医学交流课件：特布他林雾化吸入在缓解急性支气管痉挛治疗中的应用

1、特布他林雾化吸入在缓解急性支气管 痉挛治疗中的应用 仅供医学专业人士参考 博利康尼的使用请详见产品说明书 支气管痉挛的概念 1.Sharifi M，et al. Vaccine. 2013 Dec 30;31 Suppl 10:K12-20. 2.陈蕙。中国医药指南。2009；7(1)：47-49. 支气管痉挛是支气管平 滑肌在刺激物（如过敏 原或刺激物）的作用下 产生收缩异常，导致气 道的狭窄和梗阻 呼吸困难， 心率过快、心律失 常， CO2蓄积和缺氧， 严重者导致死亡 支气管痉挛的定义1：支气管痉挛的危害2： 支气管痉挛的发病机制 哮喘 慢性喘息性 支气管炎 慢阻肺 诱发因素：刺激、过敏、

2、手术等1 气道炎症 气道重构2 气道高反应性2 支气管痉挛2 1.廖永锋，等。医学信息。2011；24（5）：3212-3213. 2.吴孟烽，等。国际呼吸杂志。2012；32（20）：1532-5. 支气管痉挛的常见疾病及其病理特点 支气管哮喘慢性喘息性支气管炎肺气肿/慢阻肺 小气道病变在临床表现从轻度到 极危重的各级哮喘患者都是十分 常见的，而且小气道的病变程度 与疾病严重程度成正比1 虽然早期病变常出现于较大的支 气管，但随病情进展逐渐累及较 小的支气管和细支气管2 肺气肿、慢阻肺：随着累及的细 支气管不断增多、管壁变窄形成 闭塞2 肺实质和小气道受损 1.Marco Contoli,e

3、t al. Curr Opin Pulm Med. 2015 Jan;21(1):68-73. 2.李玉林,等.病理学(第8版).人民卫生出版社.2013:169-173. 慢性气道 阻塞 呼吸阻力 增加 呼吸功能 不全 支气管痉挛的诊断 患者： 哮喘 慢性喘息性支气管炎 慢阻肺 其它如运动、围手术期 诱发的支气管痉挛等 诊断： 病史 症状及体征 实验室检查 鉴别诊断： 左心衰竭引起的呼吸困 难 上气道阻塞（如异物） 病史对支气管痉挛的诊断具有重要作用 哮喘：多为早年（如 儿童期）发病，每日 症状变化快，夜间和 清晨症状明显，也可 有过敏史、鼻炎和 （或）湿疹，可有哮 喘家族史 慢支：多见于中

4、老年 人，多有长期吸烟或 接触有害气体的病史 和慢性咳嗽、咳痰史 共同：患者通常有哮喘、慢支或慢阻肺的病史，多与接触变应原、冷空 气、物理化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 慢阻肺：多见于中老 年人，多有长期吸烟 或接触有害气体的病 史和慢性咳嗽史，喘 息长年存在，有加重 期 陈灏珠，等.内科学（第8版）.人民卫生出版社.2013:19-32 支气管痉挛的主要临床表现 1.Sharifi M，et al. Vaccine. 2013 Dec 30;31 Suppl 10:K12-20. 2.K. V. Woolnough,et al. Can Fam Physidan 1985;31:

5、499-502. 3.陈文彬,等.诊断学(第8版).人民卫生出版社.2013：138-141. 4.http:/ 支气管痉挛的主要症状1： 喘息：支气管痉挛的典型 症状 咳嗽：发作性，夜间，可 由有害气体或运动诱发2 胸闷: 可迅速出现呼吸困难3 支气管痉挛的主要体征3： 干啰音(哮鸣音)：支气管痉 挛的典型体征 呼吸次数增加，每分通气 量增加，呼气相延长4 支气管痉挛急性发作常伴有通气过度4 支气管舒张剂是支气管痉挛患者预防或缓解 症状所必需的药物1 1.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组. 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(2): 105-

6、110. 2.GINA. 2015:58. 3.GOLD. 2015:40-43. 4.Braman SS. Chronic Cough Due to Chronic Bronchitis/ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):104S-115S 哮喘急性发作哮喘急性发作 （GINA2） 首先给予吸氧和SABA 治疗 重度患者应转入ICU或 上级医院，吸入SABA、 异丙托溴铵、控制吸氧 和全身糖皮质激素治疗 1小时后再次评估症状、 氧饱和度和肺功能 异丙托溴铵仅用于重度 患

7、者 对起始治疗疗效不佳的 患者可静脉给予硫酸镁 不推荐静脉茶碱 慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重 （GOLD3） 首先给予吸氧、吸入 SABA (和/或 SAMA)， 静脉茶碱作为二线药物 仅用于对SABA疗效不 佳的患者 根据病情需要给予全身 糖皮质激素和抗菌药物， 吸入型糖皮质激素可作 为全身激素的替代治疗 慢喘支急性加重慢喘支急性加重 （ACCP指南指南4） 起始可选用SABA或 SAMA；如果在其最大 剂量时仍未迅速缓解症 状，可添加其它药物 不推荐茶碱治疗 急性期应短期（10-15 天）给予全身糖皮质激 素 SABA：短效2受体激动剂，主要药物有特布他林、沙丁胺醇 SAMA：短效胆碱能拮

8、抗剂，主要药物有异丙托溴铵 1. 临床应用中SAMA的特点 起效慢、作用弱1 对小气道的作用差2 复方制剂（SAMA+SABA）不能与其它药物混用3 1.Pakes GE, et al. Ipratropium bromide: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in asthma and chronicbronchitis.Drugs. 1980 ;20(4):237-66. 2.Hensley MJ,et al. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Ph

9、ysiol. 1978;45(5):778-82. 3.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组. 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(2): 105-110. 吸入各自的常用剂量后：SABA比SAMA对 FEV1的作用起效更快、作用更强 Pakes GE, et al. Ipratropium bromide: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in asthma and chronicbronchitis. Drugs. 1980 ;20(4):2

10、37-66 短效2受体激动剂的起效时间为数分钟，达峰时间仅为30分钟，而异丙托 溴铵的起效时间为半小时，达峰时间需1.5小时，因此在支气管哮喘急性 发作早期起支气管舒张作用的主要是SABA *表示两组 间P0.05 吸入40g的异丙托溴铵或200g沙丁胺醇对FEV1的作用 SAMA主要作用于大气道， SABA主要作用于小气道 在两组支气管舒张功能基本相同 的条件下，阿托品比乙基异丙肾 上腺素的解剖死腔(VD)增加更多 (p0.01)；而乙基异丙肾上腺素比 阿托品的闭合容积(CV)增加更多 (p0.005) 。因而推测抗胆碱能药 对中央气道的作用更大而受体激 动剂对周围气道的作用更大。 Hens

11、ley MJ,et al. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 1978;45(5):778-82 为研究M、 受体在气道分布部位的不同，选取5例男性健康志愿者（28-42岁），对解剖死腔和密闭容积采用修正的单次呼吸技术测定。测 定基线数据后，分别在2个不同的日期随机吸入1%的阿托品或乙基异丙肾上腺素溶液，并使每次给药产生相同的支气管扩张作用。（本研 究使用乙基异丙肾上腺素是由于它比异丙肾上腺素对心脏的刺激更少） 与基线相比的改变（%） 受体激动剂(乙基异丙肾上腺素) M受体拮抗剂(阿托品) 注： VD 解剖死腔存在于大气道，CV 闭合容积

12、更多存在于小气道 。 沙丁胺醇/异丙托溴铵复方制剂应避免与其他 雾化吸入药物混合使用 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组. 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(2): 105-110. 注：有字母C 的深绿色阴影部分表示临床研究中有证据证实这种配伍的稳定性和相容性; 有字母R 的蓝色阴影部分表示没有足够的证据评价相容性，但在我国有广泛的临床报道; 有字母X 的红色阴影部分表示有证据证实或提示这种配伍是不相容或不合适的; 有字母NI 的黄色阴影部分表示没有足够的证据评价相容性，因此，除非将来获得进一步的证据，否则应避免使用这种配伍 2. 临床应用中

13、茶碱的特点 治疗窗窄，容易中毒1 对肺功能的改善作用不显著2 1.S. Makino,et al. Clinical and Experimental Allergy. 1996; 26(Suppl 2) : 47-54. 2.Nair P,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD002742. 茶碱的效果与血药浓度密切相关 茶碱的最佳治疗窗窄，容易中毒 20g/ml 容易中毒 S. Makino,et al. Clinical and Experimental Allergy. 1996; 26(Suppl 2) : 47-54

14、. 荟萃分析显示：添加静脉茶碱与添加安慰剂相 比，不能使哮喘患者的肺功能(PEFR)显著改善 （无论是在治疗后的30分钟、 60分钟还是12小时，吸入 SABA联合静脉使用茶碱与吸 入SABA单药相比，最大呼气 流速（PEFR）均无显著差 异。） Cochrane 荟萃分析：荟萃分析： SABA添加静脉茶碱与添加静脉茶碱与 SABA添加安慰剂对比，添加安慰剂对比， PEFR（%预估值）无明显预估值）无明显 差异差异 Nair P,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD002742. 3. 临床应用中SABA的特点 等效剂量时，特

15、布他林比沙丁胺醇维持作用强2,3 若SABA剂量不足，疗效减弱，故应推荐足量使用1 1.Schuh S,etal. Pediatrics. 1989 Apr;83(4):513-8. 2.Bo G. Sirnonsson,et al. Acta med. scand. 1972;192:371-376 3.FREEDMAN BJ. Br J Dis Chest. 1972;66(3):222-229 在SABA的等效剂量研究中，特布他林较沙丁胺 醇的支气管舒张作用更持久 1.Bo G. Sirnonsson,et al. Acta med. scand. 1972;192:371-376 2.

16、FREEDMAN BJ. Br J Dis Chest. 1972;66(3):222-229 在一项随机双盲对照研究中，可逆性气道阻塞的患者(n=12)随 机吸入增加剂量的沙丁胺醇(先给0.1mg+30分钟后再给0.2mg) 或特布他林(先给0.25mg+30分钟后再给0.5mg)气雾剂，通过 动态肺量测定法和最大呼气流速（PEFR）以及FEV1等观察药物 疗效 特布他林与沙丁胺醇2次给药后 PEFR变化1 结论：在开始结论：在开始5分钟内特布他林和沙丁胺醇的分钟内特布他林和沙丁胺醇的支气管舒支气管舒 张张作用即可作用即可显著显著(significant)增加。特布他林有一个增加。特布他林有

17、一个 更显著增大的持续效应：在第更显著增大的持续效应：在第2次吸入后的第次吸入后的第3、4尤其尤其 是第是第5小时小时PEFR值显著值显著(significantly)大于沙丁胺醇。大于沙丁胺醇。 特布他林与沙丁胺醇给药后 FEV1变化2 FEV1变化（L) 时间（分钟） 结论：结论： 第第3、4小时的小时的FEV1值特布他林比值特布他林比 沙丁胺醇更显著增大沙丁胺醇更显著增大 在一项自身对照研究中，12例哮喘患者先后给予 250g的特布他林和100g的沙丁胺醇吸入，观 察给药后4小时内的FEV1变化 P=0.02 P=0.05 特布他林 沙丁胺醇 特布他林 沙丁胺醇 小时 30MIN 第1次

18、吸入 单倍剂量 第2次吸入 单倍剂量 PEFR的改变（L/min) (n=12)(n=12) 若吸入SABA剂量不足可导致患者的肺功能 改善存在个体差异较大，疗效不确定的问题 时间（分钟） 第1剂SABA产生的FEV1变化 Schuh S,etal. Pediatrics. 1989 Apr;83(4):513-8. 大剂量 大剂量 小剂量 小剂量 第2剂SABA产生的FEV1变化 32例重度急性哮喘儿童(5-17岁)随机分成2组，使用雾化沙丁胺醇每20分钟一次，共使用6次，分为大剂量组 0.15mg/kg体重(n=16)，小剂量组0.05mg/kg体重(n=16)，测定治疗前后的FEV1等肺

19、功能的改变。 结论：60分钟后大剂量组的FEV1比小剂量组显著升 高(p0.05)(除了第120分钟时）。 两组震颤、兴奋、呕吐等副作用无明显差异。 （第2剂的小剂量组产生的FEV1每个患儿个 体差异很大，存在疗效不确定问题） FEV1的变化（%） Low dose: 20kg儿童按0.05mg/kg使用沙丁胺醇剂量为 1.0 mg(异丙托溴胺复方制剂0.5支) High dose: 20kg儿童按0.15mg/kg使用沙丁胺醇剂量为 3.0mg (沙丁胺醇0.6支) 国内外指南一致建议治疗急性支气管痉挛 优先选用SABA 国内相关指南1-5国外相关指南6-8 1.中国支气管哮喘防治指南(基层

20、版)。中华结核和呼吸杂志。2013;36(5):332. 2.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)。中华结核和呼吸杂志. 2013；36(4)：255-264. 3.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(2): 105-110. 4.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志. 2014,34(1):1-11. 5.陈锐.中国社区医师.2012;10:15. 6.GINA.2015. 7.GOLD.2015. 8.Braman SS. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):104S-115S. 总结 1 常见呼吸道疾病如哮喘、慢喘支、慢阻肺等均可导致支气管痉挛 小气道病变在支气管痉挛中起着重要作用1-2 支气管痉挛的典型症状和体征是喘息和干啰音（或哮鸣音） 2 支气管舒张剂是支气管痉挛患者预防或缓解症状所必需的药物4 SABA起效快、作用强5，尤其对小气道作用强6，是GINA、GOLD、 ACCP等国内外指南推荐的急性期优选支气管舒张药物7-9 3 足剂量吸入SABA是缓解支气管痉挛的最有效药物之