腹腔感染抗菌药物经验性用药课件

1、腹腔感染抗菌药物经验性用药1 腹腔感染抗感染药物经验性用药腹腔感染抗感染药物经验性用药 临床药学室临床药学室 王迪王迪 腹腔感染抗菌药物经验性用药 患者基本情况介绍1 腹腔感染病菌及用药治疗2 4 4 举例常见抗菌药物注意事项 总结5 患者抗菌药物使用讨论 3 腹腔感染抗菌药物经验性用药3 患者基本情况 床位：8床 性别：女 年龄：78岁 体重：52kg CCR：61.28ml/min 治疗经过：缘于入院20余天前无明显诱因出现右上腹闷痛 感,上腹部CT平扫示：肝左叶多发性结石。门诊检查后拟 诊“肝内胆管结石”收治住院。 4.19 全麻下行“左肝外侧叶切除术、胆总管切开取石术、 胆囊切除术 ”

2、，术后腹痛加剧、伴有精神差，腹腔引流出 约浑浊液体。考虑腹腔感染，复查血常规提示白细胞升高， 考虑出现胆瘘合并腹腔感染。 5.5 转入ICU 既往史：糖尿病10年，2年前因“白内障”于厦门第一医院 行手术治疗。 腹腔感染抗菌药物经验性用药4 抗菌药物治疗经过 日期日期4.194.224.244.275.15.25.55.6 5.75.8 头孢呋辛停 头孢曲松停 异帕沙星停 莫西沙星 氟康唑 泰能停停 左氧氟沙 星 停 万古霉素 头孢吡肟 甲硝唑 腹腔感染抗菌药物经验性用药5 问题 腹腔感染致病菌种类及病原学特点？ 如何经验性判断患者致病菌及治疗药物选择？ 患者抗菌药物的选择是否合理？ 腹腔感染

3、抗菌药物经验性用药 演讲纲要 患者基本情况介绍1 腹腔感染病菌及用药治疗2 4 4 举例常见抗菌药物注意事项 总结5 患者抗生素使用讨论 3 腹腔感染抗菌药物经验性用药7 腹腔感染致病菌腹腔感染致病菌 肠杆菌肠球菌厌氧菌 主要致病菌（混合感染）主要致病菌（混合感染） 少见致病菌少见致病菌 铜绿假单胞 菌 鲍曼不动杆 菌 粪肠球菌 大肠埃希菌， 克雷伯（少见） 腹腔感染抗菌药物经验性用药8 腹腔感染病原学特点腹腔感染病原学特点 名称名称ESBL检出率检出率 大肠埃希菌54% 克雷伯31.8% 奇异变形杆菌16.5% 2013年CHINET监测数据 胡付品,朱德妹,汪复,等.2013年中国CHIN

4、ET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2014,14（5）:365-374 腹腔感染抗菌药物经验性用药9 如何经验性判断患者致病菌如何经验性判断患者致病菌 一 肠杆菌 产ESBLs危险因素： 反复使用抗生素。 留置导管（中心静脉或动脉置管、导尿管等）。 存在胆管或泌尿道结石或梗阻。 既往有ESBLs细菌感染。 1. 反复住院、曾入住ICU、基础疾病、呼吸肌辅助通气等。 国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册J.人民卫生出版社, 2015. 腹腔感染抗菌药物经验性用药 AmpC TEM SHV CTX-M OXA ESBL分6类 +1类 VEB等 PER 腹腔感染抗菌药物

5、经验性用药 超广谱超广谱 -内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）（）（be） Bush 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 Busha 青霉素酶 质粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 b 广谱酶 质粒 TEM-1、2 大肠 克雷伯 嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 be 超广谱酶 质粒 TEM-329 大肠杆菌 克雷伯菌 （ESBLS） SHV-26 铜绿假单胞菌（PER-1） CTX- M 染色体 KI、PER-1 产酸克雷伯菌 铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂 染色体 TEM-3041 大肠

6、杆菌 广谱酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶 染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 Bush 金属酶 染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌 分 类 名 称 来 源 代 表 酶 主 要 产 酶 菌 腹腔感染抗菌药物经验性用药 耐药产生 耐药的细菌存活，敏感的死亡 突变缓慢出现抗生素杀死敏感菌突变体后代泛滥 腹腔感染抗菌药物经验性用药13 ESBLS分类特点 产碳氢霉烯酶 (CRE) 产超广谱-内 酰胺酶 （ESBLS） 产头孢

7、菌酶 （AmpC） 喹诺酮类、氨 基糖苷耐药高 头孢呋辛、头孢噻肟、 头孢曲松耐药，头孢他 啶、头孢吡肟、氨曲南 药敏试验可显示敏感 头孢1-3代耐药，少 部分对碳氢霉烯类耐 药，头孢吡肟敏感。 肺炎克雷伯为主要致病 菌。治疗药物：多黏菌 素E 或替加环素 腹腔感染抗菌药物经验性用药14 ESBL CTX-M 水解头孢噻肟 Cefotaxime ，头孢曲松。 中国主要的ESBLs 大肠杆菌，克雷伯菌。 产CTX-M-15大肠杆菌多重耐药：氨基糖甙类、氟喹诺酮 类、甲氧苄氨嘧啶和所有的-内酰胺类。 腹腔感染抗菌药物经验性用药15 AmpC 头孢菌素酶 BUSH I 并不是ESBL, 但相似 相同

8、耐药 ，四代头孢敏感 所有-内酰胺酶抑制剂耐药 染色体及质粒介导，播散迅速 碳青霉烯高度稳定（若同时合并细菌膜蛋白丢失或表达下 降可耐药） 腹腔感染抗菌药物经验性用药 产 ESBL 与 AmpC 的比较 ESBL AmpC 耐药谱耐药谱多重多重多重多重 对三代头孢对三代头孢多耐药多耐药耐药耐药 头孢吡肟头孢吡肟多敏感多敏感敏感敏感 哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦大多敏感大多敏感耐药耐药 氧哌氧哌/三唑三唑大多敏感大多敏感耐药耐药 头霉菌素头霉菌素敏感敏感耐药耐药 碳青霉烯类碳青霉烯类敏感敏感敏感敏感 腹腔感染抗菌药物经验性用药17 产ESBL肠杆菌科细菌的治疗 抗菌药物抗菌药物治疗方案评析治疗方案评析

9、 碳青霉烯类首选 头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、 阿莫西林克拉维酸 敏感率较高，耐药率呈上升趋势。 头霉素有一定抗菌作用，临床使用不多。 阿米卡星、异帕米星 敏感率较高，多用于重症感染患者的联 合治疗。注意肾功能，尿常规。 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 是否可用于体外药敏试验显示敏感的治 疗，尚不确定。适用于轻度感染 头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松耐药 环丙沙星、左氧氟沙星耐药率高。 国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册J.人民卫生出版社, 2015. 腹腔感染抗菌药物经验性用药18 产AmpC酶肠杆菌科治疗 抗菌药物抗菌药物治疗方案评析治疗方案评析 碳青霉烯类主要抗菌

10、药物，首选 头孢吡肟 敏感，可用于产AmpC酶所致的各类感 染 环丙沙星、左氧氟沙星耐药率高 阿米卡星、异帕米星 重症感染患者的联合治疗。注意肾功能， 尿常规。 头孢一代、二代、三代、氨曲南、头霉素耐药 国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册J.人民卫生出版社, 2015. 腹腔感染抗菌药物经验性用药19 肠杆菌治疗 2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗 腹腔感染抗菌药物经验性用药20 腹腔感染抗菌药物经验性用药21 IDSA GUIDELINES.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdo

11、minal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2010 腹腔感染抗菌药物经验性用药22 肠球菌高危人群： 医疗保健相关感染患者，尤其是手术后感染。 免疫抑制的患者。 心脏瓣膜疾病或血管内人工装置植入的患者。 IDSA GUIDELINES.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adu

12、lts and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2010 肠球菌 腹腔感染抗菌药物经验性用药23 肠球菌治疗 1 初始治疗主要针对粪肠球菌。 选用氨苄西林、哌拉西林-他唑巴坦、万古霉素(B-)。 2 无需针对万古霉素耐药屎肠球菌。 除非患者具有感染万古霉素耐药屎肠球菌的高危因素， 如肝移植患者源于肝胆系统的腹腔内感染或有该菌定植，(B- ) 。 IDSA GUIDELINES.Diagnosis and Management

13、of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2010 腹腔感染抗菌药物经验性用药24 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 1 对于免疫健全的患者,MRSA导致的 IAI 相对少见. 2 如果已知有MRSA定植，或先前治疗失败并已使用较多抗 菌药而可能为MRSA感染者，经验治疗可以覆MRSA(B-II)。 腹腔感染抗菌药物经验性用

14、药 患者基本情况介绍1 腹腔感染病菌及用药治疗2 4 4 举例常见抗菌药物注意事项 总结5 患者抗生素使用讨论 3 腹腔感染抗菌药物经验性用药26 WBC 腹腔感染抗菌药物经验性用药27 腹腔感染抗菌药物经验性用药28 患者抗生素的使用讨论 日期日期 4.194.214.22 4.2 4 4.274.295.15.25.55.6 5.75.8 头孢呋辛停药敏药敏 头孢曲松药敏停 异帕沙星停 莫西沙星 氟康唑 泰能停停 左氧氟沙 星 停 万古霉素 头孢吡肟 甲硝唑 腹腔感染抗菌药物经验性用药29 如何经验性抗真菌治疗？ 腹腔感染抗菌药物经验性用药30 抗真菌治疗 (绝大多数腹腔内真菌感染的致病菌

15、是念珠菌) (1)如果腹腔内培养有念珠菌生长，重症社区获得性感染或医 疗保健相关感染的患者，需要使用抗真菌药物(B-II)。 (2)如为白念珠菌，使用氟康唑(B-II)。 (3)对氟康唑耐药的念珠菌属，使用棘白菌素类(B-III)。 (4)对重症患者，可使用棘白菌素类替代吡咯类用于初始治疗 (B-III)。 (5)由于两性霉素B不良反应较大，不推荐用于初始治疗(B-II)。 腹腔感染抗菌药物经验性用药31 拟诊（经验性） 中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志， 2007,46（11）960-966. 1项危险(宿主) 因素 1项微生物学 检查

16、结果阳性 经验性治疗 感染部位的1 项主要临床特 征 2项次要临床 特征 无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗7296 h仍有发热等感染征象，并满足 下列条件之一的为高危人群 患者因素：老年(年龄65岁)、营养不良、基础疾病 存在念珠菌定植 治疗因素：各种侵入性操作 药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药 物、任何剂量糖皮质激素。高危腹部外科手术。 存在相应部位感染的特殊影像 学改变的证据。 呼吸系统：呼吸道感染症状或体征加重。 腹腔：具有弥漫性局灶性膜炎的症状或特征。 泌尿系统：具有尿频、尿急或旅痛等尿路刺激症状；尿液生化检查及尿沉渣细 胞数异常。 中枢神经系统：脑脊液检查示生化域细胞数异常

17、。 血源性：当出现眼底异常、彩超提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴 性时，临床能除外其他的感染部位，亦要高度怀疑存在血源性真菌感染。 腹腔感染抗菌药物经验性用药32 抗真菌治疗 病原学特点： 绝大多数腹腔内真菌感染的致病菌是念珠菌。 治疗药物： 首选：氟康唑（耐药率上升）。 可以使用棘白菌素类作为抗真菌治疗的首选药物。 IDSA GUIDELINES.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infe

18、ction Society and the Infectious Diseases Society of America 2010 腹腔感染抗菌药物经验性用药33 5.12 微生物 腹水 腹腔感染抗菌药物经验性用药34 腹腔感染抗菌药物经验性用药35 疗程： 确诊感染的抗菌疗程应为4-7d，除非无法手术治疗。长疗 程不能改善预后。 腹腔感染抗菌药物经验性用药36 治疗失败 治疗47 d后，患者临床征象持续存在或再发，需进一 步明确诊断，包括进行CT或超声检查。继续使用根据病 原菌选用的有效抗菌治疗(A-)。 如果给予患者充分的抗菌治疗，覆盖了所有可能的病原 菌，仍然无效，需考虑源于腹腔外的感染

19、或非感染性炎 症(A-)。 对于初始治疗无效或仍有感染灶的患者，需同时送需氧 和厌氧培养。 腹腔感染抗菌药物经验性用药 患者基本情况介绍1 腹腔感染病菌及用药治疗2 4 4 举例常见抗菌药物注意事项 总结5 患者抗生素使用讨论 3 腹腔感染抗菌药物经验性用药38 患者使用抗生素注意事项 喹诺酮类 可引起QT延长 ；（冠心病，心律失常） 重症肌无力加重；（9床） 中枢神经系统（头晕、错乱、癫痫）； 血糖紊乱； 有报道白细胞减少。 泰能 中枢神经系统。 用法：2-3小时 腹腔感染抗菌药物经验性用药39 万古霉素注意事项 万古霉素 不良反应 肾毒性耳毒性红人综合征 主要 纯度提高及 用药的合理 化,

20、耳毒性 已经非常罕 见 1g万古霉素, 输注速 60min 腹腔感染抗菌药物经验性用药40 采用单次给药剂量不变，而延长给药间歇的给药方案。 陈佰义，管向东等，万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）J.中国新药与临床杂志， 2011，30(8)：567-572 腹腔感染抗菌药物经验性用药41 肾毒性检测 血药浓度 给药后4个维持剂量时监测血药浓度，在下一次给药前30min 采血样。谷浓度15-20mg/L。 报告单 肌酐升高大于正常值的50%。 腹腔感染抗菌药物经验性用药 患者基本情况介绍1 腹腔感染病菌及用药治疗2 4 4 举例常见抗菌药物注意事项 总结5 患者抗生素使用讨论 3 腹腔感染抗菌药物经验性用药43 总结 复杂腹腔感染常见致病菌： 氧 、球、 杆。 ESBL治疗： 首选：泰能，次选：吡肟+甲硝唑 不建议选用 ：头