东华医保控费系统介绍2018

1、2018/03/01 东华软件股份公司 东华软件股份公司 p2001年1月公司成立，总部位于北京海淀区中关村 p2006 深圳上市，现市值：300多亿 p注册资金： 15.1亿 p现有员工： 5000余人 p医疗卫生事业部： 东华软件最大的事业部 现有员工： 2000人 知识产权： 近50个著作权证书（数字化医院、区域医疗） p主导编制 基于电子病历的医院信息平台技术规范（征求意见稿） 卫生部电子病历（CDA技术交换标准）系统测试工具，电子病 历首家通过符合性测试 p参与制定 卫生信息化发展规划（2011-2015年） 2011年五大试点项目技术方案 2011年基层医疗卫生管理系统建设项目技术

2、方案 电子病历基本架构与数据标准（试行） 健康档案基本架构与数据标准（试行） 居民健康卡技术规范 基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行） 基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版） 全民健康保障信息化工程材料 p主导项目 基于医学知识库的电子病历系统研发 及临床应用项目 p协作项目 数字化医疗医院流程研究及应用示范 数字化医疗区域协同应用示范 东华软件股份公司 2004 。 2013 2014 2017 我们成立了 我们在积累 医保控费 初版诞生 我们扬帆起航我们已经成熟 产品全面铺开 医保基金医保基金 现状分析现状分析 覆盖范围广覆盖范围广 医保费用增长速度快医保

3、费用增长速度快 存在过度治疗现象存在过度治疗现象 存在骗保套保现象存在骗保套保现象 存在过度治疗现象存在过度治疗现象 国家十二五以来，医疗改革取的了显著成效，国家公民的参保率达到了新高，基本达到了国家十二五以来，医疗改革取的了显著成效，国家公民的参保率达到了新高，基本达到了 全民参保阶段，但是随着人口老龄化、单次就诊费用增加，医保基金大部分省市已经入不全民参保阶段，但是随着人口老龄化、单次就诊费用增加，医保基金大部分省市已经入不 敷出！敷出！ 费用分析费用分析 重点监控重点监控 政策告知政策告知 规范诊疗行为规范诊疗行为 节约基金节约基金 规范诊疗行为、节约医保资金规范诊疗行为、节约医保资金

4、辅助医务人员按照医疗保险的要求下医嘱， 减少医院被医保中心扣款的风险。 重点监控、及时预警干预重点监控、及时预警干预 对重点药品、耗材的使用规则进行重点监控， 防止出现过度用药、过度诊疗、排斥性医嘱 等现象。 医保费用分析医保费用分析 按照年度、季度、月度分析各个院区、科室 的医保基金(定额)使用情况，生成分析报表。 医保政策告知医保政策告知 (展示展示) 查看各个医保最新的医保政策，药品、耗材 在医保中的使用规则。 设计理念 知识库知识库 项目库策略库 项目库项目库 有医保政策限制规则的项目就是项目库。 策略库策略库 项目的医保政策适应症、限制规则称为策略库。 知识库知识库 把项目库信息与策

5、略库的规则信息关联起来就称 之为知识库。 能审医嘱和费用 系统生成需审核费用 系统生成需审核患者 签自费协议 系统生成需审核医嘱 系统生成需审核患者 1.设置全院的年度设置全院的年度 人均总费用人均总费用/基金费用的限额基金费用的限额 2.设置各个科室的年度设置各个科室的年度 人均总费用人均总费用/基金费用的限额基金费用的限额 3.设置各个科室的月度设置各个科室的月度(或季度或季度)人均总费用人均总费用/基金费用的限额基金费用的限额 4.设置各个科室的月度设置各个科室的月度(或季度或季度)人均总费用人均总费用/基金费用的限额基金费用的限额 5.监控全院监控全院/科室年度的费用使用情况科室年度的

6、费用使用情况 6.监控科室的月度监控科室的月度(或季度或季度)的费用使用情况的费用使用情况 多维度监控基金运行 组织部门 医院、科室、治疗组、医生 时间 年、季度、月 参保类型 居民医保、职工医保、新农合 指标全面 基金总额 医疗总额 自费比 药占比 诊疗占比 材料占比 1.维护单病种信息维护单病种信息(编码、名称、限价、治疗方式等编码、名称、限价、治疗方式等) 2.维护单病种判断依据信息维护单病种判断依据信息(诊断、医嘱、手术诊断、医嘱、手术) 3.预判患者是否为单病种预判患者是否为单病种 4.患者单病种费用监控患者单病种费用监控 5.分析已经出院的单病种信息分析已经出院的单病种信息 病种预

7、测依据 限额、预警方式、预警比例 病种基本信息 诊断、医嘱、手术 监控病种使用额度 1.蓝色的背景代表医生已经确定了患 者的单病种信息。 2.黄色的背景代表医生还没有确定患 者的单病种信息,系统根据前期维护 的病种判断依据(诊断/医嘱/手术),预 测可能是单病种患者。 5.慢特病月度限额控制慢特病月度限额控制 1.慢特病基本信息维护、月度限额维护慢特病基本信息维护、月度限额维护 2.满特病用药范围维护满特病用药范围维护 3.患者的慢病患者的慢病/特病信息添加特病信息添加 4.慢特病患者认定、定点到本医院慢特病患者认定、定点到本医院 His的人员基本信息修改页面， 可以办理慢病人员定点的操作。. 医保智能监控 | 控费监控点 分解住院 不合理住院 重复收费 重复取药 单次就诊异常 门诊频次异常 频繁取药