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文档简介

1、江苏省卫生厅行政许可申请表申请项目 校 验 申请单位 沭城镇泰州南路社区卫生服务站 申请日期 2011年9月22日 江苏省卫生厅制填表说明一、本表用于申请江苏省医疗机构校验。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交沭阳县卫生监督所行政许可受理处。医疗机构校验申请申请单位沭城镇泰州南路社区卫生服务站医疗机构地址泰州南路邮 编223

2、600联系人徐国平电 话88092362上次校验年度及时间初 验所附材料：（请在所提供材料前的内打“”） 1、江苏省医疗机构校验申请表（即本表）； 2、医疗机构检验申请书（样版可下载）； 3、医疗机构执业许可证副本； 4、医疗机构审核或者评审合格证书； 5、财务审计报告（验资证明）； 6、医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印样； 7、上一年医疗服务工作数量、质量、效率和医疗安全等各项统计信息资料。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章)法定代表人/负责人(签字

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