妊娠期糖尿病妇产科第八版

1、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 几个观念几个观念 *妊娠合并糖尿病中80以上为妊娠期糖尿病 *随着妊娠进展，妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降 低，妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若 胰岛素代偿性分泌不足，易发生GDM *临床表现不典型，75g葡萄糖耐量试验是主要的诊断 方法 *处理原则是积极控制孕妇血糖，预防母儿合并症的 发生 糖尿病对妊娠的影响（对孕妇）糖尿病对妊娠的影响（对孕妇） 1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。 2.使妊娠期高血压的可能性增加使妊娠期高血压的可能性增加2-4倍。（且一旦发倍。（且一旦发 生，难以控制）生，难以控制） 3.感染。感染。 4.

2、羊水过多发生率增加羊水过多发生率增加10倍。倍。 5.因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产 后出血增加。后出血增加。 6.易发生糖尿病酮症酸中毒。易发生糖尿病酮症酸中毒。 7.再次妊娠时，复发率高达再次妊娠时，复发率高达33-69 糖尿病对妊娠的影响（对胎儿）糖尿病对妊娠的影响（对胎儿） 1.巨大胎儿：发生率高达巨大胎儿：发生率高达25-42。 2.胎儿生长受限：发生率为21 3.流产和早产。流产和早产。 4.胎儿畸形。胎儿畸形。 糖尿病对妊娠的影响（对新生儿）糖尿病对妊娠的影响（对新生儿） 1.新生儿呼吸窘迫综合症。新生儿呼吸窘迫综合症。 2.

3、新生儿低血糖新生儿低血糖 糖尿病合并妊娠的诊断糖尿病合并妊娠的诊断： 1.妊娠前已确诊为妊娠前已确诊为DM 2.妊娠前未进行过血糖筛查，但存在着糖尿病妊娠前未进行过血糖筛查，但存在着糖尿病 高危因素者，如：肥胖、一级亲属患高危因素者，如：肥胖、一级亲属患2型糖型糖 尿病、尿病、GDM史、大于胎龄儿分娩史、史、大于胎龄儿分娩史、 PCOS、孕早期空腹尿糖反复阳性。、孕早期空腹尿糖反复阳性。 DMDM合并妊娠的诊断合并妊娠的诊断 首次产检时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到 以下任何一项标准应诊断糖尿病合并妊娠： a.空腹血糖（空腹血糖（FPG）=7.0mmol/l b.糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（

4、GHb1Ac）=6.5% c.伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同 时任意血糖时任意血糖=11.1mmol/l 若没有明确高血糖症状，任意血糖若没有明确高血糖症状，任意血糖=11.1mmol/l，需要，需要 次日重测次日重测a或或b 不建议孕早期常规不建议孕早期常规OGTT检查检查 妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断 75g葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 空腹及餐后空腹及餐后1、2小时血糖值分别为：小时血糖值分别为：5.1、 10.0、8.5mmol/l 任何一点血糖值血糖值达到或超过达到或超过上述标准即诊上述标准即诊 断为断为GDM 检查注意事项检查注意事

5、项 检查时机及对象：妊娠检查时机及对象：妊娠24-28周周及以后及以后，对，对 所有未确诊为糖尿病的孕妇所有未确诊为糖尿病的孕妇 检查注意事项：前三日正常体力活动及饮检查注意事项：前三日正常体力活动及饮 食，检查期间禁坐、禁烟，前一日晚餐后食，检查期间禁坐、禁烟，前一日晚餐后 禁食至少禁食至少8小时小时，至次日晨，最迟不超过，至次日晨，最迟不超过9 时时 提醒注意事项提醒注意事项 *孕妇具有GDM高危因素， 首次OGTT正常者， 必要时在妊娠晚期重复OGTT *未定期孕检的，如果首次就诊时间 在孕28周以后，建议初次就诊时进行 75gOGTT或FPG检查 高危因素高危因素 1.孕妇因素：年龄孕

6、妇因素：年龄=35岁、肥胖、糖耐量异常、岁、肥胖、糖耐量异常、 PCOS 2.家族史：糖尿病家族史家族史：糖尿病家族史 3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产、巨妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产、巨 大胎儿、胎儿畸形和羊水过多史、大胎儿、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史史 4.本次妊娠因素：妊娠期发生胎儿大于孕周、羊水本次妊娠因素：妊娠期发生胎儿大于孕周、羊水 过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者 糖尿病能否妊娠的标准糖尿病能否妊娠的标准 （妊娠合并糖尿病的分期（妊娠合并糖尿病的分期 内分泌科内分泌科) a.糖尿病患者于妊娠期应确定糖尿病严重程度。未糖尿病患

7、者于妊娠期应确定糖尿病严重程度。未 经治疗的经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危级糖尿病一旦妊娠，对母儿危 险均较大，应避孕，不宜妊娠。险均较大，应避孕，不宜妊娠。 b、器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极、器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极 治疗、严密监护下继续妊娠。治疗、严密监护下继续妊娠。 c、从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血、从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血 糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常 范围。范围。 妊娠期血糖控制满意的标准妊娠期血糖控制满意的标准 孕妇无明显饥饿感，孕妇无明显饥饿感， 空腹空腹

8、3.35.3mmol/l 餐后餐后 4.46.7mmol/l 餐前餐前30分钟同空腹分钟同空腹 夜间同餐后夜间同餐后2小小 时时 治疗治疗 GDM治疗的五套马车分别是：健康教育、治疗的五套马车分别是：健康教育、 饮食控制、运动、胰岛素、药物治疗饮食控制、运动、胰岛素、药物治疗 多数多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动患者经合理饮食控制和适当运动 治疗，均能控制血糖满意范围治疗，均能控制血糖满意范围. 饮食控制：少量多餐，每日分饮食控制：少量多餐，每日分5-6餐，早餐餐，早餐 占占10-20 ，中餐占20-30 ，晚餐占30 ，各种加餐占30 监测血糖监测血糖 血糖大轮廓：血糖大轮廓：0点、三

9、餐前半小时、三餐后点、三餐前半小时、三餐后 2小时血糖小时血糖 及相应尿酮体及相应尿酮体 小轮廓：空腹及三餐后小轮廓：空腹及三餐后2小时小时 GDM或或DM孕期母儿监护孕期母儿监护 孕前患糖尿病者孕前患糖尿病者每周检查一次每周检查一次直至孕第直至孕第10周。周。 孕中期应孕中期应每周检查一次每周检查一次，一般妊娠，一般妊娠20周时胰岛素周时胰岛素 需用量开始增加。需及时进行需用量开始增加。需及时进行调整调整。每。每1-2月测定月测定 肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。 妊娠妊娠32周以后应每周产前检查一次并每周一次周以后应每周产前检查一次并

10、每周一次 NST。 注意孕妇血压、水肿。蛋白尿情况。注意注意孕妇血压、水肿。蛋白尿情况。注意 对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能 等检测，必要时及早住院。等检测，必要时及早住院。GDM主要定期监测血主要定期监测血 糖、胎儿发育糖、胎儿发育等。等。 分娩时机 1、不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并 发症的情况下，39周左右收入院，严密监测 到预产期预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。 2、妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者， 如血糖控制良好，孕37-38周收入院，严密 监测下，妊娠38-39周终止妊娠；血糖控制 不满意者及时收入院。 3、

11、有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血 管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎 儿生长受限、胎儿窘迫，及时收入院，严密 监护下，适时适时终止妊娠，必要时抽羊水，了 解胎肺成熟情况，完成促胎肺成熟。 分娩方式分娩方式 糖尿病不是剖宫产的指征糖尿病不是剖宫产的指征 选择性剖宫产手术指征：选择性剖宫产手术指征： 1.糖尿病伴血管病变及其他产科指征，如糖尿病伴血管病变及其他产科指征，如 怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常 等产科指征者。等产科指征者。 2.妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往 有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手有

12、死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手 术指征。术指征。 分娩期处理分娩期处理 一般处理：注意休息、镇静、给予适当饮食、一般处理：注意休息、镇静、给予适当饮食、 严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调 整胰岛素用量，加强胎儿监护。整胰岛素用量，加强胎儿监护。 阴道分娩阴道分娩 临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮 下注射胰岛素，下注射胰岛素， 血糖血糖5.6mmol/l，静滴胰岛素，静滴胰岛素1.25U/h, 血糖血糖7.8-10.0l， 静滴胰岛素静滴胰岛素1.5U/h， 血糖血糖10.0/l， 静滴胰岛素静滴胰岛

13、素2/h， 同时监测血糖，产程不宜过长，否则增加酮症酸同时监测血糖，产程不宜过长，否则增加酮症酸 中毒、胎儿缺氧和感染危险。中毒、胎儿缺氧和感染危险。 剖宫产剖宫产 在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰 岛素，手术日停用皮下胰岛素，岛素，手术日停用皮下胰岛素， 一般在早晨监测血糖及尿酮体。一般在早晨监测血糖及尿酮体。 一般输液按一般输液按3-4g葡萄糖葡萄糖+1U胰岛素，胰岛素， 并按每小时静脉输入并按每小时静脉输入2-3U速度静滴，速度静滴， 每每1-2小时测血糖一次，小时测血糖一次， 尽量控制术中血糖尽量控制术中血糖6.67-10.0mmol/l。 术后每术后每2-4小时测血糖一次，直至饮食小时测血糖一次，直至饮食 恢复。恢复。 产后处理产后处理 胰岛素用量应减少至分娩前 的1/2-1/3，并根据产后血 糖调整。多数在1-2周胰岛 素用量逐渐恢复至孕前水 平。 出院交代复诊！出院交代复诊！ 于产后于产后6-12周行周行OGTT检查，若检查，若 仍异常，可能为产前漏诊的糖仍异常，可能为产前漏诊的糖 尿病患者。尿病患者。 产后产后OGTT试验方法和诊断标准同非孕期试验方法和诊断标准同非孕期 产后产后6-12周周OGTT正常者，每正常者，每2-3年至少检查年至少检查 一次血糖，以便及时发现糖尿病一次血糖，以便及时发现