内科学课件-多发性骨髓瘤

1、 l多发性骨髓瘤是骨髓内单一浆细胞 株异常增生的一种恶性肿瘤. l我国骨髓瘤发病率约为1/10万,发病 年龄多在5060岁之间,男女之比约为 3:2. l骨髓内的异常浆细胞,即骨髓瘤细 胞,异常增生引起骨质破坏,同时 分泌M蛋白(在绝大多数浆细胞病 的血清或尿液中可找到结构单一, 在蛋白电泳时呈现基底较窄的单 峰,称-). l三种类型:完整的免疫球蛋白分子，其轻链仅 具有一种抗原性，不是k链即为链；游离的轻 链即为Bence-Jones蛋白。 l个别免疫机制异常时，可出现一株浆细胞合 成某一链的过剩，体内有过剩的重链，而无相 应的轻链，重链可从尿中排出，产生重链病； 轻链过剩时，如果轻链脱落从

2、尿中排出，即 Bence-Jones蛋白。 l骨髓浸润引起的骨骼疼痛，出现病理 性骨折或骨性肿块； l由瘤细胞分泌M蛋白引起反复感染、 高粘滞综合征、肾功能不全和出血倾向； l骨髓瘤细胞增生引起贫血、中枢神经 系统症状、高钙血症，甚至发生浆细胞 白血病。 检 验 l不同程度的贫血，正常细胞、正常色素 性，贫血随病情的进展而加重。成熟红 细胞缗钱状排列。可伴有少数幼粒-幼红 细胞。ESR明显加快。晚期有全血细胞 减少。骨髓瘤细胞可在外周血出现，当 2.0109时，应诊断为浆细胞白血病。 l骨髓象示骨髓瘤细胞计数占有核细胞总 数的10%15%以上。该细胞在骨髓内可 呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状

3、分 布，因而有时需多部位穿刺才能诊断。 骨髓活检可提高检出率。 l形态特点：典型的骨髓瘤细胞较成熟 浆细胞大，外形不规则可有伪足。胞核 长圆形，偏心，核染色质疏松，可有12 个大而清楚的核仁。胞浆较丰富，灰兰 色或火焰状不透明，常含少量嗜苯胺蓝 颗粒和空泡。POX染色呈阴性反应。 l瘤细胞分型： lI型小浆细胞型，较成熟，染色质较密， 核偏位，胞浆丰富，此型分化良好的在 形态上与正常浆细胞相似； lII型幼稚浆细胞型，核染色质较疏松， 细胞外形尚规整，核偏位，核/质比1：1； lIII型原始浆细胞型，染色质疏松，如 网状细胞，核可居中，有核仁，核/质比 例显示核占优势； lIV型网状细胞型，细

4、胞形态多样化， 核仁较大、较多，细胞分化不良者，则 恶性程度高。 l透射电镜下，瘤细胞的显著特征是内质 网的增多和扩大，高尔基体极为发达， 扩大的粗面内质网内含无定形物、椭圆 形小体，这些物质与血清中M蛋白有关。 l血清总蛋白增高，可达80120g/L,是M蛋 白增高所致，ALB正常或轻度减少。在r 区带之前或a2 、之间可见单峰，是单克 隆球蛋白（M蛋白），而正常的r球蛋白 比例减少。少数病例电泳带未见M蛋白， 仅r球蛋白减少而尿中有大量B-J蛋白，属 轻链型骨髓瘤。约1%患者血与尿中无异 常蛋白，属不分泌型MM。 l可检出B-J蛋白和鉴别k链和链，与血清 电泳结果相符。敏感性高，特异性强，

5、 除不分泌型外，几乎所有患者均为阳性。 lIgG型:约占70%,呈典型MM临床表现； IgA型：约占23%27%，电泳的M成分 出现在a2区，有火焰状瘤细胞、高血钙、 高胆固醇；IgD型：含量低，不易在电 泳中出现，多见于年轻人，常出现M蛋 白（多为r链），高血钙、肾功能损害及 淀粉样变性；IgE型：罕见，骨损害少 见，易并发浆细胞白血病。 l轻链型：约占20%，尿中出现大量B-J 蛋白，而血清中无M成分，瘤细胞生长 快，病情进展迅速，常有骨损害，较易 出现肾功能不全；双克隆或多克隆免 疫球蛋白型：约占20%，瘤细胞分泌双 克隆、三克隆或四克隆免疫球蛋白，它 们属同一免疫球蛋白；不分泌型：偶

6、见，仅占1%，血清中无M成分，尿中无 B-J蛋白。 l血清钙磷和碱性磷酸酶：血钙升高， 血磷一般正常，肾功能不全时，血磷可 升高。AKP可正常、降低或升高 。 l血清2-微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活 力：均增高， 2-微球蛋白增高可作为判 断预后与疗效指标，其水平高低与肿瘤 活动程度成正比；LDH增高亦与疾病严 重程度相关。 l肾功能：由于B-J蛋白沉淀于肾小管上 皮细胞，蛋白管型阻塞而导致肾功能受 累，因此酚红排泄试验、放射性核素、 肾图、Bcr及BUN多有异常，晚期出现尿 毒症。 l血液流变学检测：少数患者血清粘滞 度增高，一般见于M蛋白明显增高者。 l血清IL-6及可溶性IL-6受体 ：水平均增 高。 lPCR检测：用于本病的诊断与良性反 应性免疫球蛋白增多的鉴别诊断。 lX线骨骼平片可见弥漫性骨质疏松，典型 的凿孔样溶骨性损害和骨折。常见于颅 骨、骨盆、脊柱、胸廓、长骨的近端受 累。有骨痛而X线摄片未见异常应行CT 或MRI检查。 l全身骨扫描(SPECT) l骨髓中浆细胞15%，并有异常浆细 胞（骨髓瘤细胞）或组织活检证实为浆 细胞瘤；血清中出现大量单克隆球蛋 白（M蛋白）：IgG35g/L; IgA 20g/L, IgD 2.0g/L; IgE 2.0g/L; IgM