基层版中国高血压防治指南

1、高血压的危害高血压的危害 大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加 脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加 冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加 肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加 血压水血压水 平升高平升高 我国我国2亿高血压患者应就诊区域分布；亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村应分布在城镇社区和乡村 基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军 2000万人万人 6000万人万人 1.2 亿人亿人 基层指南

2、目录 第一节、高血压的检出第一节、高血压的检出 第二节、高血压的诊断与评估第二节、高血压的诊断与评估 第三节、高血压的治疗第三节、高血压的治疗 第四节、高血压预防和教育第四节、高血压预防和教育 第五节、高血压的管理第五节、高血压的管理 第六节、高血压患者的双向转诊第六节、高血压患者的双向转诊 第七节、高血压防治工作考核及评估第七节、高血压防治工作考核及评估 高血压检出高血压检出 1. 高血压常见症状，称“无声杀手”； 2. 建议成人每2年测血压一次； 3. 机会性筛查； 4. 重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压 易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖 5 目标：提高人群高血压知

3、晓率 自测血压自测血压 自我测量血压简称自测血压。自我测量血压简称自测血压。 推荐使用符合国际标准的（推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和和AAMI）上臂）上臂 式全自动或半自动电子血压计。式全自动或半自动电子血压计。 正常上限参考值为正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊所。自测血压值低于诊所 血压值。血压值。 自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压有利于提高治疗依从性。 高血压的诊断评估高血压的诊断评估 高血压定义 高血压诊断 高血压鉴别诊断排除继发性高血压 高血压检查评估 危险分层 表表1 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级 别别收收 缩缩 压压（mm

4、Hg）/ 舒舒 张张 压压（mmHg） 正常血压120和80 正常高值120139和/或8089 高血压140和/或90 1级高血压（轻度）140159和/或9099 2级高血压（中度）160179和/或100109 3级高血压（重度）180和/或110 单纯收缩期高血压140和90 注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 排除继发性高血压排除继发性高血压 （继发性高血压占高血压总数的（继发性高血压占高血压总数的5-10%5-10%） 常见继发性高血压：常见继发性高血压： 慢性肾脏病慢性肾脏病 肾动脉狭窄肾动脉狭窄

5、原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 大动脉疾病大动脉疾病 药物引起的高血压药物引起的高血压 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 皮质醇增多症皮质醇增多症 图图1 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程 初诊高血压初诊高血压 评估其他危险因素、 靶器官损害及兼有临床疾患 高危中危低危 立即开始 药物治疗 随访监测血压及其他 危险因素1个月 随访监测血压及其他危险 因素3个月 收缩压140 和（或）舒张压 90 收缩压140 且舒张压90 收缩压140 和（或）舒张压 90 收缩压140 且舒张压90 开始药物治疗 继续监测考虑药物治疗继续监测 注明：家庭自测血

6、压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)； 诊室或（家庭） 多次测血压 诊室或（家庭） 多次测血压 开始生活方式改善开始生活方式改善 按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危险因素其它危险因素 和病史和病史 血压（血压（mmHgmmHg） 1 1级高血压级高血压 SBP140SBP140159159 或或DBP90DBP909999 2 2级高血压级高血压 SBP160SBP160179179 或或BP100BP100109109 3 3级高血压级高血压 SBP180SBP180 或或DBP110DBP110 无其它危险因素无

7、其它危险因素 低危低危中危中危高危高危 1 12 2个危险因素个危险因素 中危中危中危中危高危高危 3 3个危险因素个危险因素 靶器官损害靶器官损害 并存临床情况并存临床情况 高危高危高危高危高危高危 注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高 简化简化危险危险分层分层 高血压分级高血压分级 危险因素危险因素 （SBP/DBP） （RF） 靶器官损害靶器官损害 临床疾患临床疾患 1级：级：140-159 / 年龄年龄55岁岁 90-99 吸烟吸烟 2级：级：160-179 / 血脂异常血脂异常 100-109 早发心血管家族史早发心血管家族史 3级：级： 180/ 肥胖或腹型肥胖肥

8、胖或腹型肥胖 110 左室肥厚左室肥厚 脑血管病脑血管病 颈动脉增厚颈动脉增厚 心脏病心脏病 血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高 肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病 高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（1） 询问病史和简单体检：询问病史和简单体检：基本要求常规要求 测量血压，分为1、2、3级 肥胖：BMI28Kg/m2 或腰围男90cm，女85cm 性别，年龄 正在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动 早发心血管病家族史 脑血管病 病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（2） 实

9、验室检查实验室检查基本基本要求 常规常规要求 空腹血糖7.0mmol/L 心电图（左室肥厚） 血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白 尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比22mg/g: 空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.3mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底出血、视乳头水肿 X线胸片左心室肥厚 超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚) 动脉僵硬度（PWV12m/s） 其它必要检查 ：选择性检查项目； ：应当检查项目； 基本基本要求 ：最低要求完成的检查 高血压治疗

10、目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是高血压治疗主要目标是血压达标血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病，以便最大限度地降低心脑血管病发病 率及死亡率；率及死亡率； 目标血压：目标血压： 普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至 140/90140/90 mmHg mmHg以下；以下； 老年老年（65岁岁）患者的收缩压降至患者的收缩压降至 150/150/90mmHgmmHg以下以下, ,如能耐受如能耐受, ,可可 进一步降低进一步降低 140/90 mmHg140/90 mmHg； 一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低。一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低。 在

11、治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理 病人同时存在的各种临床情况。病人同时存在的各种临床情况。 高血压治疗高血压治疗 （一）高血压非药物治疗（一）高血压非药物治疗 （二）（二）高血压药物治疗高血压药物治疗 高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则： 小剂量开始小剂量开始 合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症 2424小时平稳降压小时平稳降压，尽量用长效药，尽量用长效药 个体化治疗个体化治疗 降压药选择降压药选择 医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情 况选择药。 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据

12、病情 和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访 病人，了解降压效果和不良反应。 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类 更重要。 常用降压药种类常用降压药种类 常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张 素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮 抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、阻滞剂。 以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高 血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体 阻滞剂和其它降压药。 根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安 全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则， 固定复方制剂固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高 血压。 优点是使用方便，改善治

13、疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应 降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考 确诊高血压确诊高血压 血压160/100mmHg 低危，中危患者 血压血压160/100mmHg 和 高于目标血压20/10mmHg高危患者 对象： 第一步 血压未达标 第二步 血压未达标 第三步 注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂； 治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药 单药治疗 联合治疗 联合用药方式联合用药方式 采取各药的按需剂量配比

14、处方，其优点是可以根采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根 据临床需要调整品种和剂量据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高 病人的依从性。病人的依从性。 传统传统复方制剂：复方降压片、降压复方制剂：复方降压片、降压0号、珍菊降号、珍菊降 压片；压片； 表表7 基层小剂量两种药联合方案（范例）基层小剂量两种药联合方案（范例） 价格低廉药物的组合方案价格低廉药物的组合方案 价格中上药物的组合方案价格中上药物的组合方案 C+D方案： 尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪 氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪； A+C

15、或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利； 非洛地平+卡托普利； 贝那普利+氨氯地平； 福辛普利+氨氯地平 C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 拉西地平+依那普利； 缬沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦； 硝苯地平+坎地沙坦； C+B方案： 尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+比索洛尔； 非洛地平+美托洛尔； A+D或 吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪 氯沙坦+氢氯噻嗪； 贝那普利+氢氯噻嗪 缬沙坦+氢氯噻嗪； 厄贝沙坦+氢氯噻嗪 ； D+A方案： 吲达帕胺+依那普利 吲达帕胺+替米沙坦； 注： A：AC

16、EI或ARB；B：小剂量阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑 制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂； 此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。 厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪双重排钠扩血管，氢氯噻嗪双重排钠扩血管， 协同增效强效降压协同增效强效降压 孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009 安博诺安博诺 厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪氢氯噻嗪 阻断阻断AT1AT1受体受体 抑制水抑制水,NA+,NA+ 重吸收重吸收 降低血管平滑肌降低血管平滑肌 细胞内细胞内NA+NA+含量含量 扩张外周血管扩张外周血管 抑制醛固酮释抑制醛固酮释 放放,

17、,促进排促进排NA+NA+ 促进水促进水,NA+排排 泄泄,降低血容量降低血容量 扩张外周血管扩张外周血管 强效降压强效降压 968例高血压患者 药物洗脱1-2周 2周 安博诺1片/d 2周 安博诺1片/d (安博诺1片+ 厄贝沙坦150mg)/d 安博诺2片/d(72例) 安博诺1片/d(637例) (安博诺1片+厄贝沙坦150mg)/d 4周 多中心、开放、 单一治疗组研究 结果：观察患者的不同时间血压变化、达标率以及不良作用。 孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621. 厄贝沙坦厄贝沙坦/ /氢氯噻嗪治疗氢氯噻嗪治疗 中国高血压患者的达标率研究中国高血

18、压患者的达标率研究 目标血压:DBP85mmHg (安博诺1片+厄贝沙坦150mg)/d 211例 第1周第8周 -12-12* * -22-22* * -0 -5 -10 -15 -20 厄贝沙坦/氢氯噻嗪起效迅速 第1周降低收缩压达12mmHg，第8周降低收缩压达22mmHg * 与治疗前比较 P65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂 量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg； 特殊人群高血压的处理（特殊人群高血压的处理（2） 糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg ， 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂 量受体阻滞剂，同时要积极控制血糖； 脑血管病后常用利尿剂

19、、钙拮抗剂、ACEI或ARB 慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂 或长效钙拮抗剂； 难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或 ACEI、受体阻滞剂等联合治疗； 冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂； 周围血管病常用钙拮抗剂等。 危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标 高危组或高危组或 很高危组很高危组 方案方案 05高血压高血压 合并合并 2型糖尿病型糖尿病 l 非药物治疗；非药物治疗； l 降压治疗首选降压治疗首选ACEI 或或ARB； l 必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利 尿剂，或小

20、量尿剂，或小量阻滞剂；阻滞剂； l 如血脂异常，加用调脂药；如血脂异常，加用调脂药； l 1个月随诊个月随诊1次；次； l 监测血压、血糖和干预危险因素；监测血压、血糖和干预危险因素； l 治疗糖尿病：治疗糖尿病： 健康的生活方式：合理饮食、适当运动、健康的生活方式：合理饮食、适当运动、 控制体重、严格戒烟，限酒；控制体重、严格戒烟，限酒； 血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等； 小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（75-150mg/日）。日）。 l BP130/80 l空 腹 血 糖空 腹 血 糖 7 mmol/L l糖 化 血 红 蛋 白糖 化 血 红 蛋 白 6

21、.57.5% l总胆固醇总胆固醇 1.0mmol/L l甘油三酯甘油三酯 1.5mmol/L 高危组或高危组或 很高危组很高危组 方案方案06高血压高血压 合并左室肥厚合并左室肥厚 l 非药物治疗；非药物治疗； l 适量适量ACEI，或，或ARB，或钙拮抗剂，或利，或钙拮抗剂，或利 尿剂，或尿剂，或-阻滞剂；阻滞剂； l ACEI/ARB+钙拮抗剂，或钙拮抗剂，或+小量利尿剂；小量利尿剂； l 钙拮抗剂钙拮抗剂+小量利尿剂，或小量利尿剂，或+-阻滞剂；阻滞剂； l 1个月随诊个月随诊1次，监测血压。次，监测血压。 l BP140/90 l 无心功能不全无心功能不全 举例：高血压社区分级分层防治

22、参考方案表（举例：高血压社区分级分层防治参考方案表（3 3） 高血压预防和教育高血压预防和教育 广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保 健知识，预防高血压的发生； 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平 衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治 的知识和技能； 鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高 血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关 疾病的发生。 易患高血压人群每6个月测血压一次。 易患高血压的高危对象的标准：易患高血压的高危对象的标准： 收缩压收缩压130-139mmHg和和/或舒张压或舒张压85-89mmHg； 肥胖和肥胖和/或腰围：或腰围： 男男90 cm，女，女

23、85 cm）；）； 长期膳食高盐。长期膳食高盐。 长期过量饮酒长期过量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml（2两）两）； 男性男性55岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性； 高血压家族史（一、二级亲属）。高血压家族史（一、二级亲属）。 高血压分层分级管理内容高血压分层分级管理内容 项目项目 一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理 管理对象管理对象低危患者低危患者中危患者中危患者高危患者高危患者 建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即 非药物治疗非药物治疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始 药物治疗（初诊药物治疗（初诊 者）者） 可随访可随访3个月后仍个月后仍 140/90 即开始即开始 可随访可随访1个月后仍个月后仍 140/90 即开始即开始 立即开始药物治疗立即开始药物治疗 血压未达标随访血压未达标随访3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次 常规随访测血压常规随访测血压3个月一次个月一次2个月一次个月一次至少至少1个月一次个月一次 测测BMI 、腰围、腰围 血生化血生化 2年一次年一次 4年一次年