教学性护理查房脑梗死合并多器官功能衰竭

1、教学性护理查房教学性护理查房 脑梗塞合并多器官功能受损脑梗塞合并多器官功能受损 患者的护理患者的护理 病例资料病例资料 u23床，女，66岁，因头晕、胸闷1周，伴腹胀、腹痛、 腹泻3天，于3月8日入住我科。 u查头颅MRI提示：1、右侧顶叶急性脑梗塞2、右侧颞叶、 枕叶脑软化灶并周围胶质增生3、脑白质变性4、脑萎 缩 u查胸片考虑1、支气管疾患2、左室增大 u腹部彩超示：胆囊多发结石、胆囊炎、肝内胆管积气 u3月24日胸部CT示：1、双肺多发渗出灶 u 2、双侧胸腔积液 病例资料 入院情况：四测分别为体温36.8，脉搏88次/分，呼 吸18次/分，血压128/80mmHg.慢性面容，精神较差，

2、 被动体位，查体部分合作，左脚根部约4cm*3cm烫伤 创面，右脚根部约2cm*2cm褐色硬结。 专科体查情况：神志清醒，言语不利，双侧瞳孔等大 等圆，直径为3mm，对光反射灵敏，伸舌左偏，颈软， 左侧肢体肌力1级，肌张力增高，右侧肢体肌力5级， 肌张力正常。左侧布氏征阳性，克氏征阳性，右侧布 氏征和克氏征都为阴性。左侧深浅感觉消失，右侧深 浅感觉减退。 病例资料 既往史： 1、患者30年前因腰椎骨折致左侧肢体偏瘫、大小 便失禁 2、高血压3级（极高危组） 3、2型糖尿病 糖尿病肾病 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能2级 5 、 2 0 1 6 年 2 月 因 烤 火 后 致 左 足 跟

3、烫 伤 约 4.5cm*3.5cm大小，表面结痂 病例资料 入院诊断： 1、脑梗死后遗症 2、高血压病极高危组 3、2型糖尿病 糖尿病肾病3期 2型糖尿病性 周围神经病变 4、感染性胃肠炎 5、胆囊结石伴慢性胆囊炎 6、左足跟烫伤 入院时予以1级护理，低盐低脂糖尿病优质蛋白饮食， 予以消炎、护心、抗血小板凝集、降血脂等治疗。3 月21日，血常规结果显示：血红蛋白54g/L,血钾 2.76mmol/L,肌酐164.7umol/L。考虑患者低钾血症、 重度贫血、心衰，以告病重，心电监测，中心吸氧， 增加补钾治疗，患者纳差加用氨基酸、肌酐等营养 支持治疗，并予输住红细胞悬浮液纠正贫血。3月22 日主

4、任查房患者诉胸闷、气促考虑患者继发肺部感 染，予以告病危，患者自入院以来，稍进食即出现 恶心、呕吐。 治疗及病情进展 3月24日留置深静脉置管、留置导尿3月27日行 左侧胸腔闭式引流术，3月29日行右侧胸腔闭式 引流术。 4月5日由于患者血压持续高，并有心衰症状， 予以使用硝普钠，于4月17日停用硝普钠。4月 12日拔除左侧胸腔闭式引流管，4月15日拔除右 侧胸腔闭式引流管。 治疗及病情进展 患者现有治疗： 予以门冬胰岛素降血糖，阿司匹林肠溶片抗血小板 凝集，阿托伐他汀降血脂，施慧达等降压，输注白 蛋白、换药。 治疗及病情进展 入院时血常规：血红蛋白68g/L红细胞压积 22.3%平均血红蛋白

5、浓度305g/L 示中度贫血 3月9日总蛋白53.9g/L白蛋白23.2g/L示低蛋 白血症 3月21日血常规复查：血红蛋白54g/L，急诊九 项示：k2.76mmol/L钠149.3mmol/L钙 1.69mmol/L 3月24日胸部CT示：1、双肺多发渗出灶2、双侧胸 腔积液 相关检查结果 1、多器官功能不全（脑、心、肺、肾、血液系统） 2、冠心病 心功能4级 3、肺部感染 4、高血压病3级 5、2型糖尿病 糖尿病肾病3期 2型糖尿病性周围神经 病变 肾性贫血 6、低蛋白血症 7、左足跟烫伤 8、胆囊结石伴慢性胆囊炎 目前诊断 一、生活自理能力缺陷：与患者偏瘫、长期卧床有关 二、躯体移动障

6、碍：与偏瘫有关 三、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、营养不 良有关 四、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧、心排血量下 降有关 五、营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄入不足、 消耗增加或丢失过多有关 六、有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、长期卧床有关 七、知识缺乏：缺乏本病防治知识 入院时的护理问题及护理措施 护理措施： 1、指导患者家属做好患者的生活护理，定时给患者翻 身。 2、做好基础护理和口腔护理，保持清洁干燥。 3、帮助患者做被动肢体功能锻炼，促进康复。 生活自理能力缺陷：与患者偏瘫、 长期卧床有关 护理措施： 1、协助患者取舒适卧位，向患者家属讲明翻身、 拍背的重要性，协助

7、定时翻身、拍背。每天温水擦 浴12次，促进肢体血液循环。 2、保持患肢功能位，指导患者家属帮助病人进行 肢体被动功能锻炼。 躯体移动障碍：与偏瘫有关 护理措施： 保持床单位清洁、干燥，保持皮肤清洁，衣服质 地柔软宽松，每日温水擦浴，禁用刺激性的洗浴 用品。 2、每2小时给病人翻身拍背一次，经常按摩骨隆 突处，如足踝、足跟、骶尾部，以促进血液循环。 3、加强营养，给与高蛋白高维生素易消化富含热 量的饮食。 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、 水肿、营养不良有关 护理措施： 1、根据贫血程度及基础疾病等，制定合理的休息和活 动计划。轻度贫血者，无需太多限制，但要注意休息， 避免疲劳。中度贫血者增加

8、卧床休息时间，若病情允许， 应鼓励其生活自理，若出现明显心悸、气促时应停止活 动。重度贫血者，应卧床休息，待病情好转后逐渐增加 活动量。 2、严重贫血病人常规氧气吸入。 3、根据病人心功能情况制定合理的休息和活动计划。 活动无耐力：与贫血导致机体组织缺 氧、心排血量下降有关 护理措施： 1、给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。 2、遵医嘱输血，以减轻贫血和缓解机体的缺氧症 状。输血前认真查对：输血时注意控制输注速度， 严重贫血者输入速度应低于每小时1ml/kg，以防止 心脏负荷过重而诱发心力衰竭。同时需加强监测， 及时发现和处理输血反应。 3、预防感染、有感染倾向者，如白细胞数目明显 减少，应注

9、意预防感染。 营养失调：低于机体需要量 与造血物质 摄入不足、消耗增加或丢失过多有关 护理措施： 1、告知病人及家属早期康复的重要性、训练内容 与开始的时间 2、告诉患者家属床上运动的方法 3、根据病情，指导合理选用针灸、理疗、按摩等 辅助治疗，以促进运动功能的恢复。 有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、长 期卧床有关 向患者家属讲解本病的防治措施，改变不健康的生活 方式，定期体检，了解自己的心脏功能、血糖、血脂 水平和血压高低。积极治疗相关疾病，如高血压、糖 尿病、动脉硬化、心脏病、高血脂症。 知识缺乏：缺乏本病防治知识 一、有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多，无力排痰 有关 二、清理呼吸道无效：

10、与呼吸道感染、无力咳痰有关 三、气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩 张，气体交换面积减少有关 四、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧、心排血 量下降有关 五、营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄入不 足、消耗增加或丢失过多有关 五、有感染的危险：与贫血引起营养缺乏和衰弱有关 现存的护理问题及护理措施 六、体液过多：与心力衰竭致水钠潴留、低蛋白血症有关 七、生活自理能力缺陷：与患者偏瘫、长期卧床有关 八、躯体移动障碍：与偏瘫有关 九、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、营养不 良有关 十、潜在并发症;坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓 形成 十一、有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、

11、长期卧床有关 十二、知识缺乏：缺乏本病防治知识 现存的护理问题及护理措施 有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多， 无力排痰有关 护理措施： 1、密切观察患者的生命体征，呼吸情况，保持呼吸 道通畅，給予吸氧。 2、密切观察患者有无窒息的发生先兆，如出现表情 恐怖、张口瞪目、大汗淋漓、发绀、意识丧失等。 3、出现窒息时应立即将患者头部偏向一侧，及时吸 出分泌物。 护理措施： 1、为病人提供安静舒适的环境，保持室内空气新鲜， 注意通风。 2、给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。每天 饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的 湿润，利于痰液稀释和排出。 3、观察病人咳嗽、咳痰情况 4、根据病

12、人情况，适时采取有效排痰措施（深呼吸 和有效咳嗽、雾化吸入、胸部叩击、体位引流、机械 排痰） 清理呼吸道无效：与呼吸道感染、无 力咳痰有关 护理措施： 1、根据病人缺氧情况给予低、中流量持续吸氧。 2、病人呼吸困难时应卧床休息，减少氧耗。 3、根据胸腔积液的部位采取适当体位，一般取半卧位 或患侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。 4、指导患者进行腹式呼吸，胸腔积液的病人常有胸痛， 并随呼吸运动而加剧，为了减轻疼痛，采取浅快的呼 吸方式 5、观察患者胸痛和呼吸、体温、血压等情况，注意穿 刺处有无渗血或渗液。 气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充 分扩张，气体交换面积减少有关 护理措施： 1、根据贫

13、血程度及基础疾病等，制定合理的休息 和活动计划。轻度贫血者，无需太多限制，但要注 意休息，避免疲劳。中度贫血者增加卧床休息时间， 若病情允许，应鼓励其生活自理，若出现明显心悸、 气促时应停止活动。重度贫血者，应卧床休息，待 病情好转后逐渐增加活动量。 2、严重贫血病人常规氧气吸入。 3、根据病人心功能情况制定合理的休息和活动计 划。 活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧、 心排血量下降有关 护理措施： 1、给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。 2、遵医嘱输血，以减轻贫血和缓解机体的缺氧症 状。输血前认真查对：输血时注意控制输注速度， 严重贫血者输入速度应低于每小时1ml/kg，以防 止心脏负荷过重

14、而诱发心力衰竭。同时需加强监 测，及时发现和处理输血反应。 3、预防感染、有感染倾向者，如白细胞数目明显 减少，应注意预防感染。 营养失调：低于机体需要量 与造血物 质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关 护理措施： 1、密切观察患者体温。 2、保持室内空气清新，保持物品清洁，定期用消毒 液擦拭，严格执行各项无菌操作。 3、加强口腔护理 4、保持皮肤清洁、干燥，勤更衣，剪指甲，执行各 项损伤性穿刺时，严格消毒，注意会阴部的清洁卫生。 5、保持大便通畅，便后清洁皮肤 6、加强营养支持，必要时静脉补充营养。 有感染的危险：与贫血引起营养缺乏 和衰弱有关 护理措施： 1、遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不

15、良反应，特 别是低钾血症，故应监测血钾及有无乏力、腹胀、 肠鸣音减弱等低钾血症表现。口服补钾应在饭后或 与果汁同饮，以减轻胃肠道不适。 2、给予低盐易消化饮食，有低蛋白血症者可静脉补 充白蛋白，每天摄入食盐量在5g以下。控制液体的 摄入，每天摄入水量限制在1500ml以内。 体液过多：与心力衰竭致水钠潴留、 低蛋白血症有关 护理措施： 1、协助患者取舒适卧位，向患者家属讲明翻身、 拍背的重要性，协助定时翻身、拍背。每天温 水擦浴12次，促进肢体血液循环。 2、保持患肢功能位，指导患者家属帮助病人进 行肢体被动功能锻炼。 躯体移动障碍：与偏瘫有关 护理措施： 1、指导患者家属做好患者的生活护理，

16、定时给 患者翻身。 2、做好基础护理和口腔护理，保持清洁干燥。 3、帮助患者做被动肢体功能锻炼，促进康复。 生活自理能力缺陷：与患者偏瘫、 长期卧床有关 护理措施： 保持床单位清洁、干燥，保持皮肤清洁，衣服质地柔 软宽松，每日温水擦浴，禁用刺激性的洗浴用品。 2、每2小时给病人翻身拍背一次，经常按摩骨隆突处， 如足踝、足跟、骶尾部，以促进血液循环。 3、加强营养，给与高蛋白高维生素易消化富含热量的 饮食。 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、 水肿、营养不良有关 护理措施： 1、加强口腔护理协助病人翻身拍背，每2小时一次。将患者床头 摇高30度-45度，半卧位与卧位变换，利于排痰及呼吸道引流。

17、注意保暖，保持病室内温湿度适宜。 2、尿袋要固定在距骨盆水平面40cm以下的床边，防止尿管打折， 扭曲，导致尿液倒流。嘱病人多饮水，保持外阴清洁，用碘伏棉 球擦洗尿道外口，每日1-2次。尿管长期留置时，每周更换集尿 袋1 次，每月更换导尿管一次。认真观察引流尿液的颜色、量， 并记录。发现异常及时通知主管医师。 3、长期卧床病人指导家属抬高病人的双腿，帮助病人按摩或用 温水浸泡双腿。需要期静脉输液的病人，尽量选择上肢，避免选 择下肢静脉穿刺。 潜在并发症;坠积性肺炎、泌尿系感染、 下肢静脉血栓形成 护理措施： 1、告知病人及家属早期康复的重要性、训练内容与 开始的时间 2、告诉患者家属床上运动的

18、方法 3、根据病情，指导合理选用针灸、理疗、按摩等辅 助治疗，以促进运动功能的恢复。 有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、长 期卧床有关 向患者家属讲解本病的防治措施，改变不 健康的生活方式，定期体检，了解自己的 心脏功能、血糖、血脂水平和血压高低。 积极治疗相关疾病，如高血压、糖尿病、 动脉硬化、心脏病、高血脂症。 知识缺乏：缺乏本病防治知识 1、保持管道通畅。搬动病人或更换引流袋时，应夹 闭导管。若引流管脱出，应立即用手捏闭伤口处皮 肤，消毒处理后，再用无菌敷料封闭伤口。 2、严格无菌操作。保持引流口处伤口敷料干燥、清 洁，一旦渗湿应及时更换。引流袋应低于伤口平面 50-100cm,定时更换引

19、流袋，更换时要严格遵守无菌 操作规程。 3、保持引流通畅。病人宜去半坐卧位和经常变换体 位，定时挤压胸腔引流管，鼓励病人咳嗽和深呼吸。 4、观察和准确记录引流液的颜色、性质和量。 附：胸腔闭式引流管的护理措施 1、拔管指征：置管引流48-72小时后，观察引流液 的颜色变浅、24小时引流液量少于50ml、脓液少于 10ml、胸部X线示肺膨胀良好、病人无呼吸困难和气 促时，可考虑拔管。 2、拔管时嘱病人深吸一口气，在其吸气末迅速拔管， 并用无菌纱布封闭伤口并固定。 3、拔管后24小时内应观察病人是否有胸闷、呼吸困 难、渗液、出血等，若发现异常及时通知医生处理。 附：胸腔闭式引流管的护理措施 （一）

20、更换肝素帽 更换肝素帽的时间：每周更换一次 更换肝素帽的步骤： 1、使用无菌技术打开肝素帽包装，用生理盐水预充肝素帽。 2、把原来的肝素帽取下。 3、消毒接头的横切面及外围2次。 4、连接新的肝素帽，消毒肝素帽2次，连接无菌注射器， 缓慢回抽，见回血，以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管。 深静脉置管的维护 （二）冲封管 目的：保持导管通畅，减少药物之间的配伍微粒控制 血液回流。 时间：在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品 以及输注肠外营养后。 冲管方法：推一下停一下即脉冲式，在导管内造成漩 涡，加强冲管效果。 封管时用含有肝素稀释液的针筒在注射器还有最后 1ml封管时以边推注药液边退针的

21、方法拔出注射器并 同时夹闭导管夹子。 深静脉置管的维护 （三）更换敷料 目的：预防感染 更换时间：1，穿刺后第一个24小时更换一次，以后 每周更换2次。 更换步骤：1、从导管的远心端向近心端除去敷贴2、 检查局部有无红肿、渗液及导管置入长度3、用酒精 棉签由内向外螺旋式擦拭穿刺点周围皮肤3次，直径 至少10cm以上，但要避开穿刺点和导管4、用络合碘 棉签消毒穿刺点及周围皮肤3次直径10cm以上5、等待 消毒剂自然干燥6、以穿刺点为中心贴上新的无菌敷 料,并在胶带上注明置管日期、更换时间、置入或外 露长度。 深静脉置管的维护 1、保证总热量和各种营养成分的需求。 2、保持足部皮肤清洁，每天清洁足部。每晚用温水 泡脚，因为糖尿病神经病变导致末梢神经功能降低， 痛觉、温觉减退，故保持洗脚水温度适宜尤为重要。 不使用刺激性强的洗涤剂。每次浸泡时间不超