ICU深静脉血栓的预防

1、 静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞 DVT 总发病率总发病率30%，15%在四肢近端在四肢近端 PE 50下肢近端的下肢近端的DVT可发展为可发展为PE 15总发病率总发病率 致命性致命性PE 15高危手术病人高危手术病人 尸解证明，尸解证明，20%ICU病人的病人的PE临床没有诊断出来临床没有诊断出来 ICU病人的静脉血栓栓塞（综述）病人的静脉血栓栓塞（综述） 北京军区总医院北京军区总医院ICU（韩文斌）（韩文斌） ICU病人病人VTE的确切发病率尚不清楚，临床观察和前瞻性研究认为在的确切发病率尚不清楚，临床观察和前瞻性研究认为在533之间之间 DVT常见部位常见部位 左髂静左髂静 脉脉 股静脉股静

2、脉 股深静股深静 脉末端脉末端 位于内收肌位于内收肌 管的腘静脉管的腘静脉 腓肠肌肌腓肠肌肌 内静脉内静脉 胫骨后静胫骨后静 脉脉 机械预防有效机械预防有效 DVT风险程度 风险程度 时间（小时）时间（小时） 手术手术 PACU住院住院 出院出院家家 0-22-29 29-72 72+ 2001 Chest Guidelines “抗凝剂只能改变血液高凝状态，不能 解决血液淤积和血管壁损伤的血栓形 成因素。” Virchows Triad 血流血流 缓慢缓慢 凝结凝结 改变改变 血管壁血管壁 损伤损伤 预防型预防型TED压力袜压力袜 SCD压力泵压力泵 TED压力袜压力袜+SCD压力泵压力泵

3、院外护理型院外护理型TED压力袜压力袜 KENDALL系列产品系列产品 -系统组成系统组成: - 7326I型机器型机器 -管路装置管路装置 (与机器同与机器同 时提供时提供) - 一次性使用的一次性使用的SCD 腿套腿套 (需另外订货需另外订货) 1.1.加快血液流速血液淤滞加快血液流速血液淤滞 2.2.增加纤溶活性凝结改变增加纤溶活性凝结改变 人体工程学设计 增加纤维蛋白溶解活性增加纤维蛋白溶解活性 梯度压力 (45, 40,30mmHg) 连续压力 圆周压力 Nicolaides美国外科杂志美国外科杂志 n理想的压力模式为踝部理想的压力模式为踝部45mmHg，小腿，小腿30mmHg，大腿

4、，大腿20mmHg。 n但是，由于个体差异，这个压力模式应该再略微增加（如但是，由于个体差异，这个压力模式应该再略微增加（如45，40，30mmHg）。）。 专利设计专利设计 静脉再充盈时间测定（VRD） 1 1、ICUICU，骨科，普外科，妇科，整形外科，神外，泌尿外等；，骨科，普外科，妇科，整形外科，神外，泌尿外等； 2 2、卧床或制动时间超过、卧床或制动时间超过72小时；小时； 3 3、年龄超过、年龄超过60岁；岁； 4 4、多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折，脊髓损伤导致截瘫，偏瘫；、多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折，脊髓损伤导致截瘫，偏瘫； 5 5、大中型手术中及术后；、大中型

5、手术中及术后； 6 6、静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎患者；、静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎患者； 7 7、血液粘稠度增高者如严重感染、脱水患者；、血液粘稠度增高者如严重感染、脱水患者； 8 8、血液高凝状态；、血液高凝状态； 9 9、既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者；、既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者； 10 10、合并有心衰、呼衰、中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群。、合并有心衰、呼衰、中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群。 适用范围适用范围 禁忌症禁忌症 1、在腿套区域有下列疾患的： A，皮炎 B，坏疽 C，近期进行皮肤移植、静脉结扎 2、严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病 3、由充血性心

6、衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿 4、下肢严重变形 5、怀疑有深静脉血栓存在 低压袜（预防型） 1.1. 2. 加快血液流速血液淤滞加快血液流速血液淤滞 TED压力模式压力模式 大腿中部大腿中部小腿小腿 大腿上部大腿上部膝盖膝盖脚踝脚踝 TED特点之一特点之一 1.最适合卧床病人的梯度压力最适合卧床病人的梯度压力 ，被证明可以增加血流速度至少，被证明可以增加血流速度至少138%。 （Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ） TED特点之二特点之二 TED编织方法编织方法 经纬编织法 n横向：莱卡弹力丝环行编织（弹性大）横向：莱卡弹力丝环行编织（弹

7、性大） n纵向：尼龙纵向：尼龙 （弹性小，无压力，不会对横向压力造成影响）（弹性小，无压力，不会对横向压力造成影响） TED过紧保护安全设计过紧保护安全设计 TED特点之三特点之三 膝部针脚变化处膝部针脚变化处 腿弯压力减轻处腿弯压力减轻处 三角连接片压力缓冲处三角连接片压力缓冲处 大腿根部的双层三角连接片 n避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动。避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动。 n确保袜子不会滑落，保证各个部位压力模式。确保袜子不会滑落，保证各个部位压力模式。 T.E.D. 压力袜的临床应用压力袜的临床应用 预防型/护理型 治疗型 压力梯度：压力梯度： 18 14 8 10 -

8、 818 14 8 10 - 8mmHgmmHg 踝踝 - - 小腿小腿 - - 膝膝 - -大腿中部大腿中部 - -大腿上部大腿上部 适用范围适用范围 术后制动或长期卧床的病人术后制动或长期卧床的病人 预防深静脉血栓，或预防深静脉血栓，或治疗轻、治疗轻、 中度水肿、静脉曲张，腿部中度水肿、静脉曲张，腿部 保健。保健。 压力梯度：压力梯度： 30 - 20mmHg30 - 20mmHg 踝踝 - - 小腿小腿 适用范围适用范围 治疗重度静脉曲张，及长时治疗重度静脉曲张，及长时 间乘坐交通工具不能活动；间乘坐交通工具不能活动； 腿部健美。腿部健美。 抗凝剂或压力袜与抗凝剂或压力袜与SCD压力系统

9、联合使用相对于单独使用能降低压力系统联合使用相对于单独使用能降低DVT和和PE的发生率的发生率 观察目标是观察目标是PEPE的发生率的发生率. . SCDSCD压力系统临床有效性相关文献压力系统临床有效性相关文献 北大医院北大医院袁训芝袁训芝 吴新民吴新民 高危的内高危的内 科病人科病人 重症监护病人重症监护病人 严重充血性严重充血性 心力衰竭心力衰竭 急性呼吸系急性呼吸系 统疾病统疾病 急性感染性疾病急性感染性疾病 癌症癌症 心肌梗死心肌梗死 急性神经系统疾病急性神经系统疾病 (如，卒中如，卒中) 下肢血管手术下肢血管手术 颅脑手术颅脑手术 胸部手术胸部手术 妇科手术妇科手术 肿瘤手术肿瘤手

10、术 腹部手术腹部手术 关节置换关节置换 高危的外科手术高危的外科手术 血栓危险因素评估血栓危险因素评估 * * 总分：总分： IPC=间歇充气压力泵；间歇充气压力泵；GCS=梯度压力袜；梯度压力袜；LMWH=低分子肝素；低分子肝素；LDUH=低剂量肝素低剂量肝素 危险因素分级推荐预防方案危险因素分级推荐预防方案* * Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Pr

11、evention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication. 结果： o每1,000个病人诊断和治疗

12、DVT和PE的成本（见右图） o低分子肝素每千人节约= $57,947 oSCD+ T.E.D. Stockings每千人节约 = $157,647 结论： o“预防不仅挽救生命，还能节约金钱。” oSCD压力系统和T.E.D. 袜联合使用比使用低分子肝素成本节约3倍并且没有出血 并发症。 o防胜于治防胜于治。 1000名患者的成本效益分析（名患者的成本效益分析（US$） * Nicolaides, a. et al. Cost-Effectiveness of LMWH and Intermittent Pneumatic Compression with Graduated Elastic

13、 Compression Stockings as Prophylaxis for DVT. American Venous Forum. Poster presentation. 2005 参考文献：参考文献： Geerts, W.H., et al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic And Thrombolytic Therapy. CHEST. 2004; 126: 338S 400S. OMeara, P.M., et al. Prophylaxis

14、for Venous Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty: A Review. ORTHOPEDICS. February 1990; 13: 173-178. Reitman, R.D., et al. A Multimodality Regimen for Deep Venous Thrombosis in Total Knee Arthroplasty. THE JOURNAL OF ARTHROPLASTY. 2003; 18: 161-168. Planes, A., et al. Total Hip Replacement and D

15、eep Vein Thrombosis. JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY (British). January 1990; 72-B: 9-13. OBryne, Margaret. Post-Thrombotic Syndrome After Orthopaedic Surgery. TECHNIQUES IN ORTHOPEDICS. 2004. 19(4): 347-357. Maynard, M., et al. Progression and Regression of DVT after Total Knee Arthroplasty. CLIN

16、ICAL ORTHOPEDICS AND RELATED RESEARCH. December, 1991. Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus

17、JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication. Provided as an educational service by The Kendall Company. Hooker, J.A., et al. Efficacy of Prophylaxis Against Thromboembol

18、ism with Intermittent Pneumatic Compression After Primary and Revision Total Hip Arthroplasty. THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, INC. May 1999; 81-A: 690-696. Woolson, S.T., et al. Deep Venous Thrombosis Prophyxis for Knee Replacement : Warfarin and Pneumatic Compression. THE AMERICAN JOURNAL O

19、F ORTHOPEDICS. April 1998: 299-304. Carprini, J.A., et al. A Comprehensive, Combination-Treatment Approach to Thrombosis Prophylaxis Following Total Knee Arthroplasty. American Venous Forum. Poster presentation, 2005. Ramos, R., et al. The Efficacy of Pneumatic Compression Stockings in the Preventio

20、n of Pulmonary Embolism After Cardiac Surgery. CHEST. January 1996; 109: 82-85. OReily, R.F., et al. The Prevalence of Venous Thromboembolism After Hip and Knee Replacement Surgery. MJA. February 2005; 182-4: 154-159. Turpie A.G., et al. Fondaparinux Combined with Intermittent Pneumatic Compression (IPC) Versus Prevention IPC alone in the prevention of VTE after major abdominal surgery : Results of the APOLLO Study. JOURNAL OF THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS. 2005; 3-1: 1046. Agnelli, G., et al. Randomized clinical trial of postoperativ