内科学——心包疾病

1、第九章 心包疾病 第三篇 循环系统疾病 1. 1. 掌握心包炎的临床表现、诊断及治疗掌握心包炎的临床表现、诊断及治疗 原则原则 2. 2. 熟悉心包炎的类型，病因和病理熟悉心包炎的类型，病因和病理 3. 3. 了解心包炎的发病机理了解心包炎的发病机理 讲授目的和要求讲授目的和要求 心包炎的分类心包炎的分类 v按病程：急性、亚急性、慢性按病程：急性、亚急性、慢性 v按病因：感染性、非感染性、过敏性或免按病因：感染性、非感染性、过敏性或免 疫性疫性 急性心包炎急性心包炎 病因病因 v 病毒多见，细菌、寄生虫病毒多见，细菌、寄生虫 v 肿瘤肿瘤 v 急性非特异性急性非特异性 v 自身免疫：风湿性、自

2、身免疫：风湿性、SLESLE、RARA v 物理性物理性 v 代谢疾病：尿毒症、甲减代谢疾病：尿毒症、甲减 v 邻近器官疾病：邻近器官疾病：AMIAMI、主动脉夹层、主动脉夹层 症症 状状 v原发性疾病原发性疾病 v胸痛：锐痛，与呼吸、咳嗽体位变胸痛：锐痛，与呼吸、咳嗽体位变 换有关，可放射到颈部、左肩换有关，可放射到颈部、左肩 v心包积液：呼吸困难、体循环淤血心包积液：呼吸困难、体循环淤血 v心包填塞：呼吸困难、低血压表现心包填塞：呼吸困难、低血压表现 v心包积液压迫邻近器官心包积液压迫邻近器官 体体 征征 v心包摩擦音心包摩擦音 胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间最为明显肋间最为明显 坐位、身

3、体前倾时更明显坐位、身体前倾时更明显 大量心包积液时可消失大量心包积液时可消失 辅助检查辅助检查 v 血清学检查：取决于原发病，血清学检查：取决于原发病，ESR、血、血 常规、常规、PPD试验、自身免疫抗体试验、自身免疫抗体 vX线：线： 心影向两侧增大心影向两侧增大 心脏搏动减弱或消心脏搏动减弱或消 失失 肺部可无明显充血肺部可无明显充血 辅助检查辅助检查 心电图心电图 vST段弓背向下型抬高（除段弓背向下型抬高（除aVR外），外），aVR导联导联ST 段压低段压低 v数日后，恢复至基线，可出现数日后，恢复至基线，可出现T波低平及倒置波低平及倒置 逐逐 渐恢复正常渐恢复正常 vQRS低电压、

4、电交替低电压、电交替 v无病理性无病理性Q波，无波，无QT间期延长间期延长 v常有窦性心动过速常有窦性心动过速 辅助检查辅助检查 男性，男性，50岁岁 心前区持续心前区持续 性疼痛性疼痛4小时小时 电交替现象电交替现象 辅助检查辅助检查 超声心动图超声心动图图 v 迅速可靠迅速可靠 v液性暗区液性暗区 v可观察积液量可观察积液量 的变化的变化 这是一个纤 维素性心包 炎的例子。 由于红棕色 的纤维蛋白 沉积，心包 表面从正常 的平滑发光 变得粗糙。 实验室检查实验室检查 心包穿刺心包穿刺 v诊断：抽取液体作生物学、生化、细胞学检诊断：抽取液体作生物学、生化、细胞学检 查查 v治疗：注入抗菌药物

5、治疗：注入抗菌药物/化疗药物化疗药物 v抢救：解除心脏压塞抢救：解除心脏压塞 v指征：指征： 心脏压塞心脏压塞 未明原因的渗出性心包炎未明原因的渗出性心包炎 诊诊 断断 v胸痛胸痛 + + 心包摩擦音心包摩擦音 v心包积液：临床表现心包积液：临床表现 + + 胸片胸片 + UCG+ UCG v病因：心包穿刺病因：心包穿刺 鉴别诊断鉴别诊断 v急性心梗急性心梗 v主动脉夹层主动脉夹层 v肺动脉栓塞肺动脉栓塞 治治 疗疗 v病因治疗病因治疗 v心包穿刺心包穿刺 v对症治疗对症治疗 v手术治疗手术治疗 心包积液及心脏压塞心包积液及心脏压塞 心包内积液造成心脏输出量和回心血量明显心包内积液造成心脏输出

6、量和回心血量明显 下降下降 v急性心脏压塞急性心脏压塞 急性循环衰竭、休克急性循环衰竭、休克 v慢性心脏压塞慢性心脏压塞 体循环静脉淤血、奇脉体循环静脉淤血、奇脉 病病 因因 v肿瘤性肿瘤性 v特发性特发性 v肾衰肾衰 病理生理病理生理 心包积液迅速心包积液迅速 心室舒张期充盈受阻心室舒张期充盈受阻 静脉压升高静脉压升高 心搏出量下降心搏出量下降 血压下降血压下降 临床表现临床表现 症状：呼吸困难、压迫症状、右心衰症状症状：呼吸困难、压迫症状、右心衰症状 体征：体征： v心尖搏动弱心尖搏动弱 v心音低、遥远心音低、遥远 vEwartEwart征征 v动脉压下降、奇脉动脉压下降、奇脉 v颈静脉怒

7、张颈静脉怒张 心脏压塞心脏压塞 BeckBeck三联征三联征 低血压、心音低弱、颈静脉怒张低血压、心音低弱、颈静脉怒张 辅助检查辅助检查 vX线：烧瓶样心影线：烧瓶样心影 v心电图：心电图：QRS低电压、电交替、窦速低电压、电交替、窦速 vUCG：舒张末右房塌陷。舒张早期右室塌陷：舒张末右房塌陷。舒张早期右室塌陷 v心包穿刺心包穿刺 诊诊 断断 v根据临床表现及根据临床表现及UCG v与心衰鉴别与心衰鉴别 治治 疗疗 v心包穿刺引流心包穿刺引流 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 v心脏被致密增厚的纤维化或钙化心心脏被致密增厚的纤维化或钙化心 包所包围，心室舒张期充盈受限导包所包围，心室舒张期充盈受限导

8、 致循环障碍致循环障碍 病病 因因 v结核性结核性 v化脓性化脓性 v非特异性非特异性 v肿瘤性肿瘤性 病理生理病理生理 心包缩窄心包缩窄 心室舒张期扩张受阻心室舒张期扩张受阻 心室舒张期充盈减少心室舒张期充盈减少 心搏出量下降心搏出量下降 心率增快心率增快 静脉回流受阻静脉回流受阻 静脉压升高静脉压升高 颈静脉怒张、肝大、腹水、颈静脉怒张、肝大、腹水、 下肢浮肿、下肢浮肿、Kussmaul征征 临床表现临床表现 v症状：症状： 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 静脉系统淤血的症状静脉系统淤血的症状 v体征：体征： 视、触诊：心尖搏动不明显视、触诊：心尖搏动不明显 叩诊：心脏浊音界不增大叩诊：心脏

9、浊音界不增大 听诊：心音减低、心包叩击音听诊：心音减低、心包叩击音 动脉系统缺血：动脉系统缺血：SBP ，脉压差小，脉搏细弱，脉压差小，脉搏细弱 静脉系统淤血静脉系统淤血, Kussmaul征征 实验室检查实验室检查 vX线：可见心包钙化线：可见心包钙化 v心电图：心电图：QRS低电压、低电压、T波低平或倒置波低平或倒置 v静脉压测定：静脉压静脉压测定：静脉压 vUCG：心包增厚、钙化、少量心包积液：心包增厚、钙化、少量心包积液 vMRI：心包增厚：心包增厚 诊诊 断断 v根据临床表现及实验室检查根据临床表现及实验室检查 v需与肝硬化、充血性心衰及结核性腹膜炎需与肝硬化、充血性心衰及结核性腹膜炎 鉴别鉴别 v与限制性心肌病鉴别较困难与限制性心肌病鉴别较困难 治治 疗疗 v病因治疗病因治疗 v手术：心包切