、尿激酶和rt-PA是目前常用的三 种溶栓药物 vrt-PA是目前唯一唯一经FDA批准的用于PE溶 栓的药物 v溶栓药物的使用方法 链激酶:25万万U静推30分钟后持续静滴10 万U