急重症-烧伤休克的病理改变与液体复苏

1、烧伤及烧伤性休克的 液体治疗 烧伤及烧伤休克概述 01 液体复苏策略 02 液体选择 03 C O N T E N T S 什么是烧伤？ 概念：由热力引起的组织损伤概念：由热力引起的组织损伤烧伤烧伤 （由电、化学物质所致的损伤，也属于烧伤范畴） 热力热力：火焰、热液、热蒸汽、热金属 组织组织：皮肤、皮下组织、粘膜等，甚至肌肉、 骨骼等深层组织 局部损伤： 全身损伤 损伤损伤 1）脱水休克 2）全身感染 3）营养不良 4）多器官损伤 渗出、坏死 体液渗出体液渗出 急性感染急性感染 创面修复创面修复 烧伤的临床过程 烧伤烧伤休克休克 由于由于剧烈疼痛和大量血浆液体外渗，导致有效循环血量剧烈疼痛和大

2、量血浆液体外渗，导致有效循环血量 下降，发生低血容量下降，发生低血容量休克。休克。 绝大多数绝大多数为继发性休克，通常发生在烧伤后最初数小时为继发性休克，通常发生在烧伤后最初数小时 或或十多个小时。十多个小时。 成人成人烧伤面积超过烧伤面积超过20%20%，小儿超过，小儿超过10%10%，都可能发生休克，都可能发生休克。 l血容量减少 l毛细血管通透性改变 l血浆渗透压降低加重血浆成分外渗 l钠离子与水分同步丢失 l创面水分蒸发导致血容量减少 烧伤休克的发生机制 毛细血管通透性改变 体液外渗血管通透性增加 局部与远处毛细血 管扩张、内皮细胞 损伤 热损伤效应 缺血再灌注 乏氧代谢 血浆渗透压降

3、低加重血浆成分外渗 血浆渗透压进一步下 降加重渗出，恶性循 环，导致休克 白蛋白减少，胶体渗 透压不断降低 白蛋白自水疱液渗出 内脏器官及肌肉白蛋 白减少 应激反应白蛋白合成 急性期反应蛋白增加 肝脏障碍、摄入不足 导致合成白蛋白减少， 高代谢导致消耗增多 钠离子与水分同步丢失 有效循环血量减 少 钠离子及水分渗 透至组织间隙及 创面 钠离子内流至细 胞内，细胞外液 水分随之内流 细胞膜缺氧损伤， Na+-K+ ATP酶活 力显著下降 创面水分蒸发导致血容量减少 研究表明： 正常皮肤水蒸发量为6.515.1ml/h/m2 烧 伤 后 创 面 水 蒸 发 量 即 刻 升 高 ， 为 65.210

4、.36.515.1ml/h/m2，相当于正常量的10倍，且第 一天平均达90.593.5ml/h/m2 热热 力力 损损 伤伤 释放释放 血管血管 活性活性 物物 毛细血毛细血 管通管通 透性透性 小小面积面积 大面积大面积 （15%) 体液渗出，体液渗出， 局部组织局部组织 水肿水肿 局部组织局部组织 渗出、渗出、 水肿水肿 全身组织、全身组织、 内脏的渗出内脏的渗出 和全身水肿和全身水肿 有有 效效 循循 环环 血血 量量 急急 剧剧 减减 少少 低低 血血 容容 量量 性性 休休 克克 口渴、口渴、 尿量减少尿量减少 烦躁不安烦躁不安 心率增快心率增快 呼吸浅快呼吸浅快 末梢循环末梢循环

5、 不良不良 烧伤休克的病理生理图烧伤休克的病理生理图 有效循环容量减少（慢性、持续）有效循环容量减少（慢性、持续） 心室舒张期充盈压降低心室舒张期充盈压降低 心排量减少心排量减少 组织缺血缺氧组织缺血缺氧 器官功能障碍器官功能障碍 烧伤性低血容量性休克：烧伤性低血容量性休克： 烧伤及烧伤休克概述 01 液体复苏策略 02 液体选择 03 C O N T E N T S 液体的两种观点 充分液体治疗充分液体治疗 限制性液体治疗限制性液体治疗 限制性液体治疗限制性液体治疗 充分液体治疗充分液体治疗 ？ 液体过量 容量不足 retrospective study 500 US hospitals 6

6、3,974 patients 液体过负荷增加住院费用和死亡率 Child DL, et al. ClinicoEconomics and Outcomes Research.2014(7):1-8. 延迟复苏对烧伤患者组织器官损伤严重 A 组：延迟复苏组， B 组：即时复苏组 石寒兵，延迟复苏对大面积烧伤患者内脏功能的影响. 2016(6),209-211. 目标导向的容量管理是发展趋势 容量管理的是一个逐步演进过程容量管理的是一个逐步演进过程 Bellamy M. BJA 2006;97:755-7 1. 早期围术期输液量普遍偏多， 限制输液减少并发症 2. 近期围术期输液量已经相对减 少，

7、进一步限制输液量优点不 再突出，反可能有害 液体负荷与围术期并发症的关系 液体治疗的关键是目标导向，目标导向的前提是监测方法 补液过少 补液过多 低血容量导致重要脏器 低灌注，引起并发症 肠道水肿、增加肺间质 体液量，导致并发症 监测方法监测方法 目标导向 容量治疗 无创循环检测指标 有创血流动力学 监测指标 相关实验室检测 指标 液体治疗的监测方法 心率（HR） 无创血压（NIBP） 尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色 泽和温度 脉搏血氧饱和度 （SpO2） 中心静脉压 （CVP） 有创动脉血压 （IABP） 肺动脉楔压 （PAWP） 心脏每博量变异 （SW） 动脉血气、电解 质、血糖、胃黏

8、膜Ph（pHi）及 血乳酸 血红蛋白（Hb） 和红细胞压积 （Hct） 凝血功能超声心动图 复苏目标(EGDT) lCVP 812mmHg lMAP 65mmHg l尿量0.5ml/kg/h lScvO270%或SvO265% l乳酸升高作为组织低灌注指标者，乳酸降至正常 EGDT在烧伤休克的应用1 34 extensively burned patients with (87.35.6)% of total surface area burned. 13 patients were treated with EGDT under PICCO monitoring, 21 patients w

9、ere treated with conventional fluid management. MAP, ScvO2, PaO2/FiO2, blood lactic acid and urine volume, infusion volume (mL1% TBSA-1Kg-1), complications of over- resuscitation (hydrothorax or pulmonary edema), case rate of burn sepsis and fatality there existed significant difference between the

10、two groups in parameters below: 1.Higher ScvO2 (%) after EGDT, 2. Higher PaO2/FiO2 after EGDT , 3. Lower mean infusion volume after EGDT, 4. Lower complications of over-resuscitation after EGDT; no statistical significance existed in parameters below: 1. MAP , 2. Urine volume, 3. Case of burn sepsis

11、, 4. Case fatality. Results: patients with more than 80% of total surface area burned during burn shock phase could get better outcome from EGDT. 1. Chen Z H, Jin C D, Chen S, et al. The application of early goal directed therapy in patients during burn shock stageJ. International journal of burns a

12、nd trauma, 2017, 7(3): 27. EGDT在烧伤休克的应用1 1. Chen Z H, Jin C D, Chen S, et al. The application of early goal directed therapy in patients during burn shock stageJ. International journal of burns and trauma, 2017, 7(3): 27. EGDT在烧伤休克的应用1 1. Chen Z H, Jin C D, Chen S, et al. The application of early go

13、al directed therapy in patients during burn shock stageJ. International journal of burns and trauma, 2017, 7(3): 27. 快速充分的液体复苏 l西南医院：烧伤犬2小时血浆减少5.5mlkg-1h-1，心 排量下降30% l长海医院：伤后2小时血容量减少50% l三0四医院：离体肺叶吸入伤3小时血浆减少32.5% l渗出速率最快的时间段是伤后至2小时 l伤后2-3小时是补液的金时间 快速充分的液体复苏 l大面积烧伤来院后静脉推入液体10002000ml l伤后34h输入第一个24h计划

14、量的30% l伤后8h输入计划量的60%65% l足够的补液量（血流动力学监测+补液公式计算） l恰当的补液成分 l合适的补液速度 复苏原则 l选择补液种类：根据HCT、CVP及血流动力学监测 l掌握输液速度、考虑基础疾病 l晶体为主，低蛋白者推荐白蛋白 l适当通过胃肠道补充 l记录出入量、监测CVP l容量反应性评估：无创、微创、有创 l烧伤面积超过2025总体表面积(TBsA)者多伴发毛细血管通 透性增加和血容量不足 l其改变以伤后第一个24 h尤为明显 l恰当液体复苏的目的是用最少的液体量和最小的生理代价支持器 官灌注 l液体复苏不足会导致血流灌注减少，出现急性肾功能衰竭(ARF)， 甚

15、至死亡 1. Pham T N, Cancio L C, Gibran N S. American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitationJ. Journal of Burn Care London 347 (Oct 14, 2013). 等渗盐与高渗盐溶液 1. Wade CE, Kramer GC, Grady JJ, et al. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis

16、 of controlled clinical studies. Surgery, 1997, 122: 609-616. 等渗盐与高渗盐溶液 lWade等观察到,高渗盐与等渗盐溶液组患者的实际存活率 比较差异无统计学意义1 1. Wade CE, Kramer GC, Grady JJ, et al. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery, 1997, 122: 609-61

17、6. HES与乳酸钠林格1 ResultsResults T h e t r i a l w a s stopped early for safety reasons. Among 537 patients, at 28 days, there was no significant difference in the rate of death or the mean score for organ failure. HES t h e r a p y w a s associated with higher rates of acute renal failure a n d r e n a

18、 l - replacement therapy than was Ringers lactate. 1. Brunkhorst F M, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsisJ. New England Journal of Medicine, 2008, 358(2): 125-139. l研究应用高渗晶胶复合液快速静脉补液对35%TBSA烧伤犬 伤后早期休克的防治作用及对血流动力学的影响 l结论：烧伤早期快速静脉补充高渗晶胶复合液,

19、 在4 h内 能够有效维持血流动力学指标稳定, 并减少组织渗出, 从而起到大大减少补液量、节约医疗资源、降低并发症、 提高复苏疗效的作用, 适于危重烧伤早期院外现场急救 1. 郝岱峰, 柴家科, 胡泉,等. 高渗晶胶复合液静脉补液在犬烧伤早期防治休克疗效观察J. 中华损伤与 修复杂志:电子版, 2010, 05(3):302-307. 讨论 l胸腔内血容积(ITBV)由全心舒张末期容积(GEDV, 大约占 ITBV的4 /5)和肺内血容积(PBV)组成, 与中心静脉压或肺 动脉阻塞压相比, ITBV是心脏前负荷的敏感指标 l血管外肺水(EVLW)即肺内所含水份, 可因左心衰竭、肺炎、 脓毒症、

20、中毒、烧伤等原因而增加。EVLW的增加是因为液 体向组织间隙渗出增加, 可由血管内滤过压的升高(左心 衰竭, 容量过多)或肺血管血浆蛋白通透性增加引起, 丢 失到组织间隙的血浆蛋白所产生的胶体渗透压会将水份拉 向组织间隙。 1. 郝岱峰, 柴家科, 胡泉,等. 高渗晶胶复合液静脉补液在犬烧伤早期防治休克疗效观察J. 中华损伤与 修复杂志:电子版, 2010, 05(3):302-307. 讨论 l高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液是一种高渗的胶体与晶体的混 合物, 是针对休克病理生理状态治疗的液体。 l晶体成分产生较高的晶体渗透压, 导致血浆中迅速但有时间限 制的渗透压的升高。血清中钠离子浓度的增

21、加使得血管内外以 及细胞内外产生渗透压浓度梯度, 并由此而出现各间隙液体迅 速的重新分布。 l胶体成分则产生胶体渗透压, 增高血浆中的总渗透压, 一方面 也可以使得血管外的液体沿渗透压梯度重新分布, 另一方面则 延长重新分布的液体在血管中的滞留时间, 从而达到“小容量 复苏”的目的。 l合适的浓度比例是高渗液区别于等渗液的关键, 这一不同使高 渗液的治疗作用明显。高渗液通过高渗的吸水作用,使微循环疏 通, 阻断休克发生发展的根本环节, 也使机体由于高渗的吸水 作用达到“主动扩容”的目的。 1. 郝岱峰, 柴家科, 胡泉,等. 高渗晶胶复合液静脉补液在犬烧伤早期防治休克疗效观察J. 中华损伤与

22、修复杂志:电子版, 2010, 05(3):302-307. 醋酸林格氏液能更快速改善内脏缺氧 Katsunori Aoki ,et al. b u r n s ，3 6 ( 2 0 1 0 ) ：1 0 8 0 1 0 8 5 前瞻性研究: 20例烧伤面积(TBSA) 30%患者早期液体复苏比较， 观察组：醋酸林格氏液，对照组：乳酸林格氏液 与乳酸林格液相比，醋酸林格液能降低严重烧伤 病人SOFA评分 Jochen Gille, et al. Burns. 2014 Aug;40(5):871-80. 复苏安全性观察实验： Ringers acetate n=40 Ringers lacta

23、te n=40 液体复苏的辅助治疗措施 抗氧化治疗 l膜脂质过氧化和氧自由基是烧伤休克病理机制的重要组成 部分。 l烧伤所致肝脏改变可增强过氧化反应，降低抗氧化能力。 l动物实验观察到大剂量维生素C能减轻组织水肿，减少液 体需要量。 l一项前瞻性临床试验也发现，维生素C治疗组补液量较对 照组下降了45。 l维生素C除减少复苏液体量外，其他临床疗效并不明显， 但它不会引起并发症。 l大剂量维生素C是目前烧伤复苏治疗的一种选择措施。 液体复苏的辅助治疗措施 血浆置换 l补液可以纠正循环衰竭，但不能缓解体液介导的炎症反应。 血浆置换可以达到恢复烧伤前内环境的目的。 l一项小规模前瞻性随机对照试验发现

24、，血浆置换并不能降 低烧伤复苏的液体需要量。 l虽然在一些治疗中心血浆置换仍然作为一种抢救措施，但 并没有证据说明这种措施的有效性 儿童复苏 l儿童生理储备有限，液体复苏时应保持警惕。2岁以下烧伤患儿 病死率高于其他年龄组。 l烧伤面积相等时，儿童液体需要量高于成人，大约为6 ml/kg/ TBSA。 l据报道，如果用体重代替体表面积计算液体需要量，3岁以下儿 童的液体需要量与年长儿童相同。因此，按体重计算小儿液体 复苏量是不合理的。 l儿童改良公式除按烧伤面积计算液体需要量外，还要按体表面 积估算液体维持量。 l葡萄糖稳态是儿童的重要生理指标，幼儿禁食1214 h后肝糖 原储备基本耗竭，机体会利用氨基酸、甘油和乳酸来合成葡萄 糖。因此，在液体复苏的第一个