抗菌药物的分类合理应用

1、1 抗菌药物的合理应用 2 细菌耐药性已成为全球关注的焦点细菌耐药性已成为全球关注的焦点 在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者耐药已成为导致患者 发病及死亡的重要原因发病及死亡的重要原因 Enterococcus Staphylococcus Klebsiella Acinetobacter Pseudomonas Enterobacter faecium(屎肠球菌屎肠球菌) aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌) pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌) baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌) aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)

2、species(肠杆菌属肠杆菌属) C Closridium difficile(losridium difficile(艰难梭菌艰难梭菌 ) ) E Enterobacteriaceae(nterobacteriaceae(肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 ) ) ESCAPE 3 革兰氏阳性菌：革兰氏阳性菌： 革兰氏阴性菌：革兰氏阴性菌： 临床关注的耐药菌临床关注的耐药菌 产产ESBLESBL、质粒介导的、质粒介导的Amp C Amp C 酶的肠杆菌科酶的肠杆菌科 耐碳青霉烯类的肠杆菌科（耐碳青霉烯类的肠杆菌科（CRECRE） 氟喹诺酮类耐药大肠埃希菌氟喹诺酮类耐药大肠埃希菌 多重耐药铜绿假单胞菌

3、多重耐药铜绿假单胞菌(MDRPA(MDRPA、XDRPAXDRPA、PDRPA)PDRPA) 多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌 ( (MDRABMDRAB、XDRABXDRAB、PDRAB)PDRAB) 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA） 耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP） 耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VREVRE） 耐万古霉素金葡菌（耐万古霉素金葡菌（VRSAVRSA） 4 2015年全国药品不良反应监测网络收到药品不良反 应/事件报告表139.8万份，较2014年增长5.3%。 1999年至2015年，累计收到

4、药品不良反应/事件报告 表近930万份。 CFDA网站,国家药品不良反应监测年度报告（2015年） , http:/ 5 l按怀疑药品类别统计，化学药占81.2%、中药占 17.3%、生物制品（不含疫苗）占1.5%。 l抗感染药报告数量仍居首位，占化学药的44.9%。 CFDA网站,国家药品不良反应监测年度报告（2015年） , http:/ 6 抗菌药物的应用涉及临床抗菌药物的应用涉及临床 各科，合理应用抗菌药物各科，合理应用抗菌药物 是是提高疗效、降低不良反提高疗效、降低不良反 应发生率以及减少或延缓应发生率以及减少或延缓 细菌耐药细菌耐药发生的关键。发生的关键。 7 定定 义义 n抗菌药

5、物的应用需符合成本抗菌药物的应用需符合成本-效益原则，效益原则， 以最大限度地发挥其临床治疗作用，并以最大限度地发挥其临床治疗作用，并 将药物相关不良反应和耐药性的发生降将药物相关不良反应和耐药性的发生降 低到最低限度。低到最低限度。 8 抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015年版）全新发布年版）全新发布 （国卫办医发国卫办医发201520154343号号） http:/ 18e1014de6c45ed9f6f9d592b43db42.shtml 9 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 （20152015年版）年版） 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药

6、物临床应用的基本原则 1 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 2 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项 3 各类细菌性感染的经验性抗菌药物各类细菌性感染的经验性抗菌药物 治疗原则治疗原则 4 10 第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则 抗菌药物抗菌药物预防性应用预防性应用的基本原则的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用非手术患者抗菌药物的预防性应用 围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用 侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用侵入性诊疗操作患者的抗菌药

7、物的预防应用 抗菌药物在抗菌药物在特殊病理、生理状况特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则患者中应用的基本原则 肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 老年、新生儿、小儿、妊娠期、哺乳期抗菌药物的应用老年、新生儿、小儿、妊娠期、哺乳期抗菌药物的应用 11 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选 用抗菌药物。用

8、抗菌药物。 3、抗菌药物的经验治疗、抗菌药物的经验治疗 4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药 5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗 方案方案 12 抗菌药物临床应用指征抗菌药物临床应用指征 n根据患者症状、体征、实验室检查或放射、超声等影根据患者症状、体征、实验室检查或放射、超声等影 像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗 菌药物；菌药物； n由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、

9、支原体、衣原体、 螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感 染亦有指征应用抗菌药物。染亦有指征应用抗菌药物。 n缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据， 诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无抗菌药物诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无抗菌药物 指征。指征。 正确诊断是正确治疗的前提正确诊断是正确治疗的前提 13 l细菌的耐药性多是由细菌接触药物细菌的耐药性多是由细菌接触药物 后，在抗生素压力下产生的。后，在抗生素压力下产生的。 l严格掌握抗菌药物的应用指征是做到合理应严格掌握抗菌药物

10、的应用指征是做到合理应 用抗菌药物、控制细菌耐药性上升、减少不用抗菌药物、控制细菌耐药性上升、减少不 良反应最为重要的措施。良反应最为重要的措施。 14 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选 用抗菌药物。用抗菌药物。 3、抗菌药物的经验治疗、抗菌药物的经验治疗 4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药 5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌

11、药物特点制订抗菌治疗、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗 方案方案 15 临床诊断临床诊断 l肺炎肺炎 l尿路感染尿路感染 l胆囊炎胆囊炎 l脑膜炎脑膜炎 l心内膜炎心内膜炎 l 病原诊断病原诊断 l金葡菌金葡菌 l大肠埃希菌大肠埃希菌 l肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 l鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 l铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 l支原体支原体 l 临床诊断容易临床诊断容易 病原诊断困难病原诊断困难 16 l尽可能进行病原治疗的益处：尽可能进行病原治疗的益处： l提高疗效提高疗效 l增加使用窄谱抗菌药的可能增加使用窄谱抗菌药的可能 l减少联合用药的可能减少联合用药的可能 l减少不良反应减

12、少不良反应 l降低药品费用降低药品费用 经验治疗可能出现治疗失败 在使用经验治疗前，需进行病原学检查 克服办法：提高送检率，特别是血液等无菌部克服办法：提高送检率，特别是血液等无菌部 位标本位标本 17 细菌感染目标治疗细菌感染目标治疗 l不同病原菌选择不同抗菌药物不同病原菌选择不同抗菌药物 l同一病原菌，耐药性不同，选用抗菌药物完全同一病原菌，耐药性不同，选用抗菌药物完全 不同不同 l在数个敏感的药物中选择合适的抗菌药物在数个敏感的药物中选择合适的抗菌药物 -首选药物首选药物 -根据患者的病理生理情况选药及调整给药方根据患者的病理生理情况选药及调整给药方 案。案。 18 抗菌药物治疗性应用的

13、基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选 用抗菌药物。用抗菌药物。 3、抗菌药物的经验治疗、抗菌药物的经验治疗 4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药 5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗 方案方案 19 为什么要进行抗菌药物经验治疗为什么要进行抗菌药物经验治疗 现实性必要性可行性 无法获

14、得培养标无法获得培养标 本；本； 培养阳性率低培养阳性率低 培养时间长，培养时间长， 不可能等待病不可能等待病 原体培养结果原体培养结果 再用药；经验再用药；经验 用药，结合药用药，结合药 敏结果判断是敏结果判断是 否调整用药方否调整用药方 案案 各类感染、各类感染、 各部位感染各部位感染 都有其常见都有其常见 微生物，耐微生物，耐 药性可通过药性可通过 监测获知监测获知 20 1 2 3 4 5 感染部位 基础情况 发病情况 发病场所 既往抗菌药物用既往抗菌药物用 药史、治疗反应药史、治疗反应 推测可能的病原体， 结合细菌耐药性监 测数据，给予抗菌 药物经验治疗。 经验性抗感染治疗的依据经验

15、性抗感染治疗的依据 流行病学、危险因素、指南推荐、革兰染色涂片 21 经验治疗的疗效评估经验治疗的疗效评估 l根据根据病原学检测及药敏结果病原学检测及药敏结果调整抗菌药物治疗方案调整抗菌药物治疗方案 l根据根据先前的治疗反应先前的治疗反应调整用药方案调整用药方案 l两者相两者相结合结合。 l细菌性感染正确的诊治流程：细菌性感染正确的诊治流程： 先送标本，再给予抗菌药物治疗，根据药敏结果及治疗先送标本，再给予抗菌药物治疗，根据药敏结果及治疗 反应调整用药。反应调整用药。 22 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。、诊断为细菌性感染

16、者方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选 用抗菌药物。用抗菌药物。 3、抗菌药物的经验治疗、抗菌药物的经验治疗 4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药 5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗 方案方案 23 抗菌药物种类抗菌药物种类 一、内酰胺类 二、氨基糖苷类 三、四环素类 四、甘氨酰环素类 五、氯霉素 六、大环内酯类 七、林可酰胺类 八、利福霉素类 九、糖肽类 十、多粘菌素类 十一、环

17、脂肽类 十二、噁唑烷酮类 十三、磷霉素 十四、喹诺酮类 十五、磺胺类 十六、呋喃类 十七、硝基咪唑类 十八、抗分枝杆菌药 十九、抗真菌药 24 各种抗菌药物的药效学各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性抗菌谱和抗菌活性)和和 人体药代动力学人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过吸收、分布、代谢和排出过 程程) 特点不同特点不同,因此各自有不同的临床适应证。因此各自有不同的临床适应证。 应根据抗菌药物的特点和适应证正确选用抗菌应根据抗菌药物的特点和适应证正确选用抗菌 药物。药物。 25 26 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。

18、、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选 用抗菌药物。用抗菌药物。 3、抗菌药物的经验治疗、抗菌药物的经验治疗 4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药 5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗 方案方案 27 根据病原菌、感染部位、感染严重程度、根据病原菌、感染部位、感染严重程度、患患 者的生理、病理情况者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药及抗菌药物药效学和药 动学证据制

19、定抗菌药物治疗方案，包括抗菌动学证据制定抗菌药物治疗方案，包括抗菌 药物的药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途选用品种、剂量、给药次数、给药途 径、疗程及联合用药径、疗程及联合用药等。等。 28 特殊病理、生理状况特殊病理、生理状况 29 抗微生物药在妊娠期间时的危险性分类抗微生物药在妊娠期间时的危险性分类 FDA分类分类抗微生物药抗微生物药 A. 在孕妇中研究证实无危在孕妇中研究证实无危 险性险性 B. 动物中研究无危险性，动物中研究无危险性， 但人类研究资料不充分，但人类研究资料不充分， 或对动物有毒性，但人类或对动物有毒性，但人类 研究无危险性研究无危险性 青霉素类青霉素类 头孢菌素类

20、头孢菌素类 青霉素类青霉素类内内 酰胺酶抑制剂酰胺酶抑制剂 氨曲南氨曲南 美罗培南美罗培南 厄他培南厄他培南 红霉素红霉素 阿奇霉素阿奇霉素 克林霉素克林霉素 磷霉素磷霉素 达托霉素达托霉素 两性霉素两性霉素B 特比萘芬特比萘芬 利福布丁利福布丁 阿昔洛韦阿昔洛韦 伐昔洛韦伐昔洛韦 替诺福韦酯替诺福韦酯 甲硝唑甲硝唑 呋喃妥因呋喃妥因 C. 动物研究显示毒性，动物研究显示毒性， 人体研究资料不充分，但人体研究资料不充分，但 用药时可能患者的受益大用药时可能患者的受益大 于危险性于危险性 亚胺培南亚胺培南/西司西司 他丁他丁 氯霉素氯霉素 克拉霉素克拉霉素 万古霉素万古霉素 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 酮康唑酮康唑 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 卡泊芬净卡泊芬净 磺胺药磺胺药/甲氧甲氧 苄啶苄啶 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 利奈唑胺利奈唑胺 乙胺嘧啶乙胺嘧啶 利福平利福平 异烟肼异烟肼 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 D. 已证实对人类有危险性，已证实对人类有危险性， 但仍可能受益多但仍可能受益多 氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类 伏立康唑伏立康唑 替加环素替加环素 X. 对人类致畸，危险性大对人类致畸