高血压诊疗思维课件

1、1 高血压诊疗思维 一、主诉 患者男性，44岁 主诉：发现血压升高5年 2 高血压诊疗思维 1.年龄相对较轻，优先考虑排除继发性高血压 2.继发性高血压的分类 中枢性 肾性：肾实质性、肾血管性、肾素瘤 血管性：多发性大动脉炎 内分泌性：除松果体、胸腺外，其他腺体均可引起 血压升高 其他：妊娠高血压症，药物性 3 高血压诊疗思维 继发性高血压从哪里着手 常见原因 临床表现 是否曾降压治疗过 是否有高血压家族史 是否有继发性高血压的证据 4 高血压诊疗思维 1.有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中 或肾脏病的家族史？ 2.血压升高的特点 阵发性、持续性升高或持续性高血压的基础上阵 发性加重

2、？ 3.血压升高时有何伴随症状 头痛、心悸、血尿、视物模糊、恶心、呕吐、眼 睑或下肢水肿？ 5 高血压诊疗思维 4.生活习惯 吸烟、高钠饮食、精神压力等 5.年轻患者询问是否有鼾症 阵发性呼吸睡眠暂停综合征是一个独立于肥胖、 年龄等因素以外的高血压危险因子，是继发性高血 压的一个重要原因 6.有无应用特殊药物 如吸毒、滴鼻药等 6 高血压诊疗思维 1.患者私营业主，主要从事经营管理 2.既往体健，平时无任何不适 3.每年体检，发现血压升高， BP 140150/90100mmHg，未服药 4.父母均患高血压 5.体检前一天晚上加班至深夜2点，睡眠欠佳 6.体检发现血压高达180/116mmHg

3、入院 7 高血压诊疗思维 通过问诊得知患者无继发性高血压的相关症状 有高血压家族史（不符合继发性特点） 入院后重点在查找继发性高血压的线索 完善实验室检查和影像学检查寻找相关证据 8 高血压诊疗思维 重点： 血压、心率 检查四肢动脉搏动（除外大动脉狭窄） 测定四肢血压，听诊颈动脉、腹主动脉和股动脉有 无杂音 心脏听诊有无杂音、奔马律及肺底是否有啰音 9 高血压诊疗思维 T36.8 ，R18次/分，P92次/分 BP168/106mmHg（左上肢）； BP166/104mmHg（右上肢）； BP174/108mmHg（左下肢）； BP176/106mmHg（右下肢）； 神志清，呼吸平稳，心肺听诊

4、无特殊，双下肢不肿。 10 高血压诊疗思维 体格检查结果与问诊不支持继发性高血压的诊断 实验室和影像学检查进一步筛查继发性高血压证据 11 高血压诊疗思维 1.初步检查内容及目的 项目：血生化、血常规、尿常规、心电图、血浆肾 素、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基 肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、 血儿茶酚胺、肾动脉B超。 12 高血压诊疗思维 1.血常规、肝肾功能电解质空腹血糖血脂及尿常规均 正常范围 2.RAAS结果正常，血清皮质醇节律正常。肾动脉超 声正常 3.入院时血压142/94mmHg，血儿茶酚胺大致正常 住院6天期间患者血压波动2次，最高 162/100mm

5、Hg 13 高血压诊疗思维 患者阵发性血压高伴儿茶酚胺升高，建议行肾上腺 CT排除肾上腺髓质增生性高血压可能 肾上腺CT见双侧肾上腺形态正常，建议行肾上腺 ECT检查排除异位嗜铬细胞瘤可能。 半月后肾上腺ECT结果正常 考虑到患者平时压力较大，精神紧张导致交感神经 张力升高，交感神经末梢释放儿茶酚胺增加所致 完善上述检查后，排除继发性高血压可能，诊断为 原发性高血压 14 高血压诊疗思维 1.方案 硝苯地平控释片30mg qd， qd 2.理由 钙离子拮抗剂起效迅速，降压平稳，维持时 间长，副作用小。 缓释片作用周期长，服药次数少，使用方便， 依从性较高 15 高血压诊疗思维 患者血压控制不理

6、想，血压仍有波动，常于下午5 点左右升高到150/92mmHg左右，并伴有心悸不 适，自测心率90100bpm 16 高血压诊疗思维 患者血压高，心率偏快，且交感神经张力较高，故 加用B受体阻滞剂控制血压 琥珀酸美托洛尔47.5mg qd 17 高血压诊疗思维 治疗2周后，患者血压趋 于平稳，心率7075次/ 分，心悸症状明显好转。 最终诊断： 原发性高血压3级 极高危 18 高血压诊疗思维 1、高血压的评估 高血压危险分层 其他危险因素其他危险因素血压水平血压水平 1级2级3级 无其他危险因素低中高 12个危险因素中中极高危 3个危险因素或糖尿病或靶器 官损害 高高极高危 有并发症极高危极高

7、危极高危 19 高血压诊疗思维 2、高血压治疗的基本原则 动脉血压持续升高为特征 常伴有危险因素、靶器官损害，需要干预 治疗包括药物与非药物 大多需要长期或终身治疗 定期测量、规范治疗 尽可能实现降压达标 坚持长期、平稳、有效控制血压 个体化治疗 20 高血压诊疗思维 金XX，男，16岁，学生，2016-01-02入院 主诉：口干、多饮、多尿伴头晕一周 现病史：一周前无诱因出现口干、多饮、多尿，无 明显消瘦，伴头晕，无视物旋转，无晕厥及心慌， 至社区查血压150/100mmHg，转至我院，空腹 血糖15.1mmol/L，尿糖（+）、酮体（+）， 血压160/120mmHg，收入院。 21 高血

8、压诊疗思维 既往史：无特殊 个人史：无特殊 家族史：外婆有糖尿病，爷爷有高血压 22 高血压诊疗思维 T37 P88次/分 R18次/分 BP160/120mmHg 神志清，精神可，发育正常，体胖，皮肤无黄染， 无满月脸，无痤疮，心肺听诊无特殊，腹部软，无 压痛，肝肾区无叩击痛，上腹部未闻及杂音，双下 肢不肿。 身高180cm，体重100kg，BMI 30.86Kg/mm 腰围116cm，臀围112cm 23 高血压诊疗思维 三大常规： 血常规：阴性； 尿常规：尿糖（+）、酮体（+）、尿蛋白 （+） 粪常规：阴性 24 高血压诊疗思维 血生化血生化：谷丙转氨酶:51U/L、谷草转氨酶:29U/

9、L 谷氨酰转肽酶:60U/L、总胆固醇:6.06mmol/L、 甘油三酯:4.38mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 :1.04mmol/l、低密度脂蛋白胆固醇:4.28mmol/l； 肾功能、电解质：正常范围 甲功甲功：阴性 肿瘤标志物肿瘤标志物：阴性 性激素全套性激素全套(2016-01-03):PGN孕酮:1.32ng/ml、 PRL泌乳素:9.6ng/ml、TTE睾酮:507.98ng/dl、 E2雌二醇:42.50pg/ml、FSH卵泡刺激素 :7.20mIU/ml、LH促黄体素:6.60mIU/ml; 25 高血压诊疗思维 生长激素：0.061ng/mL(0.060-5.00ng/m

10、L) 甲状旁腺激素：16.4pg/ml（15.0-65.0pg/ml） 尿皮质醇985.2nmol/L 24小时尿皮质醇：788.2nmol/L（153.2-789.4） 8 8点点1616点点 ACTH22.1（7.2-63.0ng/L）13.7 皮质醇922.9（118.6-618.0nmol/L）182.1 26 高血压诊疗思维 胰岛素（胰岛素（uU/mluU/ml）C C肽（肽（ng/mlng/ml）葡萄糖（葡萄糖（mmol/Lmmol/L 空腹12.252.8010.15 1小时15.043.0812.57 2小时18.274.1114.01 3小时16.744.1811.51 胰岛抗体：胰岛抗体：GAD-AbGAD-Ab、ICAICA阴性；阴性；IAA