个人工伤认定申请书范文

1、个人工伤认定申请书个人工伤认定申请书格式申请人：XXX，性别X,XX年XX月X日出生，民族X,住 XXX市XXX街，身份证号码：XXX，是XX公司职工。被申请人：XX公司，地址：XXXXXXX。法定代表人：XXX职务：请求事项：请求依法认定申请人在XXX （时间）受伤为工伤。事实与理由：（建申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月签订劳动合同 立劳动关系），在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间， 地点发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人 受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX,现已住院治疗XX个 月，花费医药费XX兀。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定,特申请

2、劳动 部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工 伤。此致XX县（市）劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人（签字）：XX申请日期：xxxx年XX月XX0个人如何申请工伤认定 申请工伤认定提交以下材料：（ 一 ） 职工个人的工伤认定申请书 ;（ 二 ） 受伤害职工的有效身份证明 ;（ 三 ） 劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（ 包括事实劳动关系 ） 的有效证明材料 ;（四）用人单位事故调查报告书 （个人申报的不必提供 ）;（ 五 ） 两人以上的证人证言 ;（ 六 ） 医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历， 属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴

3、定书。属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或 者工商行政管理部门出具的查询证明 ;2. 工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作 时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受 到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报 告书;3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、 人民法院的判决书或者其他有效证明4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明 或其他有效证明 ; 发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法 院宣告死亡的结论 ;5. 由于机

4、动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交 通事故认定书或相关处理证明 ;6. 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢 救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明 ;7. 属于抢险救灾等维 护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提 交事发地县级以上有关部门出具的有效证明 ;8. 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提 交民政部门颁发的革命伤残军人证以及劳动能力鉴定委员会对旧 伤复发的确认证明 ;9. 直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系 亲属关系证明 ;10. 工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍

5、 信，办理人身份证明。申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认 定申请后当场或者在 15 个工作日内出具工伤认定申请补正材料告知 书，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人：罗义奎，男，XX年XX月X日出生，汉族，云南省盐 津县人，家住云南省盐津县滩头乡新田村，现安徽医科大学附属一医 院住院治疗，身份证号码：XXX，是江西嘉业建设集团公司淮南高 新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。联系 电话XXXXX。代理申请人：马宗艳（罗义奎之妻），籍贯、住址同上，现安徽 医科大学附属一医院陪护申请人。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三 个多月仍然处于神志不清状态

6、，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。 联系电话： #。被申请人：江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心 服务区科技研发中心工程项目部，地址：暂住山南高新技术开发区 内，联系电话 xxx 法定代表人：尹兵（副经理）联系电话：XXXXXX请求事项：请求依法认定申请人在 2014年 5月 x 日受伤为工伤。 事实与理由：申请人是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服 务区科技研发中心工程项目实施职工，于 2014年XX月进入该公司, 在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同 书。在2014年5月XX日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下 1 米多长的钢筋砸伤头部，

7、致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤 后，该工地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的 淮南市XX医院抢救，诊断为XX,现已住院治疗三个余月。根据工伤保险条例第十四条的规定，公司虽未与申请人签订 劳动合同书，但申请人与江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开 发区核心服务区科技研发中心工程项目部存在事实劳动关系，故申请 人的受伤属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据 工伤保险条例第十七条之规定，特向淮南市劳动和社会保障局申 请，对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工 伤。此致呈淮南市劳动和社会保障局申请人：罗义奎代理申请人；马宗艳2014年 9月 8

8、日附件： 1、公司项目部安排申请人的工种，详见项目部制作的钢筋配料单原件（任取 6 份）。2、考勤表复印件 1 份（考勤属于分口记录）。3、身份证复印件 2 份。4、户口薄复印件 1 份。5、医院。申请人：李 xx 男汉族生于 19xx 年 x 月 xx 日系 xxxxx 有限公司职 工现住 xxxxx125 号身份证号： xxxxxxx 电话： xxxxxx被申请人： xxxxx 有限公司住所地 :xxxxx 工业集中区。法定代表 人： xxx 系该公司总经理联系电话： xxxx 请求事项：请求依法认定申请人在 20xx 年 x 月 xx 日受伤为工伤。事实与理 由：20xx 年 xx 月

9、xx 日，申请人到被申请人处上班。 20xx 年 xx 月 xx 日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。 后被送往 xxxx 医院住院治疗，期间住院 xx 天，花去医疗费用 xxx 元 整。根据工伤保险条例第十四条第三款的规定，申请人的受伤属 于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险 条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行 调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致申请人：xxx 年 xx 月 xx 日 工伤认定申请书（个人） 申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址：联系电话： 131*用人单位：单位地址：法人代表：单位联系电话请

10、求事项申请认定年月日所受伤害为工伤事实情况2014 年 7 月 20 日 15 时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经 过）根据工伤保险条例的第十四条第一项第一款之规定，请求贵 局认定王某所受伤害为工伤。此致敬礼申请人：王某（按手印）2014 年 1 月 15 日申请人：刘志兵，性别，男，出生年月： 1970年 9月 16日，民族 汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷 47 号，身份证号 码：xxxx是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话#。被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5 号。法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务联系电话：3605147请求事项：请求

11、依法认定申请人在 2014 年 11 月 3 日受伤为工伤。事实与理 由：申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于 2014 年 7 月进入 该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于 2014年 11月 3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请 人刘志兵头部左额部一长约。 5 厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、 示指、中指，手掌尺侧ii度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附 着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手i度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院 治疗 54 天，花费医药费 19253元。后因脑外伤反应强烈于 2014 年 2 月 27 日再次到襄阳市第一人民医院就 诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费 291.8 元，以上两次治疗合 计花费医药费： 19544.8 元。根据工伤保险条例第十四条第三款的规定，申请人的受伤属 于工伤，鉴于被申请