社区获得性肺炎诊断和治疗指南2015

1、1 社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （2015年版）年版） 2 根据中华医学会呼吸病分会感染学根据中华医学会呼吸病分会感染学 组瞿介明教授在组瞿介明教授在2015年年9月贵阳呼吸病月贵阳呼吸病 年会上的社区获得性肺炎诊治指南解读年会上的社区获得性肺炎诊治指南解读 制作。制作。 3 是指在是指在医院外医院外罹患的感染性肺实质罹患的感染性肺实质( (含肺泡壁含肺泡壁 即广义上的肺间质即广义上的肺间质) )炎症，包括炎症，包括具有明确潜伏期具有明确潜伏期 的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺的肺 炎。炎。 社区获得性肺炎社区获得性

2、肺炎(community-acquired-penumonia，CAP) 4 中国成人中国成人CAP病原学特点病原学特点 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAPCAP重要重要 致病原，部分地区报道了对大环内酯类的体外致病原，部分地区报道了对大环内酯类的体外 高耐药率。高耐药率。 和普通人群相比，高龄或存在基础疾病患者革和普通人群相比，高龄或存在基础疾病患者革 兰氏阴性菌更加常见。兰氏阴性菌更加常见。 CA-MRSACA-MRSA罕见。罕见。 呼吸道病毒检出率可达呼吸道病毒检出率可达1/31/3，是，是CAPCAP不可忽视的不可忽视的 致病菌，其临床意义值得深入研

3、究。致病菌，其临床意义值得深入研究。 5 诊治思路诊治思路 第一步：判断第一步：判断CAP诊断是否成立；诊断是否成立； 对于临床疑似对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感患者，要注意与肺结核等特殊感 染及非感染病因进行鉴别。染及非感染病因进行鉴别。 第二步：评估第二步：评估CAP病情严重程度；病情严重程度； 选择治疗场所。选择治疗场所。 第三步：推测第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险。可能的病原体及耐药风险。 第四步：合理安排病原学检查；第四步：合理安排病原学检查； 及时启动经验性抗感染治疗。及时启动经验性抗感染治疗。 第五步：动态评估第五步：动态评估CAP经验性抗感染治疗效果；

4、经验性抗感染治疗效果； 初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。 第六步：治疗后随访；健康教育。第六步：治疗后随访；健康教育。 6 不同类型病原体肺炎的临床表现不同类型病原体肺炎的临床表现 可能病原体可能病原体 典型临床特征及危险因素典型临床特征及危险因素 细菌细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰， 胸痛，外周血白细胞数明显升高，胸痛，外周血白细胞数明显升高，CRP升高，肺部实升高，肺部实 变体征或湿罗音，影像学可表现为肺泡浸润或叶段实变体征或湿罗音，影像学可表现为肺泡浸润或叶段实 变

5、变（B） 支原体、支原体、 衣原体衣原体 年龄小于年龄小于60岁，基础疾病少，持续咳嗽，无痰或痰涂岁，基础疾病少，持续咳嗽，无痰或痰涂 片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞10 x109L，影像学可表现为小叶中心性结节、树芽征、，影像学可表现为小叶中心性结节、树芽征、 磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变（B） 病毒病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史，急性上呼吸多数具有季节性，可有流行病学接触史，急性上呼吸 道症状，肌痛，外周血白血病正常或降低、道症状，肌痛，外周血白血病正常或降低、PCT 0.

6、1ng/ml，抗菌治疗无效，影像学表现为双侧、多，抗菌治疗无效，影像学表现为双侧、多 叶间质性渗出，磨玻璃影、可伴有实变叶间质性渗出，磨玻璃影、可伴有实变（B） 7 严重程度评估和住院治疗标准严重程度评估和住院治疗标准 建议采用建议采用CURB-65评分（评分（B） 任何评分系统用于临床都应结合患者年龄、基任何评分系统用于临床都应结合患者年龄、基 础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从 性等综合判断性等综合判断 CURB-65评分评分0-1分，原则上门诊治疗即可；分，原则上门诊治疗即可； 2分建议住院或严格随访的院外治疗；分建议住院或严格随访的院外治疗

7、； 3-5分应住院治疗（分应住院治疗（A） 8 社区获得性肺炎社区获得性肺炎CURB-65评分评分 临床指标临床指标分值分值 意识障碍意识障碍1 血尿素氮血尿素氮7mmol/L（19mg/L）1 呼吸频率呼吸频率30次/分1 收缩压收缩压90mmHg或舒张压或舒张压 60mmHg 1 年龄年龄65岁1 总评分分值总评分分值 9 CURB-65评分评分 死亡率死亡率 （%） 建议建议 00.6 低危，院外治疗低危，院外治疗 12.7 26.8短期住院，或密切短期住院，或密切 观察下院外治疗观察下院外治疗 314 重症肺炎，住院或重症肺炎，住院或 ICU治疗治疗 4或或527.8 10 重症重症C

8、AP诊断标准诊断标准 符合以下符合以下1项主要标准或项主要标准或3项次要标准者可诊断为项次要标准者可诊断为 重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时建议重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时建议 收住收住ICU（A） 主要标准：主要标准： 需要气管插管行机械通气治疗需要气管插管行机械通气治疗 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药 物治疗物治疗 次要标准：次要标准： 呼吸频率呼吸频率30次次/分；多肺叶浸润；分；多肺叶浸润； Pa02 Fi02250mmHg；意识障碍和意识障碍和/或定向障或定向障 碍；血尿素氮碍；血尿素氮20mg/dl；收缩压；

9、收缩压 90mmHg需要积极的液体复苏。需要积极的液体复苏。 11 CAP CAP特定临床情况下建议进行的病原学检查特定临床情况下建议进行的病原学检查 临床情况临床情况痰涂痰涂 片及片及 培养培养 血培血培 养养 胸腔积胸腔积 液培养液培养 支原体、支原体、 衣原体、衣原体、 军团菌军团菌 呼吸道呼吸道 病毒筛病毒筛 查查 LP1 尿抗尿抗 原原 SP尿尿 抗原抗原 真菌真菌 抗原抗原 结核结核 筛查筛查 群聚性发病群聚性发病 初始经验性治初始经验性治 疗无效疗无效 重症重症CAP 特特 殊殊 影影 像像 学学 表表 现现 坏死性肺炎坏死性肺炎 或合并有空或合并有空 洞洞 合并胸腔积合并胸腔积

10、 液液 双肺多叶病双肺多叶病 灶灶 基基 础础 疾疾 病病 合并合并COPD 合并结构性合并结构性 肺疾病肺疾病 免疫缺陷免疫缺陷 发病前发病前2周外周外 出旅行史出旅行史 12 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室 处理：痰是最方便和无创伤性病原学诊断处理：痰是最方便和无创伤性病原学诊断 标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此 痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室 质控如何，直接影响细菌的分离率和结果质控如何，直接影响细菌的分离率和结果 解释，必须加以规范解释，必须加以规范。 。 13

11、(1)(1)采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并 指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分 支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和 分支杆菌检查应收集分支杆菌检查应收集3 3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将 标本进行细胞学筛选，标本进行细胞学筛选，1 1次即可。次即可。 (2)(2)送检：尽快送检，不得超过送检：尽快送检，不得超过2h2h。延迟送检或待处理标本应。延迟

12、送检或待处理标本应 置于置于44保存保存( (疑为肺炎链球菌感染不在此列疑为肺炎链球菌感染不在此列) )，保存标本应在，保存标本应在 24h24h内处理。内处理。 (3)(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合 格标本格标本( (鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞102525个个 低倍视野，或二者比例低倍视野，或二者比例11：2 25)5)。以合格标本接种于血琼脂。以合格标本接种于血琼脂 平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或 其他培养基。用标准其他培养基。用标准4 4区划

13、线法接种作半定量培养。涂片油镜区划线法接种作半定量培养。涂片油镜 检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 14 四、四、CAPCAP的初始经验性抗菌治疗建议：的初始经验性抗菌治疗建议： 首剂抗感染药物争取在诊断首剂抗感染药物争取在诊断CAPCAP后尽早使用，以提高疗后尽早使用，以提高疗 效，降低死亡率，缩短住院时间。效，降低死亡率，缩短住院时间。 需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求 “早早”而牺牲必要的鉴别诊断。而牺牲必要的鉴别诊断。 对于门诊轻症对于门诊轻症CAPCAP患者，尽

14、量使用生物利用度良好的口患者，尽量使用生物利用度良好的口 服抗感染治疗。服抗感染治疗。 疗程疗程 轻、中度轻、中度CAPCAP患者疗程患者疗程5-75-7天，重症以及伴有肺外并天，重症以及伴有肺外并 发症患者可适当延长抗感染疗程发症患者可适当延长抗感染疗程 非典型病原体感染治疗反应较慢者可延长至非典型病原体感染治疗反应较慢者可延长至10-1410-14天天 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌 氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌疗程可延长至氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌疗程可延长至14-2114-21 天。天。 15 初始经验性抗感染药物选择初始

15、经验性抗感染药物选择-1 不同人不同人 群群 常见病原体常见病原体 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择 药物推荐药物推荐 备注备注 门诊治疗（推荐口服给药）门诊治疗（推荐口服给药） 无基础无基础 疾病青疾病青 壮年壮年 肺炎链球菌、肺肺炎链球菌、肺 炎支原体、肺炎炎支原体、肺炎 衣原体、流感嗜衣原体、流感嗜 血杆菌、腺病毒、血杆菌、腺病毒、 卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌 阿莫西林、加酶抑阿莫西林、加酶抑 制剂的青霉素；一制剂的青霉素；一 代代/二代头孢菌素；二代头孢菌素； 四环素类；呼吸四环素类；呼吸 喹诺酮类；大环内喹诺酮类；大环内 酯类。酯类。 根据临床特征鉴别细菌根据临床特征鉴

16、别细菌 性肺炎、支原体性肺炎、支原体/衣原体衣原体 肺炎和病毒性肺炎；门肺炎和病毒性肺炎；门 诊轻症支原体、衣原体和诊轻症支原体、衣原体和 病毒性肺炎多有自限性。病毒性肺炎多有自限性。 有基础有基础 疾病或疾病或 老年人老年人 （年龄（年龄 65岁）岁） 肺炎链球菌、流肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌、肺感嗜血杆菌、肺 炎克雷伯菌等肠炎克雷伯菌等肠 杆菌科菌、肺炎杆菌科菌、肺炎 衣原体、流感病衣原体、流感病 毒、毒、RSV病毒、病毒、 卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌 加酶抑制剂的青霉加酶抑制剂的青霉 素；二代头孢菌素；素；二代头孢菌素； 三代头孢菌素（口三代头孢菌素（口 服）；呼吸喹诺酮服）；呼吸喹诺酮

17、类；加酶抑制剂的类；加酶抑制剂的 青霉素、二代头孢菌青霉素、二代头孢菌 素联合四环素类素联合四环素类/大大 环内酯类环内酯类. 年龄年龄65岁岁/存在基础疾存在基础疾 病（慢性心脏、肺、肝、病（慢性心脏、肺、肝、 肾疾病、糖尿病、免疫抑肾疾病、糖尿病、免疫抑 制）、酗酒、制）、酗酒、3月内接受月内接受 -内酰胺类药物治疗是耐内酰胺类药物治疗是耐 药肺炎链球菌感染的危险药肺炎链球菌感染的危险 因素，不宜单用四环素类因素，不宜单用四环素类 /大环内酯类药物。大环内酯类药物。 16 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择-2 不同人不同人 群群 常见病原体常见病原体 初始经验性抗感染药物选

18、择初始经验性抗感染药物选择 药物推荐药物推荐 备注备注 需入院治疗，但不必收住需入院治疗，但不必收住ICU（可选择静脉或口服给药）（可选择静脉或口服给药） 无基础无基础 疾病青疾病青 壮年壮年 肺炎链球菌、肺肺炎链球菌、肺 炎支原体、肺炎炎支原体、肺炎 衣原体、流感嗜衣原体、流感嗜 血杆菌、金黄色血杆菌、金黄色 葡萄球菌、卡他葡萄球菌、卡他 莫拉氏菌、流感莫拉氏菌、流感 病毒、腺病毒、病毒、腺病毒、 其他呼吸道病毒其他呼吸道病毒 青霉素青霉素G；阿莫西；阿莫西 林、加酶抑制剂的青林、加酶抑制剂的青 霉素；三代头孢菌霉素；三代头孢菌 素、头霉素类、氧头素、头霉素类、氧头 孢烯类；上述药物孢烯类；

19、上述药物 联合四环素类联合四环素类/大环大环 内酯类；呼吸喹诺内酯类；呼吸喹诺 酮类。酮类。 我国成人我国成人CAP致病菌中致病菌中 肺炎链球菌对静脉青霉素肺炎链球菌对静脉青霉素 耐药率仅耐药率仅1.9%，中介率，中介率 仅仅9%左右。青霉素中介左右。青霉素中介 肺炎链球菌感染的住院肺炎链球菌感染的住院 CAP患者仍可以通过提高患者仍可以通过提高 静脉青霉素剂量达到疗效；静脉青霉素剂量达到疗效； 疑似非典型病原体感染疑似非典型病原体感染 首选四环素类和呼吸喹诺首选四环素类和呼吸喹诺 酮类，在支原体耐药率较酮类，在支原体耐药率较 低地区可选择大环内酯类。低地区可选择大环内酯类。 17 初始经验性

20、抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择-2 不同人不同人 群群 常见病原体常见病原体 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择 药物推荐药物推荐 备注备注 需入院治疗，但不必收住需入院治疗，但不必收住ICU（可选择静脉或口服给药）（可选择静脉或口服给药） 有基础有基础 疾病或疾病或 老年人老年人 （年龄（年龄 65岁）岁） 肺炎链球菌、流肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌、肺感嗜血杆菌、肺 炎克雷伯菌等肠炎克雷伯菌等肠 杆菌科菌、流感杆菌科菌、流感 病毒、病毒、RSV病毒、病毒、 卡他莫拉氏菌、卡他莫拉氏菌、 厌氧菌、军团菌厌氧菌、军团菌 加酶抑制剂的青霉加酶抑制剂的青霉 素；三代头孢菌素素；

21、三代头孢菌素 及加酶抑制剂的复合及加酶抑制剂的复合 制剂、头霉素类、氧制剂、头霉素类、氧 头孢烯类、厄他培南头孢烯类、厄他培南 等碳青霉烯类；上等碳青霉烯类；上 述药物单用或者联合述药物单用或者联合 四环素类四环素类/大环内酯大环内酯 类呼吸喹诺酮类；类呼吸喹诺酮类； 有基础疾病患者及老年有基础疾病患者及老年 人要考虑肠杆菌科菌感染人要考虑肠杆菌科菌感染 可能，并需要进一步评估可能，并需要进一步评估 产产ESBL肠杆菌科菌感染肠杆菌科菌感染 的风险；的风险； 老年人需关注吸入风险老年人需关注吸入风险 因素。因素。 18 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择-3 不同人不同人 群群

22、常见病原体常见病原体 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择 药物推荐药物推荐 备注备注 需入住需入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药） 无基础无基础 疾病青疾病青 壮年壮年 肺炎链球菌、金肺炎链球菌、金 黄色葡萄球菌、黄色葡萄球菌、 流感病毒、腺病流感病毒、腺病 毒、军团菌毒、军团菌 加酶抑制剂的青加酶抑制剂的青 霉素、三代头孢菌霉素、三代头孢菌 素、头霉素类、氧素、头霉素类、氧 头孢烯类、厄他培头孢烯类、厄他培 南联合四环素类南联合四环素类/ 大环内酯类；呼大环内酯类；呼 吸喹诺酮类。吸喹诺酮类。 肺炎链球菌感染最常见，肺炎链球菌感染最常见， 其他要考虑的病原体包括金其他要考

23、虑的病原体包括金 黄色葡萄球菌、军团菌、流黄色葡萄球菌、军团菌、流 感病毒等；流感流行季节感病毒等；流感流行季节 注意流感病毒感染，考虑联注意流感病毒感染，考虑联 合神经氨酸酶抑制剂，并注合神经氨酸酶抑制剂，并注 意流感继发金葡菌感染，必意流感继发金葡菌感染，必 要时联合抗要时联合抗MRSA药物。药物。 19 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择-3 不同人不同人 群群 常见病原体常见病原体 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择 药物推荐药物推荐 备注备注 需入住需入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药） 有基础有基础 疾病或疾病或 老年人老年人 （年龄（年龄 65岁

24、）岁） 肺炎链球菌、军肺炎链球菌、军 团菌、肺炎克雷团菌、肺炎克雷 伯菌等肠杆菌科伯菌等肠杆菌科 菌、金黄色葡萄菌、金黄色葡萄 球菌、流感病毒、球菌、流感病毒、 RSV病毒、厌氧病毒、厌氧 菌菌 加酶抑制剂的青加酶抑制剂的青 霉素类、三代头孢霉素类、三代头孢 菌素及加酶抑制剂菌素及加酶抑制剂 的复合制剂、厄他的复合制剂、厄他 培南等碳青霉烯类培南等碳青霉烯类 联合四环素类联合四环素类/大大 环内酯类；加酶环内酯类；加酶 抑制剂的青霉素、抑制剂的青霉素、 三代头孢菌素、厄三代头孢菌素、厄 他培南等碳青霉烯他培南等碳青霉烯 类联合呼吸喹诺酮类联合呼吸喹诺酮 类类. 评估产评估产ESBL肠杆菌科细菌

25、肠杆菌科细菌 感染风险；感染风险； 关注吸入风险因素及相关关注吸入风险因素及相关 病原菌的药物覆盖。病原菌的药物覆盖。 20 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择-4 不同人群不同人群常见病原体常见病原体 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择 药物推荐药物推荐 备注备注 有铜绿假单胞菌感染危险因素有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP、需住院或者入住、需住院或者入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药） 有结构性有结构性 肺病患者肺病患者 铜绿假单胞铜绿假单胞 菌、肺炎链菌、肺炎链 球菌、军团球菌、军团 菌、肺炎克菌、肺炎克 雷伯菌等肠雷伯菌等肠 杆菌科菌、杆菌科菌、 金黄色

26、葡萄金黄色葡萄 球菌、厌氧球菌、厌氧 菌、流感病菌、流感病 毒、腺病毒、毒、腺病毒、 具有抗假单胞菌活性具有抗假单胞菌活性 的的-内酰胺类抗生素；内酰胺类抗生素； 有抗假单胞菌活性的有抗假单胞菌活性的 喹诺酮类；具有抗假喹诺酮类；具有抗假 单胞菌活性的单胞菌活性的-内酰胺内酰胺 类抗生素联合有抗假单类抗生素联合有抗假单 胞菌活性的喹诺酮类或胞菌活性的喹诺酮类或 氨基糖苷类；具有抗氨基糖苷类；具有抗 假单胞菌活性的假单胞菌活性的-内酰内酰 胺类抗生素、喹诺酮类、胺类抗生素、喹诺酮类、 氨基糖苷类三药联合。氨基糖苷类三药联合。 危险因素包括：气道铜危险因素包括：气道铜 绿假单胞菌定植；因慢绿假单胞

27、菌定植；因慢 性气道疾病反复使用抗菌性气道疾病反复使用抗菌 药物或糖皮质激素；重药物或糖皮质激素；重 症患者或明确耐药患者推症患者或明确耐药患者推 荐联合用药。荐联合用药。 21 CAP的辅助治疗的辅助治疗 补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理 治疗等辅助措施；治疗等辅助措施； 合并低血压的合并低血压的CAP患者早期液体复苏；患者早期液体复苏； 低氧血症患者的氧疗和辅助治疗；低氧血症患者的氧疗和辅助治疗； 辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球 蛋白、他汀类药物，但到目前为止无确切证据蛋白、他汀类药物，但到目

28、前为止无确切证据 证明其有效性。证明其有效性。 22 糖皮质激素治疗CAP合并休克患者 有文献报道，根据有文献报道，根据meta分析结果，结合临床研分析结果，结合临床研 究数据提出推荐：究数据提出推荐： 高炎症反应的高炎症反应的CRP预后不良预后不良 糖皮质激素调控炎症反应糖皮质激素调控炎症反应 糖皮质激素用于糖皮质激素用于CAP的治疗仍有争议的治疗仍有争议 建议用于重症建议用于重症CAP（合并感染性休克）（合并感染性休克） 低剂量（低剂量（1mg/kg/d） 存在高炎症反应者（存在高炎症反应者（CRP150mg/L） 23 CAPCAP初始治疗后评价和处理初始治疗后评价和处理 1 1初始治疗后初始治疗后484872 h72 h应对病情和诊断进行评价。应对病情和诊断进行评价。 有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有 改善。白细胞恢复和改善。白细胞恢复和X X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状线病灶吸收一般出现较迟。凡症状 改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治 疗。如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗疗。如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗 菌谱相近或病原体明确并经药