重型颅脑损伤合并腰椎骨折护理查房

1、2021-7-14 病史简简介： 46床 王国庆 男 58岁 2016.7.4号平车入院。头部及腰背部外伤 后疼痛约2小时、门诊以三级脑外伤腰椎骨 折可能收入我科。 体格检查：T 36.2 P 72 R20BP 131 |92 mmhg 意识清楚 双瞳孔3.5mm 光反 射减弱. 2021-7-14 病史简简介： CT:左额叶及枕叶挫裂伤：1.左侧额枕部颞 部、顶部硬膜下、硬膜外血肿。2.蛛网膜下 腔出血、颅脑积气。3.右侧顶骨、枕骨大孔 及左侧颞骨乳头不骨折。4.顶部及左侧枕部 头皮血肿。 腰部CT;T12、L2 、L3椎体爆裂性骨折，以 L2椎体骨折块错位明显并继发椎管狭窄， 锥旁软组织肿

2、胀。2.腰锥退行性病变，L5 、S1椎间盘积气。 2021-7-14 血常规：白细胞：9.8 红细胞;3.65 血红蛋 白：118 总蛋白：56 精神差，诉头部腰背部疼痛，时有恶心呕 吐，四肢活动好。吸氧、心电监护，指导 病人禁食水，平卧硬板床，腰围带外固定 ，禁止下床活动。 2021-7-14 2021-7-14 护理诊断： 营养失调，低于身体需要量：与进食少有 关 自理缺陷：与意识障碍有关 皮肤完整性受损：与骨折需长期卧床有关 疼痛:与疾病有关 焦虑:与担心疾病及预后有关 有神经进一步损伤的可能:T12、L2 、L3椎 体爆裂性骨折 2021-7-14 护理诊断： 躯体移动障碍:与腰椎骨折

3、有关 便秘:与长期卧床有关 康复知识缺乏:缺乏康复锻炼知识 潜在并发症:感染，与长期卧床抵抗力下降 有关 潜在并发症:癫痫 2021-7-14 1营养失调，低于机体需要量 ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2)：合理饮食 ( 3)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补 充能量 2自理缺陷 做好基础护理 3皮肤完整性受损 ( 1):严格交接班 ( 2)：按时轴线翻身，避免拖、拉、拽而损 伤皮肤 ( 3)：保持床单位的清洁、平整、干燥， 保持皮肤的清洁 ( 4)：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食 ，增强抵抗 2021-7-14 2021-7-14 4疼痛:与疾病有关 ( 1):指导病人绝对卧床休息 (

4、 2)：指导其正确翻身动作（轴线翻身） ( 3)：必要时遵医嘱予以止疼药 ( 4)： 予以心理安慰，予以舒适的环境， 转移注意力 2021-7-14 5焦虑:与担心疾病及预后有关 ( 1):介绍床位医生、护士，关心体贴病人 ，倾听病人主诉 ( 2)：告知相关知识，介绍成功病例，增加 患者信心 ( 3)：提供舒适环境 2021-7-14 6有神经进一步损伤的可能：与腰椎骨折有 关 ( 1):保持轴线翻身，避免随意搬动病人 ( 2)：密切观察 T、P、BP、SPO2的变化。 ( 3)：评估截瘫平面及四肢活动、感觉变化以及 皮肤的颜色温度等 2021-7-14 7躯体移动障碍:与腰椎骨折有关 ( 1

5、):嘱患者卧床休息,做好生活护理 （2）：指导病人正确体位，术后保持使手 术伤口张力最小的体位 （3）：指导q2h轴线翻身 （4）：指导病人正确的术后腰背肌功能锻 炼以及四肢的关节活动和功能锻炼 2021-7-14 8便秘:与长期卧床有关 （1）指导病人多饮水，进食粗纤维易消化 食物 （2）创造适合的排便环境及充足的排便时 间 （3）指导腹部按摩，刺激肠蠕动 （4）遵医嘱使用甘油灌肠剂外用 （5）指导患者清晨空腹喝蜂蜜水，多吃水 果 2021-7-14 9 （1）： 向患者及家属讲解功能锻炼的重要 性，要持之以恒 （2）：告诉患者腰背肌、股四头肌的锻炼 方法 （3）：向心性按摩大小腿肌肉，3-

6、5次/天 ，30分钟/次，平时将关节置于功能位 （4）：嘱病人每天勤做深呼吸和有效咳嗽 2021-7-14 10有感染的危险:与长期卧床抵抗力下降有 关 （1）：严格执行无菌操作 （2）：病房减少陪客，定时空气消毒 （3）：鼓励患者深呼吸、咳嗽咳痰 （4）：遵医嘱应用抗生素 （5）：监测体温、血象的变化 2021-7-14 11癫痫:与脑外伤有关 遵医嘱口服丙戊酸钠片 2021-7-14 功能锻炼锻炼指导导： 1 扩胸，深呼吸运动：增加肺活量，促进换 气，预防肺部并发症 2 踝关节背伸，膝关节的屈伸运动：可避免 影响以后的下地行走 3 直腿抬高练习:防止神经根的粘连 4双下肢按摩：预防深静脉血

7、栓 5 股四头肌的等长收缩锻炼 6 腰背肌锻炼：增强腰背肌力 2021-7-14 出院指导导 鼓励患者树立战胜疾病与痛苦的信心和勇气 继续佩戴腰部支具3个月，练习蹲坐的时间视病情 而定。 坚持腰背肌锻炼和腹肌练习，运动量勺情递减 坚持肢体的功能锻炼 术后3个月内禁止拾重物，早期不做腰部屈伸及旋 转动作，尽量减少脊柱活动 术后2个月及半年定期门诊复查，如有不适随时就 诊。 出院指导： 按医嘱服药 卧床3个月 加强锻炼加强锻炼 2021-7-14 2021-7-14 病史简简介： CT:左额叶及枕叶挫裂伤：1.左侧额枕部颞 部、顶部硬膜下、硬膜外血肿。2.蛛网膜下 腔出血、颅脑积气。3.右侧顶骨、

8、枕骨大孔 及左侧颞骨乳头不骨折。4.顶部及左侧枕部 头皮血肿。 腰部CT;T12、L2 、L3椎体爆裂性骨折，以 L2椎体骨折块错位明显并继发椎管狭窄， 锥旁软组织肿胀。2.腰锥退行性病变，L5 、S1椎间盘积气。 2021-7-14 1营养失调，低于机体需要量 ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2)：合理饮食 ( 3)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补 充能量 2自理缺陷 做好基础护理 2021-7-14 4疼痛:与疾病有关 ( 1):指导病人绝对卧床休息 ( 2)：指导其正确翻身动作（轴线翻身） ( 3)：必要时遵医嘱予以止疼药 ( 4)： 予以心理安慰，予以舒适的环境， 转移注意力 2021-7-14 5焦虑:与担心疾病及预后有关 ( 1):介绍床位医生、护士，关心体贴病人 ，倾听病人主诉 ( 2)：告知相关知识，介绍成功病例，增加 患者信心 ( 3)：提供舒适环境 2021-7