转移性肝癌外科治疗现状

1、 总发病率总发病率:4050% v西方国家西方国家,为为HCC的的2060.5倍倍 v在我国在我国,约为约为1.2倍倍 国内恶性肿瘤肝转移的发生率国内恶性肿瘤肝转移的发生率 v消化消化造血造血呼吸呼吸泌尿系统泌尿系统 v胃肠道系统癌肝转移率胃肠道系统癌肝转移率:5070 门静脉途径门静脉途径: 门脉汇流的器官，胃肠道门脉汇流的器官，胃肠道 肝动脉途径：所有血行播散的肿瘤肝动脉途径：所有血行播散的肿瘤 淋巴路途径：多见于胆囊癌淋巴路途径：多见于胆囊癌 直接浸润：临近脏器肿瘤直接浸润：临近脏器肿瘤 超声：超声： v术前敏感性对术前敏感性对2cm者者93.9，2cm者为者为56， v术中超声（术中超

2、声（IOUS）32术前未发现术前未发现1cm病灶病灶 CT v敏感性约为敏感性约为85，对于，对于1cm的病灶可达的病灶可达93， vCT动脉门脉成像（动脉门脉成像（CTAP） 磁共振（磁共振（MRI）敏感性约为）敏感性约为84。 诊断准确率诊断准确率 v1cm病灶的为病灶的为97 v1cm为为43 总的敏感率为总的敏感率为95 假阳性常见于肝内胆汁郁积和肝内脓肿假阳性常见于肝内胆汁郁积和肝内脓肿 肝脏酶谱：肝脏酶谱：AKP、LDH、- GT 肿瘤标志物（肿瘤标志物（TM）的检测）的检测 v胃肠道肿瘤来源的：胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199 v乳腺癌：乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153

3、 v前列腺癌：前列腺癌：PSA等等 v血清原癌基因血清原癌基因c-erbB2的检测的检测 自然病程为自然病程为3.724个月，罕见能超过个月，罕见能超过3年年 手术切除转移灶是唯一有效的治疗措施手术切除转移灶是唯一有效的治疗措施 手术切除率仅为手术切除率仅为2025 术后术后5年生存率约年生存率约40% 治愈性切除术后，治愈性切除术后，60的病例复发的病例复发 再次手术率仅为再次手术率仅为510 全身情况良好全身情况良好 心肺肝肾功能在正常范围内心肺肝肾功能在正常范围内 转移灶为单发或虽为多发范围局限转移灶为单发或虽为多发范围局限 无肝外病灶无肝外病灶 原发灶能够切除或已切除且无再发迹象原发灶

4、能够切除或已切除且无再发迹象 多发转移，包括肝脏的双侧转移多发转移，包括肝脏的双侧转移 临近主要的血管、胆管结构临近主要的血管、胆管结构 肝脏转移灶肝脏转移灶4 伴肝外病灶伴肝外病灶 转移灶的数目已经不再是影响预后的主要因素转移灶的数目已经不再是影响预后的主要因素 关键是完全切除所有存在的转移灶并且切缘为关键是完全切除所有存在的转移灶并且切缘为 阴性阴性 对切缘的要求应距离瘤体对切缘的要求应距离瘤体1cm 肝外转移肝外转移(包括淋巴结转移包括淋巴结转移)仍属相对禁忌仍属相对禁忌 以下情况仍可行手术切除以下情况仍可行手术切除 v伴有局部浸润性侵犯且可以同时整块切除的病灶伴有局部浸润性侵犯且可以同

5、时整块切除的病灶 （多数为膈肌侵犯）（多数为膈肌侵犯） v伴有可以切除的肺转移灶伴有可以切除的肺转移灶 伴有不能切除的肝外病灶伴有不能切除的肝外病灶 肝功能储备不足，不能完全切除肝功能储备不足，不能完全切除 所有的转移灶所有的转移灶 同时转移同时转移 8.526% 异时转移异时转移 分期切除分期切除 是否延长切除时间是否延长切除时间14个月个月 全肝血流阻断全肝血流阻断 术中灌注技术术中灌注技术 重建肝段流入和流出血管重建肝段流入和流出血管 移植自体静脉或人造血管移植自体静脉或人造血管 增加转移灶检出的敏感性，提高彻底切除率增加转移灶检出的敏感性，提高彻底切除率 vIOUS的敏感率达的敏感率达

6、93.3，而术前超声为，而术前超声为47，术中，术中 探查为探查为66.7 明确病灶数目及部位，发现明确病灶数目及部位，发现1cm的病灶的病灶 vIOUS可以发现可以发现32术前未发现的术前未发现的4个个 肿瘤超过肝脏大体的肿瘤超过肝脏大体的25 切缘距瘤体切缘距瘤体1cm 原发癌切除术后不足原发癌切除术后不足1年年 瘤内局部注射治疗瘤内局部注射治疗 v注射无水酒精、热盐水、冰醋酸等注射无水酒精、热盐水、冰醋酸等 v注射香菇多糖、白介素注射香菇多糖、白介素-2、干扰素、胸腺素等、干扰素、胸腺素等 高温或低温治疗高温或低温治疗 v射频治疗射频治疗 v激光凝固治疗激光凝固治疗 v微波治疗微波治疗

7、v冷冻治疗冷冻治疗 治疗数量有限且瘤体治疗数量有限且瘤体3cm的转移瘤的转移瘤 合用化疗栓塞等方法合用化疗栓塞等方法 治疗多发性或病灶大的肝转移癌治疗多发性或病灶大的肝转移癌 术中治疗部分难以切除处理的小病灶术中治疗部分难以切除处理的小病灶 优点是耐受性好，可反复实施，费用低优点是耐受性好，可反复实施，费用低 单独实施时，单独实施时，1年存活率可达年存活率可达53， 作为手术切除中的辅助方法，可以扩大作为手术切除中的辅助方法，可以扩大 手术治疗范围手术治疗范围 治疗手术难以到达或者切除对正常肝组治疗手术难以到达或者切除对正常肝组 织损伤太大的部位的转移灶，织损伤太大的部位的转移灶， 作为手术后

8、切缘阳性患者的辅助治疗作为手术后切缘阳性患者的辅助治疗 解剖学上大多数肝转移癌由肝动脉供血解剖学上大多数肝转移癌由肝动脉供血 局部药物浓度高，杀伤选择性强局部药物浓度高，杀伤选择性强 毒副作用相对低，病人易耐受毒副作用相对低，病人易耐受 来来 源源 中位生中位生 存（月）存（月） 1年生年生 存率存率 3年生年生 存率存率 5年生年生 存率存率 缓解率缓解率 Kemeny 24.48631756 Taniguchi 18.661270 常用药物常用药物 v5-氟脲嘧啶（氟脲嘧啶（5-FU） v氟脲嘧啶脱氧核苷（氟脲嘧啶脱氧核苷（FUDR） 结直肠癌多选用结直肠癌多选用5-FU或或FUDR 胃癌

9、、乳腺癌可加用丝裂霉素、阿霉素胃癌、乳腺癌可加用丝裂霉素、阿霉素 等等 胰腺癌运用健择等胰腺癌运用健择等 Asahara 38例例 结肠癌肝转移结肠癌肝转移 项项 目目术后肝动脉化疗组术后肝动脉化疗组 对照组对照组 3年生存率年生存率 100 60 4年生存率年生存率 100 47 复复 发发 率率 30 67 无法切除的肝脏恶性肿瘤无法切除的肝脏恶性肿瘤 能至少在一半患者延长生存期能至少在一半患者延长生存期 术前辅助治疗术前辅助治疗 Ceelen 平均随访平均随访 生存率生存率 复发率复发率 术前栓塞化疗组术前栓塞化疗组 15.5个月个月 93% 8% 未行栓塞化疗组未行栓塞化疗组 17.5

10、个月个月 67 66.7% 术前放疗副作用大，导致术前放疗副作用大，导致“放射性肝切放射性肝切 除除” 现采用钇微球或碘现采用钇微球或碘-125籽近距照射籽近距照射 Armstrong 12例例 肝转移切缘阳性或不肝转移切缘阳性或不 能切除者的剖腹术中置入碘能切除者的剖腹术中置入碘125籽，总中籽，总中 位生存期为位生存期为18.2月，月，4例生存例生存2年以上年以上 神经内分泌系统来源的转移性肝癌神经内分泌系统来源的转移性肝癌 非神经内分泌系统来源的转移性肝癌非神经内分泌系统来源的转移性肝癌 肿瘤复发率达肿瘤复发率达70100 生存期生存期22万万分子量分子量5050万万 天地欣天地欣 初测

11、初测( (生产后第一天生产后第一天) )99.18 %99.18 %57.2 %57.2 % 阴凉库放置阴凉库放置2 2年年98.94 %98.94 %55.6 %55.6 % 香菇多糖水针剂香菇多糖水针剂 初测初测( (生产后第一天生产后第一天) )98.65%98.65%35.56%35.56% 阴凉库放置阴凉库放置2 2个月个月38.90 %38.90 %10.20 %10.20 % 水针剂放置水针剂放置2 2个月检测，有效成份降解明显；冻干粉针剂放置个月检测，有效成份降解明显；冻干粉针剂放置2424个月后含个月后含 量基本没有变化。这也是日本能治难、国产天地欣所选用冻干粉针剂型的量基本

12、没有变化。这也是日本能治难、国产天地欣所选用冻干粉针剂型的 主要原因之一。主要原因之一。 香菇多糖分子量分布稳定性比较香菇多糖分子量分布稳定性比较 香菇多糖免疫化疗组 的中位生存率为139天， 而单纯化疗组为114天。 以氟尿嘧啶和香菇多 糖为基础的免疫化疗 能明显的延长总生存 期（分层log rank p=0.011）。总风险比 为0.80（95%可信区 间0.68-0.95）。 ANTICANCER RESEARCH 29: 2739-2746 (2009) 香菇多糖有选择性诱导巨 噬细胞，长期使用，可降 低血液中SIL-2（可溶性白 介素2受体），提高 Th1/Th2（辅助型T淋巴 细胞

13、），改善癌症患者恶 病质的趋势。香菇多糖显 著提高香菇多糖12周组 QOL评分，而香菇多糖6 周组则变化不明显。 天地欣可有效治疗恶性胸腹水天地欣可有效治疗恶性胸腹水 腔内注射天地欣治疗恶性胸腹腔积液，可以迅速改善患者症状，控制积液，腔内注射天地欣治疗恶性胸腹腔积液，可以迅速改善患者症状，控制积液， 使全身治疗易于接受，尤其适于年老体弱和不能耐受强烈化疗的病人使全身治疗易于接受，尤其适于年老体弱和不能耐受强烈化疗的病人。 江澜、秦叔逵江澜、秦叔逵 临床肿瘤学临床肿瘤学 1997年年12月第月第2卷第卷第4期期 33 天地欣可有效治疗肿瘤微转移天地欣可有效治疗肿瘤微转移 肿瘤微转移是恶性肿瘤治疗

14、失败的主要原因之一，天地欣通肿瘤微转移是恶性肿瘤治疗失败的主要原因之一，天地欣通 过激活人体自身免疫，可以抑制肿瘤微转移。过激活人体自身免疫，可以抑制肿瘤微转移。 王林波王林波. . 中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志. 2004. 2004年年8 8月第月第2626卷第卷第8 8期期: 504: 504505505 将146 例同期收治的中晚期 肝癌患者随机分为治疗组和 对照组,均行肝动脉化疗栓塞 ( TACE) ,治疗组在此基础上 静滴香菇多糖(2mg/ 次,2 次/ 周) ,连用6 个月。结果治疗组 外周血NK细胞活性和T 淋巴 细胞亚群显著高于对照组( P 0. 05 , P 0. 01) ,s

15、IL-2R 及 IL-2 含量显著大于对照组( P 0. 05 , P 0. 01) 。提示香 菇多糖配合TACE 可提高肝 癌疗效。 山东医药2005 年第45 卷第32 期 全身用药按全身用药按1 12mg/2mg/次、次、2 2次次/ /周，加入周，加入5%5%葡萄糖或生葡萄糖或生 理盐水理盐水250250500ml500ml中静滴，或用中静滴，或用5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液5 5 10ml10ml完全溶解后静注。与化、放疗并用者建议用完全溶解后静注。与化、放疗并用者建议用6 68 8 周，围手术期或化、放疗前使用可抑制癌细胞微转移周，围手术期或化、放疗前使用可抑制癌细胞微转移 和

16、减轻毒副反应，单用天地欣患者建议用药和减轻毒副反应，单用天地欣患者建议用药8 8周以上，周以上， 或遵医嘱。或遵医嘱。 腔内用药为腔内用药为4 48mg /8mg /次，次，1 1次次/ /周，周，2 2次为一疗程。可次为一疗程。可 以根据情况增加用药量。以根据情况增加用药量。 使用方法使用方法 肝脏酶谱：肝脏酶谱：AKP、LDH、- GT 肿瘤标志物（肿瘤标志物（TM）的检测）的检测 v胃肠道肿瘤来源的：胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199 v乳腺癌：乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153 v前列腺癌：前列腺癌：PSA等等 v血清原癌基因血清原癌基因c-erbB2的检测的检测 多发转移，包括

17、肝脏的双侧转移多发转移，包括肝脏的双侧转移 临近主要的血管、胆管结构临近主要的血管、胆管结构 肝脏转移灶肝脏转移灶4 伴肝外病灶伴肝外病灶 伴有不能切除的肝外病灶伴有不能切除的肝外病灶 肝功能储备不足，不能完全切除肝功能储备不足，不能完全切除 所有的转移灶所有的转移灶 单独实施时，单独实施时，1年存活率可达年存活率可达53， 作为手术切除中的辅助方法，可以扩大作为手术切除中的辅助方法，可以扩大 手术治疗范围手术治疗范围 治疗手术难以到达或者切除对正常肝组治疗手术难以到达或者切除对正常肝组 织损伤太大的部位的转移灶，织损伤太大的部位的转移灶， 作为手术后切缘阳性患者的辅助治疗作为手术后切缘阳性患

18、者的辅助治疗 平均分子量越大，免疫活性越强；平均分子量越大，免疫活性越强； 大分子比例越大，免疫活性越强；大分子比例越大，免疫活性越强； 分子量分布均匀，效期内越稳定；分子量分布均匀，效期内越稳定； 分子量分子量40408080万的香菇多糖对人体的免疫增强效果最佳，万的香菇多糖对人体的免疫增强效果最佳， 而分子量小于而分子量小于2 2万的基本无效。万的基本无效。 Kim F., sakagami H., Anticancer Research 10(1990) 55-58 决定香菇多糖生物活性的要素决定香菇多糖生物活性的要素 香菇多糖有选择性诱导巨 噬细胞，长期使用，可降 低血液中SIL-2（可溶性白 介素2受体），提高 Th1/Th2（辅助型T淋巴 细胞），改善癌症患者恶 病质的趋势。香菇多糖显 著提高香菇多糖12周组 QOL评分，而香菇多糖6 周组则变化不明显。 全身用药按全身用药按1 12mg/2mg/次、次、2 2次次/ /周，加入周，加入5%5%葡萄糖或生葡萄糖或生 理盐水理盐水250250