IA的临床进展课件

1、IA的临床进展1 TIA的临床进展的临床进展 王拥军(2007) 首都医科大学附属北京天坛医院 IA的临床进展2 Jones先生的故事先生的故事 n Whats wrong with Mr. Jones? Jones，男，岁， 高血压病史， 两周内反复出现次 右侧肢体无力，伴有 言语不能，每次发作 分钟，发作 间期无特殊不适。 问：此病人如何处理？ IA的临床进展3 n 短暂性脑缺血发作 局灶性脑功能的突然丧失 症状持续不超过24小时 由于血液供应的不足 什么是什么是TIA IA的临床进展4 TIA：历史：历史 n 1950s-1960sTIA开始使用 n 1958年，Fisher症状可以持续

2、几小时，一般5-10分钟 n 1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间 界限 n 1964年，Marshell建议使用24小时概念（尽管3/4病人 在1小时内） n 1965年，第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念 n 1975年，NIH分类采纳了24小时的概念 IA的临床进展5 TIA概念的演变概念的演变 基于时间的概念（传统）基于组织的概念（2002年） 基于传统24小时时间界限基于是否存在生物学终点 一过性缺血症状是良性的提示一过性缺血症状可以引起持续脑 损害 诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及 其原因 导致急性脑缺血治疗的延误

3、促进快速急性脑缺血的治疗 不准确提示有无缺血脑损害更准确反映缺血脑损害 与心绞痛和心肌梗死的概念背离与心绞痛和心肌梗死的概念一致 IA的临床进展6 TIA的诊断步骤的诊断步骤 n 症状符合TIA吗？ n 缺血的部位是哪里？ n TIA的机制是什么？ n 什么是其病因和危险因素？ n 评价病因需要什么特殊检查？ n 如何采用针对病因的治疗？ n 如何评估患者的预后？ IA的临床进展7 TIA的诊断步骤的诊断步骤 n 症状符合TIA吗？ n 缺血的部位是哪里？ n TIA的机制是什么？ n 什么是其病因和危险因素？ n 评价病因需要什么特殊检查？ n 如何采用针对病因的治疗？ n 如何评估患者的预

4、后？ IA的临床进展8 是否是否TIA？ 起病突然 脑或视网膜局灶性缺血症状 持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作 14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟， 多在1小时内缓解，最长不超过24小时 恢复完全 反复发作 IA的临床进展9 TIA容易混淆的疾病容易混淆的疾病 n 癫痫 n 偏头痛等位征 n 代谢异常 n 多发性硬化 n 重症肌无力 n 周期性麻痹 n 胸出口综合征 n 硬膜下出血 n 一过性全脑缺血 IA的临床进展10 不是不是TIA的症状的症状 n非局灶症状 n意识丧失 n头晕 n全身无力 n伴意识水平下降的视力丧失 1.大小便失禁 n下列单一症状 n眩晕 n复视 n吞咽

5、困难 n平衡丧失 n耳鸣 n局限于一个肢体或面部的感 觉症状 n闪光暗点 n遗忘 n坠倒发作 1.构音不良 IA的临床进展11 TIA的诊断步骤的诊断步骤 n 症状符合TIA吗？ n 缺血的部位是哪里？ n TIA的机制是什么？ n 什么是其病因和危险因素？ n 评价病因需要什么特殊检查？ n 如何采用针对病因的治疗？ n 如何评估患者的预后？ IA的临床进展12 TIA综合征综合征 n 前循环 n 偏瘫 n 一侧感觉丧失 n 视野缺损(单眼盲) n 凝视麻痹 n 失语 1. 左侧视空间障碍 n 后循环 n 偏瘫 n 四肢瘫 n 偏侧或四肢感觉丧失 n 交叉性 n 复视 n 分离性凝视 n 凝

6、视麻痹 n 眼球震颤 n 构音不良、吞咽困难 n 眩晕 n 意识水平下降 n 共济失调 1. 呕吐 IA的临床进展13 TIA的诊断步骤的诊断步骤 n 症状符合TIA吗？ n 缺血的部位是哪里？ n TIA的机制是什么？ n 什么是其病因和危险因素？ n 评价病因需要什么特殊检查？ n 如何采用针对病因的治疗？ n 如何评估患者的预后？ IA的临床进展14 病因机制病因机制 血流动力学型 微栓塞型 动脉-动脉 心源性 梗死型 短暂性脑缺血发作 IA的临床进展15 不同机制不同机制TIA的鉴别的鉴别 发作频率发作频率密集稀疏 持续时间持续时间短暂较长 临床特点临床特点刻板多变 IA的临床进展16

7、 TIA的诊断步骤的诊断步骤 n 症状符合TIA吗？ n 缺血的部位是哪里？ n TIA的机制是什么？ n 什么是其病因和危险因素？ n 评价病因需要什么特殊检查？ n 如何采用针对病因的治疗？ n 如何评估患者的预后？ IA的临床进展17 凝 血 性 疾 病 小 血 管 病-腔 隙 颅 内 大 血 管 病 变 颅 外 大 血 管 病 变 心 源 性 病 变 IA的临床进展18 危险因素危险因素 高血压 吸烟 心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病） 过度饮酒 血脂异常 糖尿病 体力活动过少 雌激素替代治疗 IA的临床进展19 TIA的诊断步骤的诊断步骤 n 症状符合TIA吗？ n 缺血的部位

8、是哪里？ n TIA的机制是什么？ n 什么是其病因和危险因素？ n 评价病因需要什么特殊检查？ n 如何采用针对病因的治疗？ n 如何评估患者的预后？ IA的临床进展20 怀疑怀疑TIA患者最初处理的工作流程患者最初处理的工作流程 确定TIA病史 是否急性一过性症状在24小时/48小时内？ 送病人到急诊室进一步检查 病人 是否有溶栓治疗的可能 在24-48小时内开始 阿司匹林治疗 (如果没有禁忌症) 在到达急诊室25分钟内 完成相应检查,筛查 静脉rtPA的适应症 定期生命体征检查,尤其注意血压和心律 头颅CT 心脏监测:ECG 全身和神经科检查 实验室检查:血细胞(包括血小板)、电解质、

9、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR 颈动脉检查 头MRI、颈部几颅内MRA 对部分病人进一步检查 门诊检查识别TIA的原因。如果不能得到影像学 检查，病人住院。识别和控制卒中危险因素。 尽快开始包括抗血小板在内的内科治疗 IA的临床进展21 根据病史做的进一步检查根据病史做的进一步检查 病史提示检查 产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA 发热亚急性或急性细菌性 心内膜炎 血培养，强化或不强化CT。在确定细菌 性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造 影以除外霉菌性动脉瘤 意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎 高血压脑病 脑血管造影、血沉、腰穿 血压检测、考虑MRI 风湿病，使用拟交感药物

10、CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰穿（重点是看是 否有白细胞升高） 新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图 IA的临床进展22 根据病史做的进一步检查根据病史做的进一步检查 病史提示检查 头颈或下颌疼痛， 尤其是创伤后 颈动脉或椎动脉夹 层 考虑脑血管造影或其他颈部影像学检查 突然严重头痛，伴 畏光或晕厥 蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影 除外动脉瘤或动静脉畸形 意识浑浊，模糊， 昏迷，其他脑干症 状 椎基底动脉缺血 脑水肿，脑疝 考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑 动脉溶栓 即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术 无明显卒中危险因 素 隐匿性卒中，PFO， 房

11、间隔瘤，瓣膜或 主动脉弓病变 考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高 凝状态相关检查 IA的临床进展23 TIA的诊断步骤的诊断步骤 n 症状符合TIA吗？ n 缺血的部位是哪里？ n TIA的机制是什么？ n 什么是其病因和危险因素？ n 评价病因需要什么特殊检查？ n 如何采用针对病因的治疗？ n 如何评估患者的预后？ IA的临床进展24 TIA的治疗决策的治疗决策 TIA 心源性TIA动脉源性TIA 抗凝治疗抗凝治疗 抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷） 低灌注TIA栓塞性TIA 停用降压药停用降压药 扩容剂扩容剂 尽快血管内治疗尽快血管内治疗 双重抗血小板

12、双重抗血小板 他汀类药物他汀类药物 丙丁酚丙丁酚 IA的临床进展25 药物治疗药物治疗 事件建议治疗备选治疗 阿司匹林50-325mg/dAggrenox 1片BID 氯吡格雷75mg/d 抵克利得250mg BID 阿司匹林50-1300mg/d Aggrenox 1片BID 氯吡格雷75mg/d 抵克利得250mg BID 华法令（INR2-3） 阿司匹林50-1300mg/d 华法令 INR 2.5(2-3)如对华法令禁忌，阿司匹林50- 325mg/d IA的临床进展26 手术治疗手术治疗 n 颈动脉内膜剥脱术n 血管内治疗 IA的临床进展27 Carotid Cases Vs CEA

13、 IA的临床进展28 of Carotid Artery Stenting in China raining (stenting) ducation(neurologist) tandard(protocol, certification) rials(more clinical trials for evidence- based guideline) IA的临床进展29 MOH-BS Program n Training physicians on interventional skills n Organization: MOH n Sponsor: Boston Scientific

14、n Carotid Group n Cardiologic Group n Neurosurgery Group IA的临床进展30 TIA的诊断步骤的诊断步骤 n 症状符合TIA吗？ n 缺血的部位是哪里？ n TIA的机制是什么？ n 什么是其病因和危险因素？ n 评价病因需要什么特殊检查？ n 如何采用针对病因的治疗？ n 如何评估患者的预后？ IA的临床进展31 高危险高危险TIA n 接受最大抗血小板药物 治疗时，反复发作TIA n 可能有心源性栓塞 n 进展性（crescendo)TIA n Johnston的高危患者 Johnston的高危患者 n 年龄60岁 n 临床症状 一侧

15、无力 言语障碍 n 症状持续超过10分钟 n 糖尿病 IA的临床进展32 TIA 90天卒中的风险天卒中的风险 n 年龄60岁 n 糖尿病 n 症状持续超过10分钟 n 发作时无力 n 发作时言语障碍 IA的临床进展33 ABCD评分评分 项目分级分数 Age 年龄 601 Blood Pressure 血压 收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg1 Clinical Feature 临床特点 一侧无力 不伴无力的言语障碍 其他 2 1 0 Duration of Symptom in min 症状持续时间(分) 60 10-59 10 2 1 0 IA的临床进展34 7天卒中的风险天卒

16、中的风险 ABCD分数风险（%）95%CI 100 200 300 42.20-6.4 516.36.0-26.7 635.518.6-52.3 合计10.56.2-14.9 IA的临床进展35 ABCD评分预测的评分预测的ROC曲线曲线 IA的临床进展36 TIA临床指南临床指南(1)：最初检查：最初检查 美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004) 时间 尽快症状发作数小时内 住院 无建议如果不能获得影像检查结果 的话,立即住院 实验室检查 全血细胞(包括血小板)、生 化全套（包括空腹胆固醇）、 PT、APTT、血沉、梅毒血清 学 无特殊建议 心电图 建议建议 脑结构影像 CT，不推荐

17、常规MRI无特殊建议 血管影像 超声、MRA、CTA紧急评价，无特殊 IA的临床进展37 TIA临床指南临床指南(2)：内科治疗：内科治疗 美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004) 动脉粥样硬化 血栓性TIA 建议每日阿司匹林（50- 325毫克/日），如果不能 使用阿司匹林，可以使用 双密达摩/阿司匹林复合 制剂、氯吡格雷、噻氯吡 啶，不推荐抗凝剂 建议每日阿司匹林（50- 325毫克/日），如果不 能使用阿司匹林，可以 使用双密达摩/阿司匹林 复合制剂、氯吡格雷、 噻氯吡啶，不推荐抗凝 剂 心源栓塞性 TIA 对伴房颤的病人长期使用 抗凝剂，有关短时使用肝 素无特殊建议 可以考虑急

18、性抗凝治疗 （资料有限） IA的临床进展38 TIA临床指南临床指南(3)：外科治疗：外科治疗 美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004) 颈动脉内膜剥脱术未讨论时间未讨论时间 狭窄70-90%在过去2年有1次以上TIA 或小卒中，推荐手术 推荐 狭窄50-69%应该基于患者卒中风险 和手术并发症考虑手术 不推荐 狭窄50%不推荐手术，推荐抗血 小板治疗 不推荐 血管内治疗正在进行临床试验，不 推荐常规使用 搭桥手术不推荐不推荐 IA的临床进展39 TIA临床指南临床指南(4)：危险因素调控：危险因素调控 美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004) 高血压收缩压140mmHg，舒张

19、压 90mmHg；如果糖尿病，则收 缩压130mmHg，舒张压 85mmHg 建议血压维持140/90mmHg 吸烟建议戒烟建议戒烟 饮酒停止过量饮酒每天限制在1drink 高血脂维持LDL200mg/dl建议治疗，无 其他特殊 糖尿病维持空腹血糖1小时住院观察，紧急评价，会诊 IA的临床进展43 经典病例经典病例 n 刘xx 男 34岁 住院号住院号：248700 n 发作性右肢无力伴言语不利10天 ,共发作6次，每次发 作持续35分钟完全缓解，持续时间及症状相似。发 作多发生于立位或行走时。 n 既往：1年前患脑梗死，右肢力弱，治疗后1月好转。 高血压病史1年，平时140/80mmHg，最

20、高 170/120mmHg，未正规服药。否认糖尿病史、脂代谢 紊乱、心脏病史。 n 个人史：无吸烟、饮酒史。 n 家族史：无类似疾病家族史 IA的临床进展44 检查检查 n 外院影像检查:CT：左基底节区腔隙性脑梗死； 头 MRA：左大脑中动脉狭窄 n 体格检查：双侧桡动脉、颈动脉搏动对称，血 压140/90mmHg（双侧），颈部未闻及血管杂 音 n 神经系统检查：右利手，神清，语利，皮层功 能正常，神经系统检查无阳性体征 IA的临床进展45 辅助检查辅助检查 n HCY：47umol/L n TG:2.65mmol/l; CHO:5.04mmol/l; HDL:1mmol/l; LDL3.53mmol/l n GLU：4.42mmol/L n ESR：10mm/h n 凝血象凝血象：APTT:22.5s FIB：3.7g/l PT：11s TT：14.9 INR：0.96 IA的临床进展46 TCD n 大脑中动脉狭窄（流速300 cm/s ） IA的临床进展47 CT灌注灌注 左侧额颞、左侧前、后分水岭区可见CBF减低，CBV升高， MTT和TTP延长，符合脑梗死前期局部低灌注I2期改变 IA的临床进展48 DSA n左侧大脑中动脉狭窄（90%，5mm） nTICI