老年人常见呼吸系统疾病及处理

1、 老年人常见呼吸系统疾病及处理 目 录 老年人呼吸系统结构与功能的变化 1 老年人呼吸系统疾病的特点 2 老年人常见的呼吸系统疾病及处理 3 呼吸系统生理、病理变化 12岁 人的肺进入生长发育期， 肺泡数增加，各项肺功能增强 25岁 发育成熟 ，肺功能达到峰值 30岁 呼吸系统开始老化， 结构出现退行性变， 功能也随年龄的增加而逐步减退 60岁 呼吸系统结构与功能老化日趋明显 鼻、咽、喉 v 鼻黏膜变薄，腺体萎缩，鼻道变宽气道防御功能下降 v 咽黏膜和淋巴组织萎缩加湿作用减弱，易患呼吸道感 染 v 咽喉黏膜、肌肉退行性变或神经通路障碍可出现吞咽功能失 调吸入性肺炎多见 v 喉粘膜变薄、喉上皮角

2、化、甲状软骨骨化发音的洪亮 度减弱 老年人呼吸系统解剖学变化 气管与支气管 老年人气管和支气管黏膜上皮和粘液腺退行性变，纤 毛运动减弱，防御和清除能力下降，容易患老年性支 气管炎。 老年人呼吸系统解剖学变化 v肺组织呈灰黑色 v肺组织萎缩，体积变小，重量减轻 v呼吸性细支气管和肺泡管扩大 v肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流 量减少，肺泡弹性下降，肺泡腔扩大 v肺泡相互融合，数量减少，肺泡面积减少 肺“老年人肺” 老年人呼吸系统解剖学变化 胸廓与呼吸肌 v 老年人的胸廓由扁圆形变为桶形 桶状胸。 v 肋软骨钙化呼吸费力。 v 呼吸肌：肌纤维减少、肌肉萎缩，脂 肪组织增多 v 老年人的肺

3、功能降低，吸气动力明显 减退，咳嗽力不足，痰液不易咳出， 可至呼吸道阻塞。 老年人呼吸系统解剖学变化 老年人肺功能变化 肺功能 下降 换气功能下降 弥散功能 通气/血流比值失调 肺容积改变 肺活量 (VC) 功能残气量 (FRC) 残气量 (RV) RVTLC 血气改变 逐年 PaO2 SaO2 通气功能下降 MVV FEV1 MMEF 1、肺及胸廓的顺应性 降低 2、气道反应性 增加 3、气道阻力 增加 4、运动试验 耐受性降低 5、呼吸中枢驱动力 下降 6、呼吸肌力量和耐力 降低 老年人呼吸力学变化 老年呼吸系统防御能力和免疫功能变化 加温加湿功 能减弱 粘液纤毛清 除能力降低 咳嗽反射减

4、弱 体液免疫和细 胞免疫均降低 呼吸系统防御能力 和免疫功能下降 老年人呼吸系统疾病的特点（1） v 疾病的种类：肺部感染、慢性支气管炎、肺癌 及肺间质纤维化等发病率明显增加 v 临床表现不典型 v 合并症和并发症多 v 病情重、病程长、死亡率高 v老年人脏器功能减退，治疗时需关注各脏器功 能，避免发生副作用。 v肾脏排泄功能降低导致药物半衰期延长，治疗 时应根据年龄和肌酐清除率等情况适当调整药 物剂量。 v若无禁忌证，老年住院患者应评估深静脉血栓 风险，必要时应用低分子肝素预防。 老年人呼吸系统疾病的特点（2） 老年人常见呼吸系统疾病 v 流行性感冒 v 肺炎 v 慢性阻塞性肺疾病 v 阻塞

5、性睡眠呼吸暂停低通气综合征 v 呼吸衰竭 老年人常见呼吸系统疾病 v 流行性感冒 v 肺炎 v 慢性阻塞性肺疾病 v 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 v 呼吸衰竭 主要传染源：病人、隐性感染者 传播途径：飞沫传播 秋冬季节高发 临床表现： 全身中毒症状：急起高热、显著乏力，全身肌肉酸痛 呼吸道症状：鼻塞、流涕、喷嚏 并发症：肺炎、心脏损害、神经系统损伤等 老年人多病情重、进展快，易合并其他系统损伤 重症流感的判断标准 出现下列1项或1项以上情况者为重症流感： v 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。 v 呼吸困难和/或呼吸频率加快：30次/min。 v 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。 v

6、少尿：成人尿量400ml/24hr，或出现急性肾功能衰竭。 v 动脉血压90/60 mmHg。 v 动脉血氧分压(PaO2)60 mmHg或氧合指数(PaO2/ FiO2)10109L或4 X 109L，伴或不伴 核左移。 v 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影 、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾 病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等 老年CAP的临床特点 (1) v 起病隐匿，临床症状不典型 表现为非特异性的健康状态恶化 常以“老年人公式”出现：食欲减退、尿失禁 、体力下降、

7、精神状态异常，而发热、咳嗽、 白细胞或中性粒细胞增高等典型肺炎表现不明 显，易漏诊和误诊。 呼吸急促是老年CAP的一个敏感指标。 v肺炎链球菌是老年CAP的主要病原体。 v对于伴有基础疾病的老年患者，要考虑肠杆菌科 细菌感染的可能，应进一步评估产ESBL肠杆菌科 菌的危险因素。 v有产ESBL耐药菌感染高风险的患者可经验性选择 头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴 坦、厄他培南或其他碳青霉烯类。 老年CAP的临床特点 (2) 老年CAP的临床特点 (3) v 老年CAP治疗失败率为615，常见原因为 伴发严重脓毒血症、心肌梗死或肺炎进展。 v 心血管事件在老年CAP中很常见，为病死率增加

8、的原因之一。 v 吸人性肺炎，约占老年CAP的71%。 吸入性肺炎随不同年龄的变化 吸入性肺炎的病死率可达40%60% 吸入性肺炎 v误吸：指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道。 包括显性误吸和隐性误吸。 引起老年吸入性肺炎的因素 v神经源性功能异常 v意识障碍 v口腔定植菌 v机体免疫状况下降 v吞咽困难 v胃食管反流 v气管插管、机械通气 v鼻饲饮食及胃造瘘 上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途径 v卧位：上叶后段或下叶背段 v立位：下叶基底段为主的炎症阴影 v右叶较左叶好发 老年吸入性肺炎的特点（1） 老年吸入性肺炎的特点（2） v 老年肺炎易延迟吸收 入院时28天后90天 老年吸入性肺炎

9、的特点（2） v老年吸入性肺炎易反复 v老年吸入性肺炎基础病和并发症多 v老年吸入肺炎病原学多为厌氧菌、革兰阴 性菌及金黄色葡萄球菌感染，治疗应覆盖 以上病原体。 吸入性肺炎的抗菌药物治疗 v经验性治疗：根据患者病情严重程度选择阿莫西 林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、莫西沙星、 碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物，或联合 应用甲硝唑、克林霉素； v目标性治疗：根据痰培养及药敏试验结果进行针 对性目标治疗。 吸入性肺炎的预防 v 康复训练：吞咽功能训练, 如舌肌训练、咽收缩练习和喉 上提训练等 v 口腔卫生：减少致病微生物的定植 v 管饲饮食 v 药物：辣椒素、叶酸、ACEI、减少镇静剂、避免不必要

10、的 应用抗生素 v 管饲饮食患者吸入性肺炎的预防 v 机械通气患者吸入性肺炎的预防 v 感染控制：洗手 v 疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗 老年人常见呼吸系统疾病 v 流行性感冒 v 肺炎 v 慢性阻塞性肺疾病 v 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 v 呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病（COPD） vCOPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的 可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性， 与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应 增强相关。 v肺功能是重要的诊断工具 慢阻肺病因 v吸烟 v室外污染 v职业暴露 v室内生物燃料污染 v遗传性-1抗胰蛋白酶缺乏 v 慢阻肺诊断 慢阻肺的肺功能评估 GO

11、LD指南提出对慢阻肺应进行全面评估 症状评估 风险评估 肺功能评估 合并症评估 通过MRC/CAT问卷进行 症状评估 通过气流受限分级 进行肺功能评估 过去一年的急性加重次数和肺功 能的级别，过去1年加重2次者 慢阻肺常发生于长期吸烟的中年人， 这些患者常常有各种与吸烟或老龄 化相关疾病 综合评估 慢阻肺综合评估 慢阻肺治疗 v稳定期 患者咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微 v急性加重期 患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础慢 阻肺的常规用药者 通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和 (或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发 热等炎症明显加重的表现 控制性 氧疗 药物

12、 治疗 其他 治疗 出入量、电解质监测 营养治疗 痰液引流 治疗伴随疾病、并发症 氧疗是慢性阻塞性肺疾病急 性加重住院患者的基础治疗 支气管扩张剂 糖皮质激素 抗生素 慢阻肺急性加重期治疗 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11 ICS + LABA 或或 LAMA ICS + LABA 或或/和和 LAMA SAMA prn 或或 SABA prn LABA 或或 LAMA CD AB GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 2 1 0 mMRC 0-1 CAT 10 mMRC 2 CAT 10 每年急性加

13、重发生次数 慢阻肺稳定期治疗药物治疗 慢阻肺稳定期治疗非药物治疗 上肢锻炼 下肢锻炼 呼吸肌锻炼 腹式呼吸和缩唇呼吸 阻力呼吸训练：吹气球（哨子） 老年人常见呼吸系统疾病 v 流行性感冒 v 肺炎 v 慢性阻塞性肺疾病 v 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 v 呼吸衰竭 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS） 指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通 气。临床上可表现为打鼾，且鼾声不规律，患者自 觉憋气，甚至反复被憋醒，常伴有夜尿增多，晨起 头痛、头晕和口咽干燥等一系列症候群。 OSAHS相关术语定义 v 阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)：指口鼻气流消失，胸腹式呼吸仍然存在 。系因上气道阻塞而

14、出现呼吸暂停，但是中枢神经系统呼吸驱动功能 正常，继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌，因此胸腹式呼吸运动仍存 在。 v 中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)：口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失。是由 呼吸中枢神经功能调节异常引起，呼吸中枢神经不能发出有效指令， 呼吸运动消失，口鼻气流停止。 v 混合性睡眠呼吸暂停(MSA)：即1次呼吸暂停过程中，先出现中枢性 呼吸暂停，后出现阻塞性呼吸暂停。 v 低通气：睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低30并伴SpO2下降 4，持续时间10 s；或者是口鼻气流较基线水平降低50并伴 SpO2下降3%，持续时间10 s。 v OSAHS：每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发

15、作30次以上 ，或AHI5次/h。呼吸暂停事件以阻塞性为主，伴打鼾、睡眠呼吸 暂停、白天嗜睡等症状。 OSASH危险因素 v 肥胖 v 年龄：随年龄增长患病率增加 v 性别：女性绝经前发病率显著低于男性 v 上气道解剖异常 v 具有OSAHS家族史 v 长期大量饮酒和或服用镇静、催眠或肌肉松弛类药物 v 长期吸烟 v 其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能 不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等。 OSAHS临床特点 v 夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱 ，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多 v 晨起头痛，口干，白天嗜睡明显，记忆力下降，严重者可

16、 出现心理、智力、行为异常； v 可能合并高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、慢性肺 源性心脏病、卒中、2型糖尿病及胰岛素抵抗、肾功能损 害以及非酒精性肝损害等 v 可有进行性体重增加。 OSAHS诊断 v病史、体征 v睡眠初筛便携式诊断仪 v多导睡眠监测（PSG） OSAHS治疗 v病因治疗 v一般性治疗 v戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起 或加重OSAHS的药物 v侧卧位睡眠 v无创气道正压通气 v口腔矫治器 v外科手术 v合并症的治疗 老年人常见呼吸系统疾病 v 流行性感冒 v 肺炎 v 慢性阻塞性肺疾病 v 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 v 呼吸衰竭 呼吸衰竭定义 v 各种原

17、因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在 静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不 伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临 床表现的综合征。 v 客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下 ，PaO2 50mmHg v 排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧因素 组 织 中 枢 肺 外呼吸外呼吸 extrinsic respiration 内呼吸内呼吸 intrinsic respiration 肺通气肺通气 肺换气肺换气 组织换气组织换气 组织的氧利用组织的氧利用 气体在血液中气体在血液中 的运输的运输 呼吸：摄取、利用O2 、排出CO2 完整

18、的呼吸过程包括内呼吸、外呼吸 呼吸衰竭 凡可严重阻碍呼吸运动和肺内气体交换的疾病皆可引起呼吸衰竭 呼吸衰竭的病因 呼吸衰竭分类 v 按动脉血气改变： 型（缺氧性呼吸衰竭） 型（高碳酸性呼吸衰竭） v 按病情急缓： 急性 慢性 慢性呼吸衰竭急性加重 v 按病理生理改变： 肺衰竭（典型血气改变为低氧血症） 泵衰竭（典型血气改变低氧伴高碳酸血症） 呼吸衰竭的临床表现 v引起急、慢性呼衰的原发病的表现 v呼吸衰竭常见的临床表现 呼吸困难 发绀 神经精神症状 循环系统症状 消化和泌尿系统症状 弥漫性血管内凝血(DIC) 呼吸衰竭的诊断 基础疾病+症状+体征+血气分析 v 血气分析： 型呼衰：单纯PaO260mmHg 型呼衰：PaO250mmHg v 肺功能 v 肺部影像学：了解呼衰的病因。 急性和慢性呼吸衰竭的处理 紧急处理 改善通气 改善换气 原发病处理 改善通气 改善换气 治疗原发病 保存现有肺功能 呼吸衰竭的治疗原则 v控制或解除引起呼吸衰竭的病因和诱因 v改善肺通气