急性心力衰竭呼吸困难的评估和治疗

1、急性心力衰竭呼吸急性心力衰竭呼吸 困难的评估和治疗困难的评估和治疗 急性心力衰竭的分类急性心力衰竭的分类 n急性左心衰竭（临床多见）急性左心衰竭（临床多见） n急性右心衰竭急性右心衰竭 2 急性左心衰竭急性左心衰竭 n急性左心衰竭是指急性发作或加重的左 心功能异常所致的心肌收缩力明显下降， 心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降， 肺循环压力突然升高，周围循环阻力增 加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血， 肺水肿并可伴有组织器官灌注不足和心 源性休克的临床综合征。 3 急性右心衰竭急性右心衰竭 n急性右心衰竭是指某些原因使右室心肌 收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突 然加重，从而引起右心排血量急剧减

2、低 的临床综合症。 4 急性心力衰竭呼吸困难的评估急性心力衰竭呼吸困难的评估 n呼吸困难的评估标准：患者的自我呼吸困难的评估标准：患者的自我 感觉感觉 5 急性心力衰竭呼吸困难评估常急性心力衰竭呼吸困难评估常 用辅助检查用辅助检查 n胸部胸部x线检查：线检查：可显示肺淤血和肺水肿； n超声心动图：超声心动图：间接测量肺动脉压，左右心室充盈 压； n动脉血气分析：动脉血气分析：检测动脉氧分压，二氧化碳分压 和氧饱和度以评价氧含量和肺通气功能。 n床边漂浮导管：床边漂浮导管：可用来测定主要的血流动力学指 标，如右心房压力，肺动脉压力，PCWP. 6 B型利钠肽（型利钠肽（BNP）或）或N末端末端B

3、 型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNP） n心源性呼吸困难心源性呼吸困难 n非心源性呼吸困难非心源性呼吸困难 7 n检测B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原 （NT-proBNP）有助于临床医师区分心源性及 非心源性呼吸困难，并对急性心衰严重程度进 行评估。对于急性心衰的患者，如BNP 100ng/L或NT-proBNP400ng/L，急性心衰的 可能性很小，阳性预测值约为90%，如BNP和 NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以排除急 性心衰。但仍需注意在有些非心源性疾病如肾 衰竭，肝硬化也会增高，仍应结合患者的症状 ，体格检查及相应的实验室检查来综合评估。 急性心衰呼吸困难的

4、治疗急性心衰呼吸困难的治疗 n目标目标 短期短期：稳定生命体征，避免心衰进一步 恶化，减轻患者呼吸困难症状； 长期长期：缩短重症监护室治疗时间，减少 住院时间，延长再次住院间隔时间及死 亡率的下降。 9 急性心衰呼吸困难的治疗急性心衰呼吸困难的治疗 n一般处理一般处理 n药物治疗药物治疗 n非药物治疗非药物治疗 10 一般处理一般处理 n体位：静息时有明显呼吸困难的患者应 半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心 血量，降低心脏前负荷。 n四肢交换加压 n吸氧：呼吸困难着尽早开始，如鼻导管 吸氧，面罩吸氧。对于肺水肿和低氧患 者，要保证气道通畅，如果无效可行气 管内插管，对于肺水肿患者，短期心衰 的

5、患者应严的正压通气是必须的可使静 脉回心血量减少。 n控制出入量：急性格控制饮水量和输液 量。保证每天出入量负平衡约500ml/d, 严重肺水肿患者可负平衡约1000- 2000ml/d,甚至达3000-5000ml/d，但应 注意复查电解质并注意有无低血容量， 要结合中心静脉压的测定。 11 n控制出入量控制出入量：急性期控制饮水量和输液 量。保证每天出入量负平衡约500ml/d, 严重肺水肿患者可负平衡约1000- 2000ml/d,甚至达3000-5000ml/d，但应 注意复查电解质并注意有无低血容量， 要结合中心静脉压的测定。 药物治疗药物治疗 n镇静剂：镇静剂：吗啡可促进内源性组胺

6、的释放， 扩张静脉并轻度扩张外周动脉，3.0mg缓 慢静脉注射，必要时可重复，可显著改 善急性心衰的呼吸困难症状，并可加强 合并应用无创通气的效果。但在低血压， 休克，意识障碍，COPD禁用。 n支气管解痉剂：支气管解痉剂：如氨茶碱，二羟丙茶碱 13 n利尿剂：利尿剂：适用于急性心衰伴肺淤血以及容量负 荷过重者。应首选袢利尿剂如呋塞米，布美他 尼，呋塞米先静脉注射20-40mg，然后静脉滴 注5-40mg/h.若袢利尿剂效果不佳，加用噻嗪 类或醛固酮拮抗剂。我们必须看到袢利尿剂明 显降低肾灌注和肾小球滤过率，加重肾功能不 全，还包括激活RAS和SNS，尽管有以上争议 但目前利尿剂仍是容量负荷过

7、重的急性心衰的 重要手段。避免过度利尿造成肾功能不全 n硝酸酯类硝酸酯类：不减少每搏输出量和不增加 心肌氧耗情况下减轻肺淤血。硝酸甘油 起始剂量5-10ug/min，逐渐加量，最大 剂量100-200ug/min，硝普钠相似。 nrhBNP(奈西立肽)属内源性激素物质，与 人体BNP完全相同。扩张静脉和动脉，降 低前后负荷，在无直接正性肌力作用情 况下增加心排血量，还可抑制RAS和SNS。 药物治疗药物治疗 n正性肌力药：正性肌力药：适用于血压较低和对血管 扩张剂及利尿剂反应不佳者 n洋地黄类:能增加心排血量和降低左心室 充盈压。毛花甘丙0.2-0.4mg缓慢静脉推 注 n多巴酚丁胺:降低交感

8、神经张力，导致血 管阻力下降，降低肺动脉压及PCWP,短 期应用可缓解症状，100-250ug/min静脉 滴注，多巴胺使用方法类似， 17 n磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：阻止环磷酸腺苷的 降解而发挥正性肌力作用，以及扩张血 管作用，使用过程的副作用有心律失常 和低血压。米力农，首剂25-50ug/kg缓 慢静脉注射，然后以0.25-0.5ug/(kgmin) 静脉滴注。 n左西孟坦左西孟坦：一种钙增敏剂，与肌钙蛋白C结合， 加强收缩蛋白对钙离子的敏感性，增加心肌收 缩力，但不增加细胞内钙浓度。还介导ATP敏 感的钾通道发挥血管舒张作用，增加心排血量， 降低PCWP和肺血管阻力，缓解呼

9、吸困难。 n注：对于SBP100mmHg并伴有肺淤血者，宜 用呋塞米和血管扩张剂。SBP85-100mmHg伴 肺淤血者宜应用血管扩张剂和正性肌力药 n松弛素松弛素：是人体自然存在的肽类，主要由卵巢 黄体产生，是重要的妊娠相关激素，使心排血 量和动脉顺应性增高，全身血管张力下降，肾 小球滤过率和肾血流量增加。 n血管加压素血管加压素V2受体拮抗剂受体拮抗剂：可抑制血管加压素 对肾集合管的作用，增加游离水的排除，利尿 作用取决于钠水平，在低钠时其作用增强。 n腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂，心衰是腺苷增高，腺苷受体 拮抗剂能够减少近侧肾小管钠和水重吸收起到 利尿作用，但不引起钾的丢失。 非药物治疗非药物治疗 n机械通气 n主动脉内球囊反搏（IABP） n血液净化治疗 21 机械通气机械通气 n无创正压通气：包括持续气道正压通气 （CPAP）和双相间歇气道正压通气 （BiPAP）两种方式 n必要时气管插管治疗 22 主动脉内球囊