新农合政策培训

1、新农合政策培训 新烟街社区卫生服务中心 2015版 基本概念 概念：概念：新型农村合作医疗制度是由政府新型农村合作医疗制度是由政府组织组织、引导引导、 支持支持，农民农民自愿参加，自愿参加，个人个人、集体集体和和政府政府多方筹资，多方筹资， 以以大病统筹大病统筹为主的农民医疗为主的农民医疗互助共济互助共济制度。制度。 筹资水平 380元元 460元 340元元 290元元 财政补助：财政补助：240元元 个人：个人：50元元 财政补助：财政补助：280元元 个人：个人：60元元 财政补助：财政补助：320元元 个人：个人：60元元 财政补助：财政补助：380元元 个人：个人：80元元 2012

2、201320142015 2015年洛阳市新农合年洛阳市新农合 补偿方案补偿方案 一、基本原则一、基本原则 （一）基本原则（一）基本原则 一是坚持以收定支，收支平衡，保障适度，一是坚持以收定支，收支平衡，保障适度， 略有节余的原则。略有节余的原则。 二是坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受二是坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受 益面的原则。益面的原则。 三是坚持便民利民的原则。三是坚持便民利民的原则。 （一）合理分配和使用基金（一）合理分配和使用基金 新农合基金主要用于建立大病统筹基金、大新农合基金主要用于建立大病统筹基金、大 病保险基金、门诊统筹基金病保险基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、含家庭

3、账户资金、 一般诊疗费支付资金一般诊疗费支付资金)和风险基金，不再单独和风险基金，不再单独 设立其他基金。设立其他基金。 统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的 统筹基金总额（含往年结余）的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风（含风 险基金）。险基金）。 二、新农合基金分配和使用二、新农合基金分配和使用 新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补 偿。偿。 下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围: : 1 1、应当由公共卫生负担的；、应当由公共卫生负担的； 2 2、应当从工伤保险基金中

4、支付的；、应当从工伤保险基金中支付的； 3 3、应当由第三人负担的；、应当由第三人负担的； 4 4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗 殴等造成的；殴等造成的； （二）明确基金补偿范围（二）明确基金补偿范围 5 5、在境外就医的；、在境外就医的； 6 6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗 项目和医疗服务设施目录范围的。项目和医疗服务设施目录范围的。 （二）明确基金补偿范围（二）明确基金补偿范围 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支 付或者无法确定第三人的，由新农合基

5、金按规付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规 定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有 权向第三人追偿。权向第三人追偿。 补偿模式仍实行门诊家庭账户与门诊补偿模式仍实行门诊家庭账户与门诊 统筹相结合的补偿模式，其中农民个人家庭统筹相结合的补偿模式，其中农民个人家庭 账户人均安排账户人均安排50-60元；门诊医疗费用统筹元；门诊医疗费用统筹 人均安排人均安排10-20元。门诊统筹补偿不设起付元。门诊统筹补偿不设起付 线，补偿比例线，补偿比例60%，年度个人门诊统筹封顶，年度个人门诊统筹封顶 线线80元，可在家庭成员间调剂使用。元，可在家庭成员间调剂使用。

6、 三、门诊补偿政策三、门诊补偿政策 年度内门诊统筹基金（不含家庭账户资金）与大病统筹基金可调配使用。年度内门诊统筹基金（不含家庭账户资金）与大病统筹基金可调配使用。 四、住院统筹补偿政策（四、住院统筹补偿政策（1.市内）市内） 四、住院统筹补偿政策（四、住院统筹补偿政策（1.市内）市内） 2.市外住院补偿政策市外住院补偿政策 2.市外住院补偿政策市外住院补偿政策 参合人员年度内在参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及同级别医疗机构第二次及 其以后住院其以后住院的，可将起付线降为相应级别医的，可将起付线降为相应级别医 疗机构起付线的疗机构起付线的50%50%； 1414周岁以下（含周岁以下（含1

7、414周岁）儿童周岁）儿童住院的，补偿住院的，补偿 起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付 线基础上降低线基础上降低5050； 3、起付线优惠政策、起付线优惠政策 参合人员在参合人员在县级及以上中医医院县级及以上中医医院住院治疗的，住院治疗的， 补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付 线基础上降低线基础上降低100100元。元。 对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策 的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠 政策。政策。 3、起付线优惠政策、起

8、付线优惠政策 4、鼓励和引导参合人员、鼓励和引导参合人员 利用中医药服务利用中医药服务 参合人员利用中医药服务的住院费用补参合人员利用中医药服务的住院费用补 偿起付线以上部分，补偿比例提高偿起付线以上部分，补偿比例提高5%5%。 中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗 疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和河河 南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设 施范围目录（试行）施范围目录（试行）明确的中医诊疗项目。明确的中医诊疗项目。 5、对参合孕产妇等给予适当

9、补偿、对参合孕产妇等给予适当补偿 为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院 分娩给予适当补偿。分娩给予适当补偿。 结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目 的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项 目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给 予补偿。予补偿。 参合孕产妇住院平产，在乡级住院的，实行参合孕产妇住院平产，在乡级住院的，实行 限价内定额补助限价内定额补助300300元，在县级及以上定点医元，在县级及以上定点医 疗机构住院的，新农合定额补

10、偿疗机构住院的，新农合定额补偿450450元。元。 5、对参合孕产妇等给予适当补偿、对参合孕产妇等给予适当补偿 对计划内病理性产科住院分娩按定额对计划内病理性产科住院分娩按定额住院补住院补 偿标准给予偿标准给予16001600元补偿。元补偿。 6、实行母婴共享补偿、实行母婴共享补偿 筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合 的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份 证明、合作医疗证以及患儿出生医学证明或证明、合作医疗证以及患儿出生医学证明或 户口证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，户口证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，

11、与参合母亲统一补偿标准，共用一个封顶线。与参合母亲统一补偿标准，共用一个封顶线。 7、实行省外住院保底补偿、实行省外住院保底补偿 参合人员经转诊至省外各级医疗机构参合人员经转诊至省外各级医疗机构 住院治疗，实际补偿比例过低的，可将住院治疗，实际补偿比例过低的，可将 住院医疗总费用去除起付线后，按不低住院医疗总费用去除起付线后，按不低 于于30%的比例给予保底补偿。的比例给予保底补偿。 8、提高重大疾病保障水平、提高重大疾病保障水平 对一次性政策范围内住院医疗费用超过对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元万元 的参合患者，新农合实行分段补偿，的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以万元以 内（

12、含内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定万元）部分按相应级别医疗机构规定 比例补偿，比例补偿，5万万8万元（含万元（含8万元）部分按万元）部分按 80%的比例给予补偿，的比例给予补偿，8万元以上部分按万元以上部分按90% 的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医 药费用负担。药费用负担。 9、特殊补偿政策、特殊补偿政策 1.重大疾病补偿政策：乳腺癌、宫颈癌等20 种重大疾病在2013年3月1日起，洛阳市出台 相关规定，在定点医院治疗，实行单病种限 额付费，固定比例报销。 2非自然性疾病补偿政策：参合农民因非自然性疾 病（意外伤害）住院就医，经界定调查符合新

13、农合 保障政策的，起付线按就医医院等级确定，补偿比 例统一按45%的比例执行。界定调查难以明确致伤 直接原因，能排除交通肇事、治安事件、刑事案件、 工伤伤害、职业损害及第三方责任等情形的，补偿 比例统一按30%执行。 9、特殊补偿政策、特殊补偿政策 3精神疾病补偿政策：根据河南省卫生厅 河南省财政厅关于提高精神病等部分病种新 农合补偿标准的通知（豫卫农卫20125 号）精神，参合农民精神病患者在各级精神 专科新农合定点医疗机构住院治疗的，其政 策范围内住院费用在扣除相应级别医疗机构 起付标准后，新农合补偿比例在规定基础上 提高5个百分点。 五五、住院补偿封顶线、住院补偿封顶线 以当年实际获得的

14、大病统筹补偿金额累计计算，年度累以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，年度累 计最高支付限额为计最高支付限额为20万元万元/参合农民。新农合大病保险参合农民。新农合大病保险 报销金额不纳入新农合年度补偿封顶线计算，参合农民报销金额不纳入新农合年度补偿封顶线计算，参合农民 实际获得补偿不超过其实际住院总费用。实际获得补偿不超过其实际住院总费用。 六六、特殊疾病门诊补偿办法特殊疾病门诊补偿办法 v（一）特慢性病门诊补偿政策 v新农合重大疾病门诊及特殊慢性病门诊救 治病种补偿政策按照我市相关政策执行。 六六、特殊疾病门诊补偿办法特殊疾病门诊补偿办法 v（二）一般慢性病门诊补偿政策 v将期及以上高

15、血压病、冠心病（非隐匿型）、 有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝 硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精 神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性 阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等一般慢性病 病种纳入统筹基金支付范围，符合补偿政策费 用补偿比例70%。具体办法按照洛阳市新农 合门诊一般慢性病补偿管理办法执行。 七七、继续实行市内自主择医制度继续实行市内自主择医制度 v全市继续统一执行市内自主择医（新农合定点 医院）、非自然性疾病（意外伤害）调查备案、 市外就医转诊备案、出市务工、走亲访友患病 就近新农合定点医院就医备案等制度。有关市 内就医住院报告（非自然性疾病24小时，自然 疾病72小

16、时）、出市务工及走亲访友期间（指 本市行政区外）患病异地就医备案时限（7个工 作日）不变。因同一疾病年度内多次转诊到市 辖区外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其 以后住院前向所在统筹地区新农合经办机构备 案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子 转诊），不再办理转诊证明。 25种常见病种定额补偿 v 洛卫农卫201418号文件 v执行时间为2014年11月1日后入院的患者； v对实行定额补偿的患者，各级医疗机构要履行告知 义务，入院后填写参合患者住院定额补偿知情同意 书，并由医患双方签字；由于病情变化等原因导致 患者无法实行定额补偿，医疗机构要明确告知患者， 患者在住院定额补偿知情同意书上签字

17、同意后可以 退出； v实行定额补偿后的自费费用纳入新农合大病保险补 偿范围 25种常见病种定额补偿 v 说明：洛阳市2007年下发过一个补助报销范 围。 洛阳市新农合相关政策 v 新农合定额病种及定额补偿参考标准新农合定额病种及定额补偿参考标准 洛阳市新农合相关政策 v 说明：洛阳市2007年下发过一个补助报销范 围。 一、新农合补助报销范围 v 新农合补助报销适用范围 （一）参合农民因疾病（含生产、生活中造成的损 伤）在本市定点医疗机构（或经审批转往市外定点 医院）就医所支出的医疗服务费用，按新农合补助 报销范围、标准予以补助。 （二）参合农民外出期间，因突发疾病在当地新农 合定点医院或医保

18、定点医院住院治疗，按规定程序 向县新农合管理部门备案的，其医疗费用，按新农 合补助报销范围、标准予以补助。 一、新农合补助报销范围 v 新农合补助报销范围 （一）药品报销范围： 河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（以下简称药物目 录）按医院等级、服务能力对药物目录内的部分药品进行了限制， 根据限制使用情况，药物目录可再分为省（市）级、县（市）区级、 乡镇级、村级四类。药品的补助报销范围根据参合农民就诊定点医疗机 构的等级，具体予以确定。 1在市级以上定点医院住院就医的，适用药物目录中省（市）级类 药品范围； 2在县（市）区级定点医院就医的，适用药物目录中县（市）级类 药品范围； 3在乡级定

19、点医院就医的，适用药物目录中乡（镇）级类药品范围； 4在村级定点医疗机构就医的，适用河南省乡村医生基本药物目录 规定的用药范围。 一、新农合补助报销范围 v（二）诊疗项目报销范围： 根据诊疗项目类别，诊疗项目补助报销范围界定为 住院基本诊疗项目、特殊诊疗项目两类。 1基本诊疗项目 （1）住院床位费及门（急）诊留观转住院的床位 费。补助标准按物价部门规定的普通床位收费标准 执行，低于标准的，按参合农民实际支出金额补助， 高于标准的部分，不予补助 一、新农合补助报销范围 v（2）各种注射费、封闭费、穿刺费、换药费、护理费、麻 醉费、医疗废弃物处置费； （3）一般处置费，如导尿费、吸痰费等； （4）

20、五官科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、妇科、传染科、 精神科的专科处置费； （5）中医处置治疗中的一般治疗、针灸、整复、骨折石膏 固定、牵引等； （6）功能检查治疗中的超声检查（不包括彩超）、内窥镜 检查、功能测定检查、心电图、脑电图、肌电图及其它未被 特殊限制的大型仪器检查等； （7）放射诊疗中的透视、普通拍片、特殊拍片、造影等； 一、新农合补助报销范围 v（8）核医学检查治疗中的脏器检查、功能检测、放免检查、 同位素检查治疗等； （9）检验中的血液、尿液、痰液与其它体液的常规检验， 粪便检查、生化检查、血液配型交叉试验、内分泌测定、血 清学及免疫学检验、微生物检查、血药浓度测定等； v（10）常

21、规病理检查费； （11）手术治疗中符合新农合实施方案规定的手术治疗费用； （12）参合农民因病亡故，其院前急救所发生的医疗费用。 此费用按住院补助政策予以补助; （13）基本医疗服务范围内的其他诊疗项目。 一、新农合补助报销范围 v2特殊诊疗项目 （1）诊疗项目：CT（计算机X线体层断层扫描）、 MRI（核磁共振）、ECT（核放射断层扫描）、 DSA（数字减影血管造影术）、医疗直线加速器、 彩色多普勒仪、动态心电图、x-刀、-刀、高压氧 舱、体外震波碎石、冠状动脉造影等项目。其中 ECT限用于恶性肿瘤骨转移的诊断，-刀限用于脑 瘤的治疗，高压氧舱限用于一氧化碳中毒、缺氧性 脑病及突发性耳聋等疾

22、病的急性期，冠状动脉造影 限用于心脏手术的术前准备等。 一、新农合补助报销范围 v参合农民患者住院期间因疾病确诊或治疗需 要，经市或所在县（市）区新农合管理部门 批准同意,在所住医院或市内上级医院做特殊 诊疗项目的，其特殊诊疗费用纳入住院费用 补助报销范围； （2）监护服务项目：心电监护、生命体征监 护、ICU（重症监护病房）、CCU（冠心病 监护病房）、无菌病房； 一、新农合补助报销范围 v（3）治疗项目：血液透析、腹膜透析、体外 射频消融、溶栓、心脏激光打孔、冠状动脉 搭桥、冠状动脉球囊扩张、癌症介入治疗、 抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗、推拿按摩、 组织器官移植等项目，其中推拿按摩限用于

23、颈椎病、椎间盘突出治疗。 心脏打孔、冠状动脉搭桥与重要脏器及角膜、 血管、骨、骨髓等移植需经新农合管理部门 批准同意； 一、新农合补助报销范围 v（4）医用材料：心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关 节、骨折内固定材料、人工晶体、血管支架等内置 医用材料，限用国产材料，材料价格以当年洛阳市 药品招标采购办公室公布的内置医用材料价格为最 高限价。超出最高限价的，按最高限价价格计算， 未超出最高限价的，按实际支出价格计算。没有国 产产品的，按使用的进口材料（或合资产品）价格 的60%计入报销总额； v此条规定后2012年17号文件有改动 一、新农合补助报销范围 v（5）其他：省卫生、物价部门规定可单独收

24、费的一次性医用材料。 参合农民使用特殊诊疗项目自付比例由原 30%下调至15，一次性医用材料按照新农 合最高支付限额范围自付比例由40%下调至 30， 。相关费用扣减自付比例费用后纳入 大病统筹基金补偿范围。（具体政策详见特 殊政策一次性医用材料类。） 一、新农合补助报销范围 v三、新农合不予补助报销范围 v（一）不予补助的药品范围： 1药物目录以外的各种药品、保健品及 使用超出医院限制等级类别的药品不予补助； 2血液制品、蛋白类制品及药物目录外 生物制品不予补助。注：新规定符合医学输 血条件的使用血液可以报销。 一、新农合补助报销范围 v（二）不予补助的诊疗项目范围： 1服务项目类： （1）

25、挂号费、门诊病历工本费、陪护费、护工费、 伙食费、生活用品费、空调费、电视电话费、书报 费、文娱活动费、食品保温箱使用费、公物损坏赔 偿费、健身费、卫生费、煎药费、洗理费（含洗涤 费、擦浴费）及本人要求享受的特殊病房、包床费 等不予补助； （2）就（转）诊交通费、救护车费、出诊费、会 诊费、手术点名附加费、检查治疗加急费、特殊检 查费、功能训练费、优质优价费、保险费； （3）尸体料理费、尸体存放费。 一、新农合补助报销范围 v2非疾病治疗项目： v （1）各种美容、非功能性整容、健美、矫形手术（先天缺陷、疾病后 遗症、营养发育不良等缺陷）等项目。如牙齿的清洁、正畸、修补治疗， 除皱、祛斑、粉刺

26、、色素沉着、平疣、白发、多毛症、腋臭、丰乳、隆 胸、减肥、增胖、增高等治疗； （2）戒烟、戒毒及保健相关诊疗项目等； （3）有关医疗咨询（心理咨询、健康咨询、婚育及性咨询）、疾病预测、 医学鉴定、司法鉴定、劳动鉴定、工伤鉴定、验伤费等； （4）各种健康、保健体检； （5）围产期保健、计划生育手术、遗传学检查及基因分析等；围产期保健、计划生育手术、遗传学检查及基因分析等； （职工包括围产期疾病、分娩不能补助） （6）各种预防保健性诊疗项目。如预防接种、普查普治、调查跟踪、预 防接种并发症治疗等费用。 一、新农合补助报销范围 v3特殊设备诊疗及医用材料类： （1）应用正电子发射断层扫描装置（PET

27、）、单光 子发射计算机扫描装置（SPECT）、电子束CT、 非脑部肿瘤立体定向放射装置（X刀）治疗、全身 骨扫描、经颅多普勒（TCD）、微循环测定、中风 预报、近视眼矫正术等项目； （2）各种自用的诊疗器具。如体温表、血压计、 听诊器、频谱仪、降压仪、按摩器、氧气瓶（袋） 等； 一、新农合补助报销范围 v（3）功能替代用品及康复性器具。如助听器、 肾胃托、眼镜、义眼、义齿、义肢、拐仗、 轮椅、腰围、腹带、药垫、药泵、皮钢背甲、 钢头颈、各种牵引器、护膝带、人工肛门袋 等； （4）避孕药品、用具，一次性接尿器、热敷 袋等； （5）省卫生、物价部门规定的不可单独收费 的一次性医用材料。 一、新农合

28、补助报销范围 v4治疗项目类：器官移植或组织移植所需的 人体组织源、器官源费用，如肾脏、骨髓、 骨骼、皮肤、角膜等。 5康复理疗项目类：气功疗法、音乐疗法、 营养疗法、药浴、药物蒸气、磁疗等辅助性 理疗项目。 一、新农合补助报销范围 v6其他： （1）违法、违纪、行凶斗殴、酗酒、自杀、 自残等人为造成的伤害及工伤、交通事故、 医疗事故、意外伤害和其他有明显责任方所 发生的费用； （2）育龄妇女计划外怀孕流产、堕胎及计划 生育手术所发生的医疗费用； （3）非生产性农药中毒等原因发生的医药费 用； 一、新农合补助报销范围 v（4）非定点医疗机构就诊、治疗的各项医药 费用、诊疗费用； （5）挂名住院

29、及住院期间与病情无关的药费、 检查和治疗费，自行外出检查、购药所发生 的医疗费用； （6）经新农合管理部门认定，应当出院而拒 不出院，从认定治疗终结之日起所发生的医 疗费用； 一、新农合补助报销范围 v（7）将合作医疗证转借、转卖他人使用所发 生的医疗费用； （8）各种性病、性功能障碍、不育症、不孕 症、变性手术等病症的检验、检查治疗费； （9）各种科研性、临床验证性诊疗项目； （10）其他不符合新农合补助政策规定的费 用。 二、新农合药品目录 v（一）、我院适用2013年版药品目录; v（二）、实行分类报销政策，甲类全额纳入 报销，乙类药品80%纳入报销。 v（三）、本目录中准予支付费用的西

30、药1149 个,中成药700个, 中药饮片单味或复方均不支 付费用28种单味使用不予支付费用的中药饮 片及药材99种. 二、新农合药品目录 v（四）、限制使用范围 v1.标注了适应症的药品，应有相应的临床体 征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临 床诊断依据。 v2.标注为“限二级用药”的药品，应有使用 药物目录一线药品无效或不能耐受的依 据。 v3.对于自费药品要有告知书手续。 二、新农合药品目录 二、新农合药品目录 二、药品目录相关 根据国家食品药品监督管理总局办公厅关于严格中药饮片 炮制规范及中药配方颗粒试点研究管理等有关事宜的通知 （食药监办药化管201328号）有关规定，中药配方颗粒

31、 （俗称中药免煎颗粒）仍处于科研试点研究阶段，不纳入新 农合补偿范围，也不得对照为中药饮片予以补偿。 三、特殊政策 部分一次性医用材料类新农合最高支付限额标准部分一次性医用材料类新农合最高支付限额标准 部分一次性医用材料类新农合最高支付限额标准部分一次性医用材料类新农合最高支付限额标准 部分一次性医用材料类新农合最高支付限额标准部分一次性医用材料类新农合最高支付限额标准 部分一次性医用材料类新农合最高支付限额标部分一次性医用材料类新农合最高支付限额标 准准 v1、一次性医用材料类项目，新农合最高限额标准 内所发生费用的70%纳入新农合补偿范围，按规定 比例进行报销，超出最高支付限额部分，新农合

32、基 金不予支付。 v2、未设定最高支付限额的一次性医用材料类项目， 新农合最高支付限额为2万元。 v3、在质量标准相同的情况下，新农合定点医疗机 构要优先使用价格在最高支付限额标准内的一次性 医用材料。 四、洛阳市新农合特殊疾病门诊补助 管理办法 v 新农合特殊疾病门诊包括：重大疾病门诊救治和特殊慢性新农合特殊疾病门诊包括：重大疾病门诊救治和特殊慢性 病门诊治疗。病门诊治疗。 v（一）新农合重大疾病门诊救治病种（一）新农合重大疾病门诊救治病种 v 1. 终末期肾病门诊血液透析、腹膜透析终末期肾病门诊血液透析、腹膜透析 v 2. 血友病凝血因子治疗血友病凝血因子治疗 v 3. 慢性粒细胞性白血病

33、门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗（限省慢性粒细胞性白血病门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗（限省 定定5家医院）家医院） v 4. I型糖尿病门诊胰岛素治疗型糖尿病门诊胰岛素治疗 v 5. 甲状腺机能亢进门诊治疗甲状腺机能亢进门诊治疗 v 6. 耐多药肺结核门诊抗结核药治疗耐多药肺结核门诊抗结核药治疗 v 7. 再生障碍性贫血门诊药物治疗再生障碍性贫血门诊药物治疗 四、洛阳市新农合特殊疾病门诊补助 管理办法 v（二）新农合特殊慢性病门诊救治病种（二）新农合特殊慢性病门诊救治病种 v1. 恶性肿瘤的门诊放疗、化疗恶性肿瘤的门诊放疗、化疗 v2. 器官移植术后门诊抗排异药物治疗器官移植术后门诊抗排异药物治疗 v3.

34、 肝硬化失代偿期合并腹水的门诊基本药物肝硬化失代偿期合并腹水的门诊基本药物 治疗治疗 四、洛阳市新农合特殊疾病门诊补助 管理办法 v（三）（三） 补偿标准补偿标准 v以上门诊救治病种，新农合按照以上门诊救治病种，新农合按照80%的比例的比例 对政策内医疗费用予以补偿，不设起付线。对政策内医疗费用予以补偿，不设起付线。 各门诊救治病种补偿封顶线与当年实际获得各门诊救治病种补偿封顶线与当年实际获得 的大病统筹补偿金额累计计算，不超过当年的大病统筹补偿金额累计计算，不超过当年 统筹基金累计最高支付限额。统筹基金累计最高支付限额。 四、洛阳市新农合特殊疾病门诊补助 管理办法 v特殊规定特殊规定 v纳入

35、门诊救治管理的参合农民，在门诊治疗纳入门诊救治管理的参合农民，在门诊治疗 期间使用相关救治范围内化验、检查项目的，期间使用相关救治范围内化验、检查项目的， 其费用不能超过同期特殊疾病门诊总费用的其费用不能超过同期特殊疾病门诊总费用的 20%，超出部分由患者自理。，超出部分由患者自理。 五、相关文件 v下面是 v洛卫合管20097号及 v洛卫合管201217号 v洛卫农卫201412号文件主要内容 五、完善新农合资金管理 简化新农合补偿程序 v一、降低特殊诊疗项目、一次性医用材料的 自付比例 v参合农民使用特殊诊疗项目自付比例由原 30%下调至15%；一次性医用材料自付比例 由原40%下调至30

36、%，原省厅规定的35种一 次性医用材料按照省厅最高支付限额执行， 其他可报销一次性材料最高支付限额提高至2 万元。 五、完善新农合资金管理 简化新农合补偿程序 v二、规范以下诊疗项目的使用 v（一）、诊疗项目： v1监护类诊疗项目：严格根据病情使用，最 大限度地方便参合农民，一次住院过程新农 合补偿时间限制在14天以内。 v2CT 、磁共振类诊疗项目： CT 、磁共振 类诊疗项目，参合农民同一次住院，包括在 门诊已进行此类检查的，新农合最多补偿3次。 五、完善新农合资金管理 简化新农合补偿程序 v3超声类诊疗项目：根据病情选择适用黑白 超、彩色B超，据实结算。 v以上三类诊疗项目使用必须具备相

37、应医学指 征，并在病情记录中根据病情变化如实载明， 不再进行审批。如无医学指征使用或未在病 历中如实载明，其产生的费用统筹基金不予 支付。医疗机构CT 、磁共振、彩色B超等大 型仪器检查阳性率不低于70%。 五、完善新农合资金管理 简化新农合补偿程序 v4三检、五检类化验项目： “三检”项目 列入内镜检查前必检项目；“五检”类化验 列入手术、输血前必检项目。乙肝表面抗原 化验、肝功能化验项目根据病情选择项目进 行检查，据实结算。“三检”：是指乙肝表 面抗原、丙肝抗体、艾滋病病毒抗体化验， 五检：在“三检”项目基础上，加梅毒、肝 功能化验项目。 五、完善新农合资金管理 简化新农合补偿程序 v5其

38、他诊疗项目： ECT、DSA、直线 加速器、彩色多普勒、动态心电图、x- 刀、r-刀、高压氧舱、体外震波碎石、 冠脉造影检查不再审批，根据病情需要 进行，据实结算。 v6心理咨询、心理治疗、脑电治疗项 目仍继续按照洛卫农卫201217号文 件执行。 五、控制过度医疗 强化基金管理 v“三检”是指乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病病毒化验，“五 检”是指在“三检”项目基础上加梅毒、肝功能化验项目。 v2.内置材料： v1）骨折固定类内置材料：对植入体内短期内又需取出的此 类材料，原则上限用国产不锈钢材质的骨折固定材料，参合 农民坚持要求使用钛合金材质固定材料或进口材料的，收治 医院与其签署知情同意书后，

39、按国产不锈钢材质骨折固定材 料的招标价格（有多个招标价格的，按平均价格计算）计算 补助。因年老体衰内置材料不再取出（60岁以上，或不能耐 受再次手术的），或需较长期（5年以上）植入体内的，可 使用国产钛合金材质骨折固定材料。 五、控制过度医疗 强化基金管理 v2）血管支架类内置材料：进行血管支架置入术的 参合农民，其参合年度内纳入补助范围的血管支架 数最多限定3个。单个血管支架最高按1万元计算补 助（不足1万元的，据实计算补助），超出部分和 多使用的血管支架费用自理。 v3）人工关节、起搏器、心脏瓣膜类内置材料及各 种导管：单个品种最高按1万元计算补助（不足1万 元的，据实计算补助），超出部分

40、个人自理。 v可打开2010版诊疗目录讲解 五、控制过度医疗 强化基金管理 v（四）加强参合农民意外伤害住院的管理 ： v1.对因意外伤害住院的参合农民实行24小时住院报 告制度（节假日顺延）。定点医院收治此类病人时， 经治医师必须在现病史中如实载明患者的受伤原因。 凡因经治医师未在现病史中如实载明患者受伤原因、 当时情况或经查证认定为故意编造受伤原因，或因 医院24小时内未报告而使意外伤害界定调查难以进 行的，由定点医院承担该参合农民的补助费用。 五、控制过度医疗 强化基金管理 v2.加强住院参合农民的在院管理 ： v凡突击检查发现住院参合农民无原因不在病 区，所住病房无基本生活用品，同病房

41、患者 不知道该参合农民住院情况或其60分钟内不 能赶回所住病房的，直接认定为挂床住院。 该挂床住院及串换药品和检治项目的所有住 院费用新农合不予核补，并按协议约定收取5 倍违约赔偿金。违约赔偿金从该医院的核补 资金中予以扣除。 六、2015版新农合协议重要内容 v乙方应认真核对住院参合农民的身份证明（合作医 疗证、IC卡、身份证或户口本），并认真落实住院 登记报告制度（72小时内通过新农合管理系统进行 报告，意外伤害24小时报告，节假日顺延）与参合 农民身份、疾病、治疗过程经治医生、科护士长、 合管办管理人员三级查验签字制度，按要求做好新 农合基本政策、补偿服务等宣传、解释工作。 v核查中发现

42、就诊者与所持合作医疗证件不符时，应 扣留其合作医疗证件，并及时通知参合地新农合管 理部门。 六、2015版新农合协议重要内容 v对参合农民进行的MRI、CT、彩色多普勒等 大型仪器检查的阳性率应在70%以上（精神 科病人除外） v对住院参合患者的主要用药，应在病程记录 中明确记载使用理由。 六、2015版新农合协议重要内容 v乙方年度内新农合住院总费用中，新农合目 录外药品费用所占比例不得超过药品总费用 的5，甲类药物费用所占比例应达到规定标 准（二级医院50%，三级医院30%），目录 外诊疗费用所占比例不得超过诊疗总费用的 15。超出控制标准的目录外药品费用，统 筹地区新农合经办机构按超出部

43、分药品费用 的15%从新农合补偿资金中予以扣除。 六、2015版新农合协议重要内容 v参合人员出院带药一般不超过7天量，带药品 种一般不超过5种。精神科病人可在不违反有 关规定前提下适当延长。 七、新农合大病保险 v（一）筹资标准。我市2015年度新农合大病 保险筹资标准为人均20元，筹资标准可随区 域经济社会发展水平的提高逐步提高。 v（二）资金来源。新农合大病保险资金来源 于新农合基金，不增加政府和农民个人额外 负担。 七、新农合大病保险 v（三 ）保障对象。新农合大病保险保障对象为我市 当年参加新农合的农民。新生儿出生当年随参合母 亲自动获得大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳 参合费用后

44、获得大病保险待遇。 v (四)保障范围。参合农民在保险年度内住院累计发 生的合规医疗费用，在扣除新农合累计补偿及各项 社会救助等第三方支付金额后，个人自付超过大病 保险起付标准的部分进入保障范围。 七、新农合大病保险 v以下费用不纳入保障范围： 1.在零售药店购药和门 诊就医(含门诊慢性病、门诊特定项目等)； 2.超出 中华人民共和国药典范围以外的药品； 3.应当 由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费 用； 4.超过国家、省价格部门规定的医疗服务价格 收费标准； 5.各类器官、组织移植的器官源和组织 源； 6.人工器官和体内置放材料超过医疗保险限量 限价规定； 7.新型昂贵的非必需的特殊检查项目； 8.非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。 9. 在非新农合定点医疗机构，或未经新农合管理部门 审批同意自行转诊至省外医疗机构发生的医疗费用。 七、新农合大病保险 v(五)起付标准及报销比例 参合农民在保险年度内住 院累计发生的合规医疗费用，扣除新农合累计补偿 及各项社会救助等