内科学教学课件：慢性肺源性心脏病 (2)

1、慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 ( (Chronic Pulmonary Heart Disease)Chronic Pulmonary Heart Disease) 目的及要求目的及要求(Purpose and requirement) 1 1、掌握肺心病病因、发病机制。、掌握肺心病病因、发病机制。 2 2、掌握肺心病的临床表现、并发症。、掌握肺心病的临床表现、并发症。 3 3、熟悉鉴别诊断及治疗。、熟悉鉴别诊断及治疗。 定义定义 是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的 慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，慢性病变引起的肺组织结构和功能异常， 产生肺血管阻力增加，肺动

2、脉压力增高，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高， 使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭 的心脏病，并排除先天性心脏病和左心的心脏病，并排除先天性心脏病和左心 病变引起者。病变引起者。 患病年龄多在患病年龄多在4040岁以上，随年龄增长患病率增高岁以上，随年龄增长患病率增高 发病率为发病率为4 4,15,15岁为岁为7 7 北方北方 南方南方, ,农村农村 城市城市, ,吸烟者吸烟者 不吸烟者不吸烟者 男女无差别男女无差别 占住院心脏病的占住院心脏病的46%-38.5%46%-38.5% 流行病学流行病学 病因病因 支气管、肺疾患： 慢支：肺心病的90%为慢支、

3、阻塞性肺气肿引起，其次为支气管 哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺 等发展而来。 胸廓运动障碍性疾病：胸廓运动障碍性疾病： 严重的脊柱、胸廓畸形、胸膜广泛 肥厚粘连胸廓活动受限肺受压 肺血管受压、扭曲肺动脉高压。 肺血管疾病：肺血管疾病：原发性肺动脉 高压。 （四）其他：原发性肺泡通气 不足，睡眠呼吸暂停等低氧血症 肺血管收缩肺动脉高压 二、病因 1 1、支气管、肺疾病、支气管、肺疾病：COPDCOPD最多最多、支气管哮喘等、支气管哮喘等 2 2、胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病：脊柱畸形、胸膜肥厚：脊柱畸形、胸膜肥厚 粘连、神经肌肉病变。粘连、神经肌肉病变。 3 3、肺血管疾病肺血管疾病：肺

4、动脉栓塞、小动脉炎、：肺动脉栓塞、小动脉炎、 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 4.4.其他其他：原发性肺泡通气不足，睡眠呼吸暂停：原发性肺泡通气不足，睡眠呼吸暂停 肺的功能和结构改变肺的功能和结构改变 反复气道感染反复气道感染 低氧血症低氧血症 肺动脉高压肺动脉高压 发病机制发病机制 肺心病的肺心病的关键问题关键问题 肺心病的肺心病的先决条件先决条件 （一）（一）肺动脉高压肺动脉高压（pulmonary pulmonary arterial hypertensionarterial hypertension PHPH） 正常肺动脉压力：正常肺动脉压力： 收缩压：收缩压： 151530mmHg

5、 30mmHg 舒张压：舒张压： 5 510mmHg10mmHg 平均压：平均压：101025mmHg25mmHg PHPH定义定义: : 在海平面海平面状态下和静息静息时肺动脉的： 肺动脉平均压肺动脉平均压25mmHg25mmHg 或或活动活动时肺动脉平均压时肺动脉平均压30mmHg30mmHg * * * 右心导管是诊断和评价肺动脉高压右心导管是诊断和评价肺动脉高压 的金标准的金标准 显性显性 肺动脉高压：肺动脉高压：以海平面静息状态 下肺动脉平均压平均压（PAPm）20mmHg 隐性隐性 肺动脉高压：肺动脉高压：运动时PAPm 30mmHg （一）功能性因素（一）功能性因素 （二）解剖性

6、因素（二）解剖性因素 （三）血容量增多和血液粘滞度增加（三）血容量增多和血液粘滞度增加 一、肺动脉高压的形成因素一、肺动脉高压的形成因素 （一）肺血管阻力增加的功能性因素（一）肺血管阻力增加的功能性因素（重要）重要） 缺缺 氧氧 高碳酸血症高碳酸血症 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加 血清血清H H+ +增高增高 肺动脉高压肺动脉高压 收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质 肺血管收缩与肺血管的重建肺血管收缩与肺血管的重建 慢性炎症慢性炎症肺泡内压升高肺泡内压升高 肺血管阻力增加肺血管阻力增加 反复肺微小反复肺微小 动脉栓塞动脉栓塞 肺小动脉血管炎肺小动脉血管炎

7、肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减肺泡毛细血管床减 血管管腔狭窄、闭塞血管管腔狭窄、闭塞 肺动脉高压肺动脉高压 （二）肺血管阻力增加的解剖学因素（二）肺血管阻力增加的解剖学因素 肺泡壁破裂肺泡壁破裂 肺血管重塑肺血管重塑 肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损 慢性缺氧慢性缺氧 继发性继发性RBCRBC醛醛 固固 酮酮肾小动脉收缩肾小动脉收缩 血液粘滞度血液粘滞度 血容量血容量 肺动脉肺动脉 压升高压升高 水钠潴留水钠潴留 （三）血容量增多和血液粘滞度增（三）血容量增多和血液粘滞度增加加 功能性因素 缺氧导致体内缩血管物质增多 缺氧导致肺血管平滑肌钙离子

8、通透性增 加，细胞内钙离子含量增高 高碳酸血症导致肺血管收缩 解剖学因素 慢支、COPD引起血管炎，管壁增厚、狭 窄、纤维化、闭塞 肺泡毛细血管网损毁（70%） 肺血管重塑 原位小血栓形成 血液粘稠度增加 血容量增加 缺氧继发RBC增加，粘度增加 缺氧导致醛固酮增加，钠水潴留 缺氧导致肾小动脉收缩，肾血流减少， 钠水潴留 以上三因素中，以上三因素中，功能性因素功能性因素为主要因素为主要因素 长期慢性长期慢性缺氧缺氧是根本原因是根本原因 肺动脉高压肺动脉高压 右心室代偿性肥大右心室代偿性肥大 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭 二、心脏病变和心力衰竭二、心脏病变和心力衰竭 三、其他重要脏器损害三

9、、其他重要脏器损害 脑、肝、肾、胃肠、内分泌系统、脑、肝、肾、胃肠、内分泌系统、 血液系统等多脏器功能损害。血液系统等多脏器功能损害。 临床表现临床表现 病程缓慢，有原有肺、胸疾病的症状和体征病程缓慢，有原有肺、胸疾病的症状和体征 （一）肺心功能代偿期（包括缓解期）（一）肺心功能代偿期（包括缓解期） （二）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）（二）肺心功能失代偿期（包括急性加重期） （三）并发症（三）并发症 1 1、慢性阻塞性肺疾病表现、慢性阻塞性肺疾病表现 2 2、肺动脉高压征、肺动脉高压征 3 3、右心室肥大、右心室肥大 4 4、肝界下移，下肢浮肿，营养不良等、肝界下移，下肢浮肿，营养不良等

10、 （一）肺心功能代偿期（包括缓解期）（一）肺心功能代偿期（包括缓解期） 慢性咳嗽、咳痰、活动后气促，劳慢性咳嗽、咳痰、活动后气促，劳 动耐力下降，动耐力下降， 肺气肿体征明显肺气肿体征明显 肺动脉第二心音增强肺动脉第二心音增强 颈静脉充盈颈静脉充盈 三尖瓣区心音强于心尖区三尖瓣区心音强于心尖区 剑突下出现收缩期搏动剑突下出现收缩期搏动 右心相对浊音界增大右心相对浊音界增大 三尖瓣区听到收缩期杂音三尖瓣区听到收缩期杂音 （二）（二） 肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期 （1 1）呼吸衰竭）呼吸衰竭 症状：症状： 呼吸困难加重，夜间明显 肺性脑病肺性脑病：头痛、失眠、食欲下降， 白天嗜睡，表情淡

11、漠、神志恍惚、谵 妄 体征：体征： 球结膜充血、水肿、发绀 视网膜血管扩张、视神经乳头水肿 腱反射减弱或消失，出现病理反射 皮肤潮红、多汗（高碳酸血症导致周围 血管扩张） （2 2）右心功能衰竭）右心功能衰竭 症状：症状： 气促，心悸、食欲下降、腹胀、恶心 体征：体征： 颈静脉怒张、明显发绀 心率增快，心律失常，剑突下可闻及收 缩期杂音或舒张期杂音 肝肿大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性 腹水、下肢水肿 出现肺水肿、全心衰竭 并发症并发症 肺性脑病肺性脑病 酸碱平衡失调及电解质紊乱酸碱平衡失调及电解质紊乱 心律失常心律失常 休克休克 消化道出血消化道出血 DIC DIC 深静脉血栓形成 实验室及其

12、他检查实验室及其他检查 主要项目：主要项目： X X线胸片检查线胸片检查 心电图心电图 超声检查超声检查 实验室检查实验室检查 X线检查：线检查： 原发肺疾病体征原发肺疾病体征 右下肺动脉干增宽右下肺动脉干增宽 肺动脉段明显突出或其高度肺动脉段明显突出或其高度 右心室肥大征右心室肥大征 辅助检查辅助检查 一、一、X线检查线检查 右下肺动脉干扩张：15mm、右下 肺A干：气管1.07或比原来增加2mm以 上。 肺动脉段中度凸出其高3mm。 肺动脉圆锥凸出，其锥高7mm。 （四）中心肺动脉扩张，外周分支纤细， 形成残根征 残根样改变 右室增大 二、心电图检查：主要条件 心电轴右偏+90 。 V1R

13、/S1。 重度顺钟转V5R/S1。 aVR R/S或R/Q1。 RV1+SV51.05mV。 肺P波。 次要条件： 肢导低电压。 右束支传阻。 具有一个主要条件可以诊断， 两个次要条件为可疑。 三、超声心动图：三、超声心动图： 1.右室流出道内径30mm。 2.右室内径20mm。 3.右室前壁的厚度5.0mm或搏动增 强者。 4.左/右心室内径比值2。 5.右肺动脉内径18，或肺A干20。 6.右室流出道/左房内径比值1.4。 7.肺A瓣曲线出现肺A高压征患者。 实验室检查实验室检查 1 1血常规：血常规： 2 2、血气分析：、血气分析： RBCRBC增多，增多，HbHb升高，血液粘稠度增高升

14、高，血液粘稠度增高 并发感染时并发感染时WBCWBC升高升高 四、血气分析：四、血气分析： 呼吸衰竭： PaO260mmHg或兼有PaCO250mmHg 若PaO230mmHg有生命危险 PaCO280mmHg（10.7KPa）常出现昏迷 酸碱平衡失调：呼酸，常有昏迷； 呼酸+代碱；呼酸+代酸. 诊断要点诊断要点 1 1慢性肺胸疾病史慢性肺胸疾病史 2 2肺动脉高压征肺动脉高压征 3 3右心室肥大或伴有右心功能不全表现右心室肥大或伴有右心功能不全表现 4 4实验室、实验室、X X线、心电图检查线、心电图检查 5 5排除其他心脏病排除其他心脏病 六、鉴别诊断 1.1.冠心病冠心病 冠心病高危因素

15、冠心病高危因素 心绞痛，心肌梗死病史，特异心绞痛，心肌梗死病史，特异ECGECG表现表现 左心功能不全左心功能不全 六、鉴别诊断 2 2、风心病风心病 与肺心病相对性三尖瓣关闭不全鉴别与肺心病相对性三尖瓣关闭不全鉴别 二尖瓣、主动脉瓣病变多见二尖瓣、主动脉瓣病变多见 超声心动图鉴别超声心动图鉴别 治疗要点治疗要点 1 1、急性加重期、急性加重期 （1 1）控制呼吸道感染）控制呼吸道感染 （2 2）通畅呼吸道，改善呼吸功能）通畅呼吸道，改善呼吸功能 （3 3）控制心力衰竭）控制心力衰竭 （4 4）控制心律失常）控制心律失常 （5 5）抗凝治疗）抗凝治疗 2 2、缓解期、缓解期 防治原发病、祛除诱

16、因防治原发病、祛除诱因 减少或避免急性发作减少或避免急性发作 提高免疫力。提高免疫力。 急性加重期治疗急性加重期治疗 （1 1）控制呼吸道感染）控制呼吸道感染 经验用药经验用药 根据痰培养及药敏根据痰培养及药敏 青霉素类、氨基糖甙类、青霉素类、氨基糖甙类、 氟喹诺酮类、头孢菌素类氟喹诺酮类、头孢菌素类 急性加重期治疗急性加重期治疗 （2 2）通畅呼吸道，改善呼吸功能）通畅呼吸道，改善呼吸功能 排痰、雾化吸入湿化痰液排痰、雾化吸入湿化痰液 气管插管或气管切开气管插管或气管切开 氧疗氧疗 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 呼吸机呼吸机 急性加重期治疗急性加重期治疗 （3 3）控制心力衰竭）控制心力衰竭 利尿：

17、利尿： 强心：强心： 血管扩张剂血管扩张剂 作用轻、小剂量的利尿剂：作用轻、小剂量的利尿剂： 氢氯塞嗪、氨苯蝶啶、呋塞米氢氯塞嗪、氨苯蝶啶、呋塞米 小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药 物物 ，如毒，如毒K K、西地兰、西地兰 应用指征：应用指征： 以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取 得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者 减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧减轻心脏前、后负荷，降低心

18、肌耗氧 硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠 八、治疗要点 正性肌力药应用原则正性肌力药应用原则： （1 1）作用快作用快, ,排泄快制剂排泄快制剂 （2 2）常规量的）常规量的1/21/2或或2/32/3 （3 3）用药前纠正缺氧和低钾血症）用药前纠正缺氧和低钾血症 （4 4）不宜以心率作为考核疗效的指征（缺氧、感染）不宜以心率作为考核疗效的指征（缺氧、感染） 急性加重期治疗急性加重期治疗 （4 4）控制心律失常）控制心律失常 （5 5）抗凝治疗）抗凝治疗 缓解期缓解期 防治原发病防治原发病 祛除诱因祛除诱因 减少或避免急性发作减少或避免急性发作 提高免疫力提高免疫力 考点 名词解释：慢性肺源性心脏病 肺性脑病 简答： 慢性肺源性心脏病肺动脉高压形成机制 慢性肺源性心脏病并发症 慢性肺源性心脏病X线表现 慢性肺源性心脏病应用洋地黄类指征 慢性肺源性心脏病发病主要因素，哪项错误（1995） A 肺血管阻力增加 B 气道梗阻 C 肺动脉高压 D 低氧血症与高碳酸血症 E 血液粘稠度增加 B 慢性肺源性心脏病心功能代偿期除COPD的临床表现外, 还可能有的体征(2007) A 肝颈静脉回流征阳性 B 剑突下心脏收缩期搏动 C