医学交流课件：2017年ADA AACE 指南更新的科学解读

1、2017年ADA AACE 指南更新的 科学解读 GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 2017ADA/AACE 更新纲要 GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 2017年ADA新增糖尿病风险测试表 GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 1.起始治疗：大多数患者必须以生活方式干预（给予生活方式咨询、设立最低 150min/周的体力活动目标、减重7%等）起始。当仅使用生活方式干预不能达到 或者维持血糖控制目标时，必须起始二甲双胍单药治疗，或者诊断后立即起始二甲 双胍单药治疗，除非存在禁忌症或者不耐受。 1. 起始治疗：诊断T2DM

2、时应立即起始二甲双胍单药治疗，除非存在禁忌症。在 治疗流程图中，明确标示：当A1C9%时，应起始两药联合治疗；当A1C10%或 者血糖16.7mmol/L或者患者出现显著症状时，应考虑联合注射治疗。 2016版ADA起始治疗 2017版ADA起始治疗 2017版版ADA细化了起始治疗的条件细化了起始治疗的条件 GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 2017 AACE指南关于2型糖尿病综合管理的原则 1生活方式治疗，包括医学指导下的减重，是2型糖尿病管理的关键 2对伴有超重或肥胖的糖尿病前期和2型糖尿病患者，减重应作为长期目标，可采用行为干预和减重以达到长期治疗目标 3A1

3、C目标应该个体化 4血糖控制目标包括空腹血糖和餐后血糖 5患者的治疗选择应个体化，应考虑患者特征、净花费对患者的影响、处方限制、个体偏好等做出选择 6优先考虑使低血糖风险最小化 7优先考虑使体重增加风险最小化 8最初的药物花费仅是总体治疗花费的一部分，包括监测需求、低血糖风险、体重增加、安全性等 9对治疗路径选择的分层基于初始A1C水平 10通常需要联合治疗，应包含作用机制互补的药物 11综合管理包括针对血脂和血压的治疗以及相关合并症的治疗 12应经常评估治疗（如每3个月一次）直至病情稳定，然后可减少评估频率 13治疗方案尽可能简单，以优化依从性 14该共识包括FDA批准的每类糖尿病治疗药物

4、GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 2017 AACE推荐的糖尿病预防策略 糖尿病前期处理路径 IFG (100-125) IGT（140-199） 代谢综合征 （NCEP2001） GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 2017 AACE的血糖控制路径 GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 AACE 2017 的血脂控制目标 风险类别风险类别风险因素和风险因素和10年风险年风险 治疗目标治疗目标 LDL-C (mg/dL) Non-HDL-C (mg/dL) Apo B (mg/dL) 极高风险 l 进展性ASCVD包括在达

5、到LDL-C 70 mg/dL后出现不 稳定性心绞痛 l 发生临床心血管疾病的糖尿病、慢性肾病3,4期或者 HeFH患者 l 早发性ASCVD (55岁的男性, 65岁的女性) 55 8070 非常高的风险 l 存在ACS, 冠脉,颈动脉或者周围血管疾病或者近期因 此而住院 l 糖尿病或慢性肾病3,4期且存在1个以上风险因素 l 杂合子家族性高胆固醇血症 70 10010% ,或者具有相当的 CHD风险，包括糖尿病或慢性肾病3,4期且无其他 风险因素 100 13090 中等风险l2个风险因素和10年风险 10%100 13090 低风险l1个风险因素130 160NR AACE,Consen

6、sus statement by the american association of clinical endocrinologists and american college of endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm 2017 GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 AACE的血压治疗策略 AACE,Consensus statement by the american association of clinical endocrinologists and

7、american college of endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm 2017 治疗目标：收缩压130mmHg,舒张压80mmHg ACEI或者ARB 加用CCB或者阻断剂或噻嗪类利尿剂 加用上述药物之一 加用-阻断剂，血管扩 张剂，醛固酮拮抗剂 如果未达标（2-3个月） 如果未达标（2-3个月） 如果未达标（2-3个月） GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 全球糖尿病治疗理念的转变: 从“重治轻防”到“防治并重” 2017 ADA. Standards o

8、f Medical Care in Diabetes-2017. 2017ADA糖尿病诊疗标准糖尿病诊疗标准 首次首次增加增加糖尿病风险评估糖尿病风险评估内容内容 防微杜渐防微杜渐 从源头，全局角度从源头，全局角度 简化简化后续后续糖尿病管理糖尿病管理 GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 全球糖尿病治疗理念的转变: 从“逐级渐进治疗”到“积极早期联合治疗” 2017 ADA. Standards of Medical Care in Diabetes-2017. 更快、更持久血糖达标更快、更持久血糖达标 延缓并发症进展，延缓并发症进展， 简化简化后续后续糖尿病管理糖尿病

9、管理 2017ADA糖尿病诊疗标准 治疗路径中首次明确标示：A1C9%时，应 起始两药联合治疗 GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 全球糖尿病治疗理念的转变: 从“单纯降糖治疗”到“控制多重风险” 2009 AACE/ACE Consensus Statement;2011AACE/ACE Consensus Statement 防患于未然 最小化风险 “综合”为先， 帮助“简化”后续管理 2009 AACE/ACE 2011 AACE/ACE 2014 ADA /TES GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 从“重治轻防” 到“防治并重” GPM

10、-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 细胞衰竭在2型糖尿病发病过程中居于中心地位 NGT：糖耐量正常 IGT：空腹血糖受损 DI：处置指数 肥胖，胰岛素抵抗 细胞功能（DI） 细胞数量 胰岛素分泌 细胞工作负荷 时间 Yoshifumi Saisho, -cell dysfunction: Its critical role in prevention and management of type 2 diabetes,World J Diabetes 2015 February 15; 6(1): 109-124GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 预防

11、糖尿病的策略核心是减少细胞的工作负荷 预防糖尿病的策略是减少细胞的工作负荷，诱导细胞进入休息状态 具体措施包括改变生活方式（营养调整，增加运动，减重）和使用药物 这些都可以增加胰岛素敏感性，从而降低 细胞的工作负荷 1 2 3 GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 荟萃分析显示，生活方式干预可以 减少2型糖尿病风险 50% 研究 饮食控制 Da Qing 1997 Jarrett 1979 Wei1999 汇总效应 运动 Da Qing 1997 Tao 2004 汇总效应 饮食控制和运动 Da Qing 1997 DPP 2002 DPS 2003 Fang 2004

12、IDDP 2006 Kosaka 2005 Liao 2002 汇总效应 总体汇总效应 风险比（95% CI）风险比（95% CI） 0.64 (0.41 至 0.99) 0.85 (0.40 至 1.81) 0.63 (0.35 至 1.14) 0.67 (0.49 至 0.92) 0.53 (0.34 至 0.82) 0.30 (0.10 至 0.93) 0.49 (0.32 至 0.74) 0.61 (0.39 至 0.95) 0.42 (0.34 至 0.52) 0.40 (0.26 至 0.61) 0.75 (0.35 至 1.60) 0.62 (0.42 至 0.92) 0.29

13、(0.09 至 0.94) 0.52 (0.05 至 5.69) 0.49 (0.40 至 0.59) 0.51 (0.44 至 0.60) 0 1 2 3 有利于 生活方式干预组 有利于 对照组 Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC, et al. Pharmacological and lifestyle interventions 至 prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis.

14、BMJ 2007 Feb 10;334(7588):299. GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 药物干预在预防糖尿病方面的作用 治疗药物试验名称随访的平均或 中位时间（年） 与对照组相比的糖尿 病风险降低 二甲双胍DPP 2.8-31% Chinese prevention study 3-77% Indian DPP 2.5-26% 阿卡波糖STOP-NIDDM 3.3-25% 曲格列酮TRIPODa 2.5-54% DPP 0.9-75% 吡格列酮ACT-NOW 2.4-70% 罗格列酮DREAM 3-55% 奥利司他XENDOS 4-45% 氯卡色林BLOOM/

15、BLOSSOM 1-38% 芬特明/托吡酯CONQUER 1 -49%至-89% Samson SL ,Prevention of type 2 Diabetes Mellitus: Potential of pharmacological agents.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016 Jun;30(3):357-71.GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 DPP-4抑制剂增加GLP-1浓度，减少细胞凋亡， 增加 细胞凋亡增殖 胰腺 活性 GLP-1 (7-36) 肠道 非活性 GLP-1 (9-36) 酰胺酶 DPP

16、-4抑制剂 DPP-4 ,细胞 胰岛素 胰高血糖素 细胞凋亡 细胞增殖 从氨基端 切除2个氨基酸 食物摄取 1.Source: Adapted from Drucker DJ. Exp Opin Invest Drugs. 2003;12:87-100. 2.Ahrn B. Curr Diab Rep. 2003;3:365372. 3.Gupta A , Glucose dependent insulinotropic polypeptide and dipeptidyl peptidase inhibitors: Their roles in management of type 2 di

17、abetes mellitus.Diabetes Metab Syndr. 2016 Apr-Jun;10(2 Suppl 1):S170-5. GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 利格列汀单药显著改善细胞功能 1.所有显示的数据为安慰剂校正的调整后平均差异SE. 第24周时相较基线水平的改变 FAS, 观察病例 2. 利格列汀 n = 157 基线 66.9 mU/mmol)；安慰剂 n = 57 (基线 62.3 mU/mmol). 3. 利格列汀 n = 142 (基线 0.20); 安慰剂 n = 47 (基线 0.18). 4. 利格列汀（安慰剂校正）相较基线

18、水平的相对改变。Source: Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:258267 利格列汀单药治疗对HOMA-%的影响2 利格列汀单药治疗对胰岛素原/胰岛素比率 的影响3 22.2 -0.04 p 0.05p 0.05 HOMA-%改善改善33%4 胰岛素原胰岛素原./胰岛素比率降低胰岛素比率降低20%4 安慰剂校正的第24周时胰岛素 原/胰岛素比率相较基线水平 的调整后平均改变 安慰剂校正的第24周时HOMA- %B mU/mmol 相较基线水平 的调整后平均改变 利格列汀: +5.0 mU/mmol 安慰剂: -17.2 mU/

19、mmol 利格列汀: -0.02 安慰剂: +0.02 GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 利格列汀联合二甲双胍治疗显著改善胰岛素抵抗 Source: Gallwitz B, et al. Lancet. 2012;380:475483. -0.90 -0.80 -0.70 -0.60 -0.50 -0.40 -0.30 -0.20 -0.10 0.00 0.10 利格列汀+二甲双胍格列美脲+二甲双胍 mU/Lxmmol/L HOM-IR变化 组间差异 -0.85（95%CI -0.02 -0.01 0.00 0.01 0.02 0.03 0.04 利格列汀+二甲双胍格

20、列美脲+二甲双胍 Pmol/mU 胰岛素原/胰岛素变化 组间差异 -0.04（95%CI 0.2 (SE 0.01)0.19 (SE 0.01)基线 5.07 (SE 0.18)5.53 (SE 0.23) GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 从“序贯治疗” 到“早期联合治疗” GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 序贯治疗是血糖管理的重要方法之一 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014.6(7):447-498. 疗 治 贯 序 多次胰岛素注射治疗 口服药联合胰岛素治疗 口服药物（单药或联合治疗） 饮食运动控制 GPM-TJ-0123-

21、CN，有效期至2018年7月16日 序贯治疗下， 联合治疗被延迟现象（临床惰性）仍普遍存在 2.9 1.9 1.6 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 HbA1c7.0%HbA1c7.5%HbA1c8.0% 时间（年） HbA1c切点 从OAD单药治疗至添加第二种药物的时间（年） 未在最佳时间起始治疗或者及时加用另一种药物治疗的现象称为临床惰性未在最佳时间起始治疗或者及时加用另一种药物治疗的现象称为临床惰性 2014-2017年 ADA 推荐：单药治疗 3个月无效后可加 用另一种药物 一项回顾性队列研究，纳入2001年至2016年英国临床实践研究数据链（CPRD）中的81573例T

22、2DM患者，旨在确定接受口服降糖药物治 疗的患者开始接受加药物治疗（添加另一种OAD或胰岛素治疗）的时间以及血糖控制情况。 Khunti K, et al. Diabetes Care. 2013 Nov;36(11):3411-7. GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 临床惰性增加糖尿病微血管病变风险 临床临床惰性惰性*加速加速糖尿病视网膜病变的发生或进展糖尿病视网膜病变的发生或进展 无视网膜病变或疾病进展率 1.00 0.75 0.50 0.00 分析时间(月) 0204060 P=0.02 临床惰性组 无临床惰性组 Kaplan-Meier生存评估生存评估 *临床

23、 临床惰性惰性定义为患者已用两种口服 降糖药物且HbA1c 9%持续三个月 仍未起始胰岛素治疗。 一项回顾性队列研究，于2010年1月至 2014年12月从1206份病历中筛选出98 例T2DM患者纳入研究，患者分为临床 惰性组（n=67）和无临床惰性组 （n=31），中位随访29.5个月，评估临 床惰性对患者血糖控制及糖尿病相关并 发症的影响。 Osataphan S, et al. J Diabetes. 2017 Mar;9(3):267-274.GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 临床惰性增加糖尿病大血管病变风险 类别HR, 95% CI 心肌梗死 心衰 卒中

24、复合大血管事件* 1.67 1.39,2.01 1.51 1.25,1.83 1.64 1.40,1.91 1.62 1.46,1.80 -1012 HbA1c 7%患者 一年内未接受加药治疗 HbA1c 7%患者 一年内接受加药治疗 HR, 95% CIP 值 0.01 0.01 0.01 0.01 加药治疗：添加第二种口服降糖药物或添加胰岛素。 一项回顾性队列研究，纳入105477例新诊断的T2DM患者，按照加药治疗时间及血糖水平将患者分为：HbA1c7%一年内加药治疗组； HbA1c 7%一年内未接受加药治疗组； HbA1c 7%一年内接受加药治疗组； HbA1c7%一年内未接受加药治疗

25、组。通过加药治疗时 间及血糖控制评估患者心血管事件发生风险。 *复合大血管事件定义为心肌梗死，心衰，卒中任一事件的发生 Paul et al. Cardiovasc Diabetol (2015) 14:100. GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 权威指南对加药联合治疗的推荐更早期 2013 ADA；2014 ADA；2017 ADA 非胰岛素降糖药物的 单药治疗个月 无效后，可加用第二 种降糖药物 非胰岛素降糖药物的 单药治疗个月无 效后，可加用第二种 降糖药物 2014年至今 ADA 2013年 ADA GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日

26、早期联合治疗的优势 李炎. 药品评价.2016.13(21):18-21. 延缓糖尿病相关并发症的发生和发展 良好并持久地控制血糖 减少单药治疗剂量，避免剂量过大而带来的不良 反应 联合不同机制的药物，疗效增强，快速达标 早期 联合 改善细胞功能，减轻胰岛素抵抗 GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 指南推荐不同作用机制的降糖药物联合应用 2017 AACE/ACE 通常需要联合治疗，联合治疗推荐使用机制互补的降糖药物 GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 DPP-4抑制剂+二甲双胍：机制互补，协同增效 Liu Y, et al. Diabetes

27、Obes Metab. 2014 Feb;16(2):111-7. 二甲双胍 DPP-4抑制剂 增加葡萄糖摄取减少肝糖输出抑制DPP-4酶 改善胰岛素敏感性减少肝糖输出减少胰高糖素分泌 增加GLP-1分泌 增加GLP-1受体 促进胰岛素分泌 1+12 1+12 胰岛素抵抗 细胞功能障碍 自身机制协同机制 GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 固定剂量复方制剂 是早期联合治疗的良好选择之一 Sanjay Kalra. Medicine Update 2012; 22:249-253. 疗效好 协同增效 机制互补 耐受性好 不良反应 少 更经济 节约成本 使用方便 服药方便

28、依从性好 药片数量 减少 FDC的优势 提高患者依从性 GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 从“单纯降糖” 到“多重风险管控“ GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 造成2型糖尿病患者死亡的首要原因是心血管疾病 Campbell PT,Diabetes Care, 2012;35(9):1835-44 心血管疾病是糖尿病患者首要的死亡原因 GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 不同DPP-4抑制剂的心血管风险存在差异 二甲 双胍 GLP-1 RA SGLT-2 抑制剂 DPP-4 抑制剂 -糖苷酶 抑制剂 SU 格列奈 TZD

29、 （中剂量） 考来 维仑 溴隐亭 速释 胰岛素 普兰 林肽 低血糖 体重 肾脏/泌 尿生殖 系统 胃肠道 充血性心衰 动脉硬化性心血 管疾病 心血管* 骨骼 酮症酸中毒 中性中性中性中性中性中性中性中性中性 轻度 中/重 度 中至重度 轻度降低降低降低中性中性增加增加中性中性增加降低 eGFR 30 mL/ min/ 1.73 m2时禁 用 CrCl 30时不 推荐艾 塞那肽 利拉鲁 肽可能 获益 恩格列净 可能获益 eGFR 45 mL/ min/1.73 m2 时 不推荐使用 生殖系统 霉菌感染 必要时调整剂 量 （利格列汀除 外） 有效降低蛋 白尿 中性中性 更高的 低血糖 风险 中性中

30、性 更高的 低血糖 风险 中性 中度中度中性中性中度中度中度轻度中性中性 中性 中性 中性 中性中性 中性 利拉鲁肽可 能获益 可能有 CV获益 恩格列净 可能获益 可能有 CV获益 沙格列汀/阿格列 汀可能存在风险 中度 可能降低 卒中风险？ 更高的慢性 心衰风险 获益安全中性 更高的慢性 心衰风险 中性中性 警告坎格列 净骨折风险 中性中性 中度骨 折风险 中性中性中性中性中性 中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性 多种情况下T2DM 发生DKA 中性 不良反应少或可能获益谨慎使用可能存在不利影响 影响不确定 * FDA指示：既往伴CVD的糖尿病患者需预防CVD死亡 ? GPM-TJ-

31、0123-CN，有效期至2018年7月16日 沙格列汀，阿格列汀增加心衰导致住院的风险 （SAVOR TIMI 53研究，EXAMINE研究亚组分析） 1.Scirica BM, Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus.N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-26. 2.Zannad F,Heart failure and mortality outcomes in patients with type 2 diabetes taking alogliptin versus placebo in EXAMINE: a multicentre, randomised, double-blind trial.Lancet. 2015 May 23;385(9982):2067-76. GPM-TJ-0123-CN，有效期至2018年7月16日 TECOS研究显示西格列汀并未增加心衰住院风险 McGuire DK,Association Between Sitagliptin Use and Heart Failure Ho