压疮跌倒评估表解析课件PPT学习教案

1、会计学1 压疮跌倒评估表解析课件压疮跌倒评估表解析课件 评分内容评分内容 评估计分标准评估计分标准 评分评分 1分分2分分3分分4分分 1.感感 知知完全受限完全受限极度受限极度受限轻度受限轻度受限没有改变没有改变 2.潮潮 湿湿持久潮湿持久潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿很少潮湿很少潮湿 3.活动能力活动能力完全卧床完全卧床局限于椅局限于椅偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行 4.移动能力移动能力完全受限完全受限严重受限严重受限轻度受限轻度受限不受限不受限 5.营营 养养 重度营养摄重度营养摄 入不足入不足 可能营养摄可能营养摄 入不足入不足 营养摄入适营养摄入适 当当 营养摄入营养摄入 良

2、好良好 6.摩擦力和摩擦力和 剪切力剪切力 已成为问题已成为问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题 第1页/共26页 痛或不适的感觉缺失。 第2页/共26页 第3页/共26页 第4页/共26页 第5页/共26页 。 每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会 拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管或者管 饲或饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需的量达到绝大部分的营养所需。 4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物摄入绝大部分食物。 从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类 和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它 补充食物。 第6页/共26页 并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空 躯体。在床上和椅子

3、上总能保持良好的位 置。 第7页/共26页 第8页/共26页 轻度受限：轻度受限：对指令性语言有反应，但不能 总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感 受疼痛或不舒适的能力受损。 无损害：无损害：对指令性语言有反应，无感觉受 损。 第9页/共26页 床单大约每日一次。 罕见潮湿：罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规 时间更换。 第10页/共26页 需借助辅助设施或独立行走。大部分时间 在床上或椅子上。 经常步行：经常步行：在白天清醒时室外步行每日至 少2次，室内步行至少每2小时一次。 第11页/共26页 轻微受限：轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢 位置，但可经常移动且独立进行。 不受限：不

4、受限：可独立进行主要的体位改变，且 经常随意改变。 第12页/共26页 可能不足：可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供 食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份 肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量 的流质饮食或鼻饲饮食。 充足充足：大多数时间所吃食物1/2所供食物； 每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐， 但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大 部分营养需求。 丰富：丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少 吃一餐；每天通常吃4人份的肉类；不要 求加餐。 第13页/共26页 潜在问题：潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦； 在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上 的滑动去抵抗床单，椅子，约束带

5、或其他 装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部 分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下 滑动。 不存在问题不存在问题：在床上或椅子里能够独立移 动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体 及肢体；在床上和椅子上的所有内都能保 持良好的体位。 第14页/共26页 评分内容评分内容 评估计分标准评估计分标准 评分评分 1分分2分分3分分4分分 1.感感 知知完全受限完全受限极度受限极度受限轻度受限轻度受限没有改变没有改变2 2.潮潮 湿湿持久潮湿持久潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿很少潮湿很少潮湿2 3.活动能力活动能力完全卧床完全卧床局限于椅局限于椅偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行1 4.移动能力移动

6、能力完全受限完全受限严重受限严重受限轻度受限轻度受限不受限不受限1 5.营营 养养 重度营养摄重度营养摄 入不足入不足 可能营养摄可能营养摄 入不足入不足 营养摄入适营养摄入适 当当 营养摄入营养摄入 良好良好 3 6.摩擦力和摩擦力和 剪切力剪切力 已成为问题已成为问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题1 总分总分10 第15页/共26页 新表新表旧表旧表 总分2323 低危15-1815-18 中危13-1413-14 高危10-1210-12 极高危小于等于9小于等于9 强迫体位患者自动列入 高风险患者 （急性腹膜炎、脊柱疾 病、一侧胸膜炎和大量 胸腔积液的患者、心肺 功能不全、先

7、天性心脏 病、心绞痛、胆石症、 胆道蛔虫症、肠绞痛、 破伤风、脑炎及小儿脑 膜炎、急性胃肠炎、肠 痉挛等） 第16页/共26页 新表新表旧表旧表 1、警示标识1、翻身 2、皮肤护理2、减压措施 3、体位安置与变换3、皮肤清洁 4、支撑面4、增加营养 5、营养支持5、气垫床 6、气垫床6、其他 7、其他 第17页/共26页 新表新表旧表旧表 病人入院2小时内进行评估 极高危48h极高危及高危48 高危及中危2周中危2周 低危1周低危1周 择期手术前一日、手术当天、术后第一天、危重病人及病情变化随时评估 第18页/共26页 新新旧旧 近 3 个月有无跌倒无：0 有：25近 3 个月有无跌倒无：0

8、有：25 多于一个疾病诊断无：0 有：15多于一个疾病诊断无：0 有：25 使用行走辅助用具 否：0 拐杖、手杖、 助行器：15 步行需要帮助 否：0 拐杖、手杖、 助行器：15 依扶家俱行走：30轮椅、平车：20 静脉输液否：0 是：20接受药物治疗否：0 是：20 步态 正常、卧床、不能移 动：0 步态/移动 正常、卧床、不能移 动：0 虚弱无力：10 功能障碍：20 虚弱：10 严重虚弱：25 认知状态 量力而行：0 精神状态 自主行为能力：0 高估自己能力，忘记 自己周限制：15 无控制能力：15 第19页/共26页 新表新表旧表旧表 总分45 无风险0-24基础护理0-25 一般措施

9、 低风险25-44 跌倒标准预防 性干预 25-45 标准防止跌倒 措施 高风险45 或以上 跌倒高风险预 防性干预 45 高危险防止跌 倒措施 步态不稳、肢体无力、重度贫血、视物不清、意识障碍、头 晕、眩晕、精神状态差自动列入高风险患者 第20页/共26页 新新旧旧 新入院患者2h当日 高风险每日白班每周 无风险、低风险每周 病情发生变化 病情变化，如手术前后、疼痛、意 识、活动、自我照护能力等改变时。 使用影响意识、活动、易导致跌倒 的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、 镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利 尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、 阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病 药物、眼药水时。转病区

10、后。发 生跌倒事件后。特殊检查治疗后。 自动列为高风险患者/患儿解除后。 随时 第21页/共26页 新新旧旧 低风险跌倒标准 预防性干预措施 保持病区地面清洁干燥，告 知卫生间防滑措施（淋浴时 有人陪伴），鼓励使用卫生 间扶手 标准措施 提供足够的灯光，清除病房、 床旁及通道障碍 提供足够的照明，及时清除 病房、床旁、通道及卫生间 障碍 保持病区地面清洁干燥，告 知卫生间防滑措施 教会患者/家属使用床头灯 及呼叫器，放于可及处 将日常物品放于患者易取处 病床高度合适，将日常物品 放于患者易取处 教会患者使用床头灯及呼叫 器，并置于可触及处 患者活动时有人陪伴，指导 患者渐进坐起、渐进下床的 方

11、法 专人陪住，患者活动时有人 陪伴，指导患者渐进坐起、 渐进下床的方法 穿舒适的鞋及衣裤，为患者 提供步态技巧指导 穿舒适的鞋及衣裤 应用平车、轮椅时使用护栏 及安全带 应用平车、轮椅时使用护栏 及安全带 锁定病床、轮椅、担架床和 坐便椅 向患者和家属提供跌倒/坠 床预防宣教 向患者和家属提供跌倒预防 宣教，评估并记录患者和家 属对宣教的接受情况 第22页/共26页 新新旧旧 高风险跌倒预防性 干预措施 执行基础护理及跌倒标准预 防性干预措施 高危防跌倒措施 在床头卡上作明显标识 在床头、腕带上做明显标记加强患者夜间巡视 尽量将患者安置距离护士站 较近病房，加强对患者夜间 巡视 告知家属应有专人陪护患者 通知医生患者的高危情况并 进行有针对性的治疗 通知医生患者高危情况进行 针对性治疗 将两侧床栏全部抬起，在患 者下床活动需要协助时要呼 叫求助 将床两侧床档拉起，在患者 下床活动需要协助时要呼叫 求助 如患者神志障碍，必要时限 制患者活动，适当约束，家 属参与照护 如患者神志障碍，必要时限 制患者活动，适当约束，家 属参与照护 第23页/共26页 人有了知识，就会具备各种分析能